NEUROPATA POR ATRAPAMIENTO

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NEUROPATIA POR ATRAPAMIENTO

SERGIO F. RAMREZ, JOS F. HERNNDEZ INTRODUCCI
Las manifestaciones clnicas son sensitivas y motoras, caracterizadas por el dolor, la parestesia y la hipoestesia de los dermatomas correspondientes a los nervios comprometidos. Los sntomas y signos motores son la debilidad muscular y la atrofia de los msculos distales en el atrapamiento. Los estudios que evalan la conduccin son esenciales para el diagnstico de los sndromes de atrapamiento. Los cambios electrofisiolgicos ms comunes son la prolongacin de las latencias sensitivas, con disminucin de las amplitudes y velocidades de conduccin, y la ausencia del potencial sensorial (PS). El potencial de accin motor compuesto (PAMC) tiene una prolongacin de la latencia distal, una disminucin de la

a neuropata por atrapamiento es la consulta ms frecuente en el laboratorio de neurofisiologa. En el Hospital Universitario Clnica San Rafael (HUCSR) se realizaron en el ao 2004, 931 procedimientos de neurografa, el 86% demostr algn tipo de anormalidad neuromuscular (Tabla 1). La neuropata por atrapamiento del nervio mediano constituy el 52% del total de estudio seguida por atrapamiento cubital, peroneo y plantar. Las causas del atrapamiento del nervio mediano determinadas en el HUCSR son idiopticas, ocupacionales y traumticas. El atrapamiento tambin puede ser el resultado de algunas enfermedades como el hipotiroidismo y la diabetes, entre otras.

Tabla 1. Distribucin de la patologa neuromuscular en 931 pacientes del ao 2004 en el Hospital Universitario Clnica San Rafael.

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Diagnsticos Tnel del carpo Normal Neuropata cubital Polineuropata Poliradiculopata Neuropata sensoromotora Compresin radicular Parlisis facial Incontinencia espinteriana Plexopata Mononeuropata mltiple Disfuncin de placa mioneuronal Miopata Poliradiculoneuropata Sndrome cruzado Otros Total

Porcentaje 52 14 4 3 3 3 3 2 1 1 1 3 1 2 2 5 100

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velocidad de conduccin y un bloqueo de conduccin en el trayecto del atrapamiento. La electromiografa demuestra signos de hiperexcitabilidad de la membraba por desnervacin activa o crnica con reinervacin de los msculos. Los hallazgos se correlacionan con la isquemia compresiva del nervio que produce desmielinizacin (latencias prolongadas), degeneracin Walleriana (amplitudes disminuidas) y reinervacin (potenciales polifsicos y reclutamiento despoblado). En ste captulo se comentarn la anatoma bsica, las manifestaciones clnicas especficas y los hallazgos electrofisiolgicos ms relevantes de los atrapamientos ms frecuentes de los nervios mediano, cubital, peroneo y plantar.

Clnica La neuropata por atrapamiento del nervio mediano es la ms frecuente del miembro superior. Afecta ms a las mujeres que a los hombres. Se manifiesta por dolor en la mueca, mano, antebrazo y brazo. Muchos pacientes dicen sentir un dolor sordo, no localizado e inespecfico en todo el miembro superior. Las parestesias que despiertan al paciente en la noche se distribuyen en la porcin medial del dedo pulgar, ndice, medio y en la porcin medial del dedo anular. La flexin de la mueca aumenta la presin en el tnel del carpo y produce la isquemia del nervio. Esta sintomatologa se desencadena con actividades cotidianas como escribir, manejar, uso de teclados, contestar el telfono y por las maniobras de Phalen, Tinel o por compresin directa del nervio en la mueca. En el examen neurolgico hay hipoestesia de la distribucin del nervio en la mano. En casos severos hay atrofia de los msculos de la eminencia tenar, en especial del abductor pollicis brevis. La etiologa ms frecuente en nuestro medio es la idioptica, seguida de las lesiones ocupacionales y traumticas (Tabla 2). Electrodiagnstico del atrapamiento del nervio mediano en su curso a travs del tnel del carpo Mltiples son las tcnicas descritas para realizar el diagnostico del atrapamiento mediano, en su curso por el tnel del carpo. Debe prestarse atencin especial del nervio a los factores tcnicos, sobre todo la medida de la distancia, al artificio del estmulo, asegurarando un estmulo supramximo, a la colocacin de los electrodos y a la reproducibilidad de los hallazgos. La tcnica recomendada por la Academia Americana de Neurologa es la estimulacin ortodrmica de la porcin sensitiva palmar y hacer el registro por encima de la mueca, o un antidrmico con registro distal y estmulo por encima de la mueca a la misma distancia.

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO MEDIANO

Anatoma El nervio del mediano se forma de las divisiones de los cordones laterales y medio del plexo braquial. Las fibras sensoriales a partir de cordn medio y la motoras, del lateral. La porcin sensitiva suple la innervacin sensorial del primero, segundo y tercer dedo, as como la porcin lateral del cuarto en el rea palmar. La axila y el brazo no aportan inervacin a msculo alguno, y la fosa antecubital atraviesa el msculo pronador teres que adems inerva, asi como tambin al flexor carpi radialis, flexor digitorum sublimis y palmaris longus. El nervio interseo anterior emerge del tercio superior del antebrazo e inerva el pronator quadratus, flexor pollicis longus, y la porcin medial de la cabeza del flexor digitorum profundus. Antes de llegar a la mueca se origina la rama cutnea que inerva la primera porcin de la eminencia tenar. A medida que entra en la mueca a travs del tnel del carpo surgen las ramas sensitivas para los cuatro primeros dedos y la motora, que en la mano inerva el oponens pollicis, abdcutor pollicis brevis, la cabeza superficial del flexor pollicis y los dos primeros lumbricales.

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Tabla 2. Causas del sndrome de tnel del carpo.

Causas Endocrina Colagenosis Tumores Infecciones Congnita Trauma Otras Etiologa Diabetes, Hipotiroidismo, Acromegalia, Embarazo Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso, sistmico, Sndrome de Sjgren Ganglin, Lipoma, Schwanoma, Neurobroma, Hemagioma, Granulomas, Histoplasmosis, Artritis sptica, Enfermedad de Lyme, Tuberculosis, Sarcoidosis, Amiloidosis Arteria del medio prominente, Tnel carpiano hipoplsico o pequeo, Anomala muscular (palmaris longus, exor digitorum sublimis) Las fracturas de mueca (Colles), Hemorragia (anticoagulation) Espasticidad (la flexin de la mueca persistente), Hemodilisis, cualquier situacin que aumente la presin del tnel del carpo

El registro motor se puede realizar colocando el electrodo activo sobre la eminencia tenar, especficamente en el abductor pollicis brevis, ejerciendo el estmulo por encima de la mueca. Con ste mtodo se demuestra que en el tnel del carpo hay una prolongacin de las latencias sensitivas, con disminucin de las velocidades en 75% de los casos, o ausencia del potencial sensitivo (PS) y prolongacin de las latencias motoras en un 50%. La tcnica del inching inch de pulgada en ingls propuesto por Kimura se realiza a los cuatro cm proximales al pliegue de la mueca y contina distal a seis cm del mismo, aplicando un estmulo en segmentos de un centmetro. Generalmente la latencia aumenta de 0.2 a 0.3 ms por cada centmetro que se desplaza el estmulo. Cualquier cambio abrupto en la latencia sugiere una desmielinizacin focal subyacente. La tcnica es particularmente difcil de realizar por las dificultades en obtener el PS oscurecido por el artificio de estmulo, pero tiene la ventaja de localizar con cierta precisin el lugar del atrapamiento. Requiere a menudo de la rotacin distal del nodo para reducir la seal del artificio. Otro mtodo es la comparacin de la relacin de la amplitud PAM palmar y de la mueca que no debe superar 1.2 y que en caso de hacerlo sugiere lesin

axonal motora. La relacin de las velocidades de conduccin sensitiva entre el nervio mediano y cubital, cuando el estmulo se realiza en la palma y se registra por encima de mueca a la misma distancia no debe ser mayor de 1.34. Al calcular la velocidad de conduccin distal (palmar) y proximal (mueca) a una misma distancia, el retardo de la velocidad de conduccin de la mueca -palma con relacin a la de palma- dedo no debe ser ms de 10 cm/sg. Con la tcnica del cuarto dedo, colocando los electrodos de registro en el dedo anular y estimulando el mediano y cubital en la mueca, la diferencia entre latencias no debe ser mayor de 0.4 ms. La mayora de los pacientes sintomticos con desmielinizacin o lesin axonal tiene alguna alteracin de las neuroconducciones anteriormente descritas. Sin embargo, hay un grupo de pacientes sin sntomas y con cambios electrofisiolgicos del tnel del carpo que demuestra la sensibilidad de las pruebas. Por eso es necesario tener siempre en cuenta los sntomas clnicos. La probabilidad de que una prueba arroje verdaderos positivos depende no slo de la sensibilidad y reproducibilidad de los hallazgos de la prueba, sino de la prevalencia de la enfermedad en la poblacin. Una de las causas de falsos positivos es la anastomosis

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entre el nervio mediano y cubital. Para detectarla conviene registrar simutneamente el PAMC de los msculos inervados por el nervio mediano y cubital y estmularlos de manera independiente. Asmismo la realizacin de mltiples pruebas en un solo paciente aumenta la posibilidad de falsos positivos con las diferentes tcnicas. Los estudios electrofisiolgicos son una herramienta muy til para confirmar la presencia de neuropatas del nervio mediano en su curso por el tnel del carpo. El uso de las diferentes tcnicas de comparacin entre el nervio mediano, cubital o radial, substancialmente aumenta la sensibilidad de la electrodiagnstica convencional, y debe realizarse en pacientes con neuroconducciones sensitivas y motoras convencionales normales. Estos estudios se aplican a pacientes con una fuerte sospecha clnica de sndrome del tnel del carpio su informacin slo es significativa si se analiza en conjunto con el examen clnico (Figura 1).

porcin del cordn medial del plexo braquial. Despus de su curso por el brazo se introduce en la arcada de Struthers medialmente y se dirige distalmente hacia el codo a travs de la gotera epitrocleolecraenana para pasar por entre las dos cabezas del flexor carpi ulnaris, conocido como el canal cubital. Inerva el flexor carpi ulnaris y las porciones del cuarto y quinto dedo del flexor digitorum profundus. El nervio desciende a travs de foramen medial hasta la mueca. Cinco a ocho centmetros proximal a la apfisis estiloides del cubital en la mueca emerge la rama braquial cutnea sensorial que inerva la porcin medial dorsal de la mano, y la medial de cuarto y quinto dedos. Entra a la mueca por el canal de Guyon inervando los msculos de la eminencia hipotenar, interseos palmares y dorsales, tercero y cuarto lumbrical y dos msculos de la eminencia tenar como son el abductor pollicis y la cabeza del flexor pollicis brevis. Suple inervacin sensorial a la porcin medial del cuarto, adems de la medial y lateral del quinto dedos. Clnica Despus del atrapamiento del nervio mediano en el tnel del carpo, el atrapamiento del nervio cubital, en su curso a la altura del codo es el segundo atrapamiento ms frecuente en el miembro superior, constituyendo el 30% de los atrapamientos encontrados en el laboratorio de neurofisiologa del HUCSR.

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO CUBITAL A

NIVEL DEL CODO

Anatoma El nervio cubital se conforma de las races C8-T1 del tronco inferior del plexo braquial. En la axila no suple inervacin. En el brazo emergen el nervio braquial medial cutneo y la rama antebraquial cutnea que se derivan de la

Figura 1. Paciente de 48 aos mujer con acroparestesias nocturnas. Las neuroconducciones demostraron prolongacin de las latencias, disminucin de las velocidades de conduccin sensitiva de los nervios medianos y aumento de la relacin de las velocidades de conduccin sensitiva entre el nervio cubital y mediano sensitivos

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En contraste con el sndrome del tnel carpiano en el que el deterioro sensorial generalmente es significativo, en el atrapamiento del nervio cubital la manifestacin motora adquiere importancia, notoria en los msculos intrnsecos de la mano. El entumecimiento nocturno e intermitente de la mano en flexin persite por meses y aos. La prdida de fuerza de los msculos de la eminencia hipotenar y tenar es el signo clnico ms importante, que en los casos moderados a severos condiciona la aparicin de la denominada mano del predicador, mano en garra y signo de Froment. La parestesia del cuarto y quinto dedo, as como la hipoestesia, propias del estado avanzado con lesin, se instauran rpidamente. El trauma remoto del codo, sobre todo fractura o dislocacin, los movimientos repetitivos del codo, la tendencia a abrirse paso a codazos, el ejercicio de la msica, la ciruga, la endoscopia, la electrofisiloga y las posiciones en flexin del codo durante de sueo son todos factores asociados importantes que se deben tener en cuenta para llegar al diagnstico clnico (Tabla 3). La hipoestesia y en especial, la prdida de la discriminacin tactil (de dos puntos) en la regin distal del quinto dedo, son signos frecuentes en el examen clnico. Por otra parte, as como la hipoestesia de la cara medial del dedo anular excluye la presencia de plexopata o radiculopata, la hipoestesia de la porcin medial del antebrazo indica la presencia de atrapamiento cubital.

Electrodiagnstico en el atrapamiento cubital en el codo En todo paciente con sospecha clnica de atrapamiento cubital se deben realizar neuroconducciones sensoriales y motoras (bilaterales) de los nervios mediano, cubital y radial con electromiografa complementaria. Para el nervio cubital la conduccin motora, implica el uso de electrodos de registro en la superficie del msculo inervado por el nervio cubital en la mano, casi siempre el abductor digiti quinti, y que se estimule el nervio en la mueca, debajo del codo distal al pliegue y proximal, o por encima del pliegue del codo, con las mediciones de amplitud y clculo de las velocidades de conduccin correspondientes en los distintos segmentos del nervio. El estudio de conduccin de nervio tambin muestra lentificacin de la conduccin de por lo menos 10 m/s, en el brazo afectado del paciente del (Figura 2). Cuando la atrofia es significativa hay diferencias de por lo menos 15 m/s. En el sitio del atrapamiento en fases moderadas a severas hay disminucin del PAMC (Tabla 4).

ATRAPAMIENTO DEL NERVIO PERONEO A

TRAV S DE LA CABEZA DEL PERON

Anatoma La anatoma del nervio peroneo es esencial para entender las causas y las manifestaciones

Tabla 3. Causas de atrapamiento cubital. Causas Traumas Mecnicas Neoplasia Etiologa Fractura, Luxacin, Arma de fuego, Arma blanca Flexin externa aguda o crnica, Fibrosis, Msculos anmalos , Vendas o frulas Ganglin, Lipoma, Schwanoma, Neurofobroma, Hemagioma

Sitios de atrapamiento: Codo: Arcada de Struthers, Ranura retroepicondilar, Tnel cubital, Salida del flexor carpis unlaris

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clnicas. Emerge de las races L4, L5, S1 y S2, separndose del nervio citico en el vrtice superior de la fosa popltea. El nervio citico est compuesto de dos fascculos que conforman los nervios peroneo comn o lateral (nervio poplteo lateral) y tibial (poplteo medial). En el muslo, el nervio

Figura 2. Atrapamiento cubital en el curso por el codo despus de una luxofractura en un paciente masculino de 40 aos. Note la presencia de bloqueo de la conduccin motora con prolongacin de las latencias y amplitudes disminuidas.

del peroneo comn inerva slo la cabeza corta de bceps femoris. Todos los dems msculos, la cabeza larga del bceps femoris, el semitendinosus, y semimembranosus son inervados por el nervio del tibial. El peroneo comn y el tibial se separan en el fosa popltea superior. El nervio peroneo comn emite el nervio cutneo lateral que inerva la piel del tercio superior del aspecto lateral de la pierna. Abraza el cuello de la fbula peroneal y pasa a travs de un tnel del tendinoso entre el borde del msculo de peroneus longus y el peron, sitio comn de atrapamiento. Cerca de ese punto, el nervio del peroneo comn se divide en sus ramas terminales los nervios peroneo superficial y profundo. El superficial inerva el peroneus longus, el peroneus brevis y la piel de los dos tercios del aspecto lateral de la pierna y el dorso del pie. El peroneo profundo es principalmente motor. Inerva los extensores de los dedos del pie: tibialis anterior, extensor hallucis, digitorum extensor longus, brevis peroneus tertius, adems de la piel del espacio entre el primero y el segundo dedos del pie.

Tabla 4. Recomendaciones de la Asociacin Americana de Electromiografa y Electrodiagnstico: parmetros prcticos en la neuropata por atrapamiento del nervio cubital en el codo Neuroconducciones convencionales de mediano, cubital y radial 1. 2. 3. 4. 5. Velocidad de conduccin motora de menos de 50m/s Una diferencia de velocidades de conduccin 10m/s disto proximal Disminucin de la amplitud del PAMC del 20% debajo del codo Disminucin del pico negativo por debajo del codo del PAMC del 20% Cambio de conguracin abrupta del PAMC

Neuroconducciones cubitales normales y sospecha de atrapamiento cubital 1. Neuroconduccin gravada en el primer interseo dorsal 2. Neuroconduccin cada tres centmetros en el segmento del codo Electromiografa que debe incluir 1. 2. Primer interseo dorsal y exores cubitales del antebrazo Si los msculos inervados cubitales son anormales, el examen debe extenderse para incluir los C8 msculos del tronco no cubitales para excluir la plexopata braquial, y los cervicales paraespinales para excluir la radiculopata.

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Clnica La neuropata del peroneo es la causa ms frecuente de atrapamiento de los miembros inferiores en el HUCSR, y la tercera causa de atrapamientos en general. Se presenta con pie cado, usualmente de curso agudo. Hay ausencia total de la dorsiflexin del pie y parcial de los dedos. La debilidad se restringe a la eversin del tobillo y dorsiflexin del grueso artejo del pie. La inversin del tobillo, flexin del dedo del pie y flexin del plantar se conservan normales. La neuropata del peroneo es causada por compresin externa alrededor del cuello fibular, trauma de la rodilla, lesin intraoperatoria, tumores del nervio y vasculitis (Tabla 5). En el diagnstico diferencial se debe tener en cuenta el sndrome compartimetal agudo de la pierna, la mononeuropata del peroneo profundo, del peroneo comn, la citica, la k plexopata lombosacra, la radiculopata L5, la enfermedad motoneuronal o la lesin cortical o subcortical central. Electrodiagnstico del atrapamiento del nervio peroneo El examen de neuroconduccin y electromiografa es esencial en el diagnstico y prognstico de la neuropata del nervio peroneo.

El electrodo de registro activo para obtener el PAMC se coloca en la unin del tercio superior y los dos tercios inferiores de una lnea que se extiende desde la protuberancia anterior de la tibia hasta el borde anterior del malolo lateral. La referencia basta con situarse a 8 cm distal al electro activo. El estmulo se aplica a la fbula. Otro mtodo es colocar el electrodo activo sobre el extensor hallucis y la referencia sobre la eminencia sea lateral al quinto dedo y estimular entre los tendones de retinculo flexor, infrafibular y suprafibular cada 1-3 cm. El PS del nervio peroneo superficial se obtiene con un electrodo activo en el borde anterior del tercio inferior del peron, estimulando 9-14 cm por encima del malolo. En el atrapamiento del peroneo disminucin de la amplitud del PAMC, prolonga las latencias o produce bloqueo de conduccin en los sitios del atrapamiento (Figura 3). Una electromiografa a las tres semanas demuestra potenciales por desnervacin activa con fibrilaciones y ondas positivas. Si hay degeneracin axonal usualmente quedan secuelas motoras o sensitivas.

SNDROME DEL T
Anatoma

NEL DEL TARSO

Por el tnel del tarso cursan las ramas terminales de nervio tibial. El nervio tibial

Tabla 5. Causas de atrapamiento del nervio peroneo. Causas Trauma Compresin cama, Neoplasia Vascultis Etiologa Contusin, Fractura bular, Ruptura de ligamentos de la rtula, Rtula dislocada, Luxacin bular, Equitacin, Ciruga de rodilla, Reemplazo de rodilla artroscopia diagnstica y teraputica Durante anestesia, Prdida de peso, Cruzar la pierna, Prolongada hospitalizacin y reposo en Anorexia nerviosa Coma, Diabetes, Yoga, Yeso, Vendas, Compresin neumtica, Ortesis, Medias de vrice, Posicin de Litotoma, Parto normal, Mordedura de serpiente, Osteocondroma, Quiste de Baker, Ganglin, Hematoma, Pseudoaneurysm Intrinsic, Schwanoma, Neurobroma LES, Artritis reumatoide, Sjgren

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tarso es el trauma y rara vez por vrices trombosadas o masa. Electrodiagnstico del sndrome de tnel del tarso Para el diagnstico elctrico del tnel del tarso se deben evaluar los nervios tibiales, peroneos y sural, y evocar ondas F y reflejo H. El nervio tibial se estimula en la fosa popltea y medial al malolo interno y se registra sobre el abductor hallucis brevis. Los nervios plantares con estmulo medial del malolo internos registr sobre abductor pollicis brevis y abductor digiti quinti pedis, adems de los plantares sensoriales. Los hallazgos se resumen en prolongacin de las latencias del PAMC del nervio plantar lateral o medial que demuestran la desmielinizacin y la disminucin de las amplitudes por lesin axonal. Los nervios sensitivos estn ausentes o hay una prolongacin de las latencias con disminucin de la velocidad de conduccin sensorial del plantar (Figura 4). La ausencia de los plantares es frecuente en pacientes ancianos o de mediana edad y constituyen un falso positivo. Si los cambios coexisten con la alteracin en el nervio

Figura 3. Paciente de 34 aos con atrapamiento del nervio peroneo en su curso con la fbula. Posterior colecistectoma. Note la presencia de bloqueo de conduccin en A y B.

proviene de las races L5,S1 y S2. En su curso suple la inervacin de la pierna e inerva el gatronemius, el plantaris, el soleus, el popliteus, el flexor digitorum longus, tibialis posterior, flexor hallucis longus, luego atraviesa el tnel del tarso, abraza el calcneo y se divide en dos ramas sensitivas los plantares medial y lateral que suplen los pequeos msculos del pie y la sensibilidad del aspecto plantar del pie y el malolo. Clnica El tnel del tarso es el segundo atrapamiento ms frecuente del miembro inferior y el cuarto de los atrapamientos en general. En el HUCR representa el 15% de los atrapamientos. El sntoma ms frecuente del sndrome de tnel del tarso es el dolor perimaleolar. En el curso del sndrome tambin hay dolor de los gastronemios o de la rodilla. El dolor se presenta en la noche y al caminar con parestesias urentes en la planta del pie que mejoran con el reposo. El Tinel y la atrofia muscular de la planta del pie son inespecficos, pues se presentan en polineuropata, radiculopata o neuropata tibial proximal. Ocasionalmente y en estados avanzados de lesin nerviosa, se produce hipoestesia del rea planta medial o lateral. Una causa frecuente de tnel, del

Figura 4. Paciente de 56 aos con artritis reumatoidea y dolor plantar con la marcha y acroparestesias nocturnas urentes de la planta de ambos pies. Note la ausencia del nervio plantar derecho y prolongacin de las latencias con una disminucin de las velocidades de conduccin del nervio plantar izquierdo.

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sural, el diagnstico ms probable es una polineuropata, una lesin del citico del plexo lombosacro. La electromiografa de los msculos de la planta del pie tiene la desventaja de ser dolorosa. Adems existe una dificultad para obtener MUP. Los hallazgos incluyen aumento de la actividad espontnea con potenciales de fibrilacin, ondas positivas y de reinervacin con potenciales polifsicos de larga duracin.

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CONCLUSIONES
Las neuroconducciones y la electromiografa son de gran importancia para el diagnstico de los sndromes de atrapamiento nervioso. La ausencia de los potenciales sensoriales, la prolongacin de las latencias, la disminucin de las amplitudes y de las velocidades de conduccin sensitiva o motora prolongadas son hallazgos frecuentes. Se debe explorar mediante una electromiografa los msculos inervados por el nervio atrapado. Definitivamente el diagnstico debe respaldarse siempre en la clnica, para que los hallazgos neurofisiolgicos sean relevantes.

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LECTURAS

RECOMENDADAS

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