HISTORIA CLNICA LABORAL (Servicios de atencin primaria de salud de los trabajadores)

Centro de trabajo Nmero de historia clnica

Informacin general individual

Nombres y apellidos: Edad: Sexo: Estado civil: N de hijos: Condiciones de su vivienda: Estructurales (E, B, R, M, MM): Propiedad: Dueo Agregado N de convivientes:

Raza: Escolaridad: N de individuos que dependen econmicamente de l/ella:

Informacin ocupacional
Categora ocupacional: Obrero Servicio Tcnico Administrativo Dirigente

Tiempo total de trabajo: Puesto de trabajo actual: Aos en el puesto de trabajo:

rea a la que pertenece: Cargo que desempea (describir qu hace y cmo lo hace) Horas diarias de trabajo: Tiempo para el traslado a su centro laboral y viceversa: Transportacin al centro: Por medios propios Por medio de la empresa Caminando En vehculo de motor En bicicleta

Tipo de vinculacin laboral: Horario: Fijo Rotativo Descansa fines de semana Fijo Contratado Pago de salario: Normal (fijo) Vinculado (por resultados) Por hora

Estimulacin

Condiciones del trabajo actual

Condiciones anormales ( describir el por qu lo considera) Toxicidad Nocturnidad Peligrosidad Altura Otras, cules? Cmo es la presencia en su ambiente laboral de (dnde permanece el mayor tiempo de la jornada): Nunca Casi Frecuente Casi Siempre Comentario nunca siempre Ruido elevado Vibraciones fuertes Temperatura elevada Humedad elevada Polvos Humos Gases Olores desagradables Iluminacin insuficiente Ventilacin insuficiente Sustancias qumicas Radiacin solar molesta Otras radiaciones Otras condiciones dentro del proceso de trabajo y en la ejecucin de la tarea S No A veces Explique Realiza su trabajo generalmente: De pie Sentado De pie con esfuerzo fsico De pie caminando Utilizando herramientas manuales Usando mquinas herramientas

Su trabajo le exige: Esfuerzo fsico Esfuerzo mental Repetitividad Concentracin Movimientos repetitivos

Su trabajo le ocasiona tensin emocional: Usa medios de proteccin individual: Medios de proteccin adecuados: Se le realizan exmenes mdicos peridicos: Se baa y cambia de ropa habitualmente en su centro si le es necesario: Dispone y puede acceder a servicios sanitarios en buenas condiciones:

Trabajos desarrollados con anterioridad

Desdehasta (tiempo) Puesto de trabajo Descripcin de la tarea Materiales y/o sustancias que manipulaba

Centro

Si durante la realizacin de los mismos present (EP, ERT o AT), diga cundo, incapacidad que determin y consecuencias para el desempeo de la labor o la vida diaria.

V. Tiempo extralaboral
Dedica su tiempo extralaboral a: Actividades domsticas Hobby Recreacin Prctica de deporte o ejercicios fsicos Actividades laborales, remuneracin extra Descanso en la vivienda

Datos de salud individual

Antecedentes patolgicos Personales:

Familiares:

Antecedentes de: Accidente de trabajo Enfermedad profesional Enfermedad relacionada o agravada por el trabajo Intervenciones quirrgicas

Hbitos txicos Fuma: S ___ Tiempo _____ Cantidad ______ Exfumador ___ Tiempo ______ No ___ Caf: S ___ Cantidad _____ Frecuencia ______ No ___ Alcohol: S ___ Diario ___ Ocasional ___ Semanal ___ Cantidad ______ No ___ Medicamentos habituales: Sensibilidad medicamentosa: Valoracin nutricional Peso (kg) Sntomas actuales:

Talla (cm)

IMC

VN

Interrogatorio y examen fsico por aparatos Sistema respiratorio:

Sistema cardiovascular:

Sistema digestivo:

Sistema urogenital:

Sistema neurolgico:

Sistema ginecolgico:

Sistema endocrino:

SOMA:

Otros aspectos de inters:

Conclusiones y recomendaciones