FICHA FAMILIAR Ficha N:____________

OBJETIVO: Este formato permite obtener informacin sobre las prcticas de autocuidado a nivel individual y familiar a la luz de la Teora de Dorothea Orem, con el fin de tenerla en cuenta en la aplicacin del Proceso de Enfermera.
FECH CIUDAD COMUNA BARRIO

DATOS GENERALES: Direccin: _____________________________ Telfono: _____________

Jefe de familia: Padre ____

Madre _____

Otro : Cul ______________________

RELACION DE INTEGRANTES DE LA FAMILIA

EDAD YSEXO
PARENTESCO ESCOLARIDAD OCUPACIN

NOMBRE Y APELLIDOS

MASCULINO

FEMENINO

Nota: En caso de nios menores de 1 ao escribir la edad en meses

1. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSAL

Los requisitos universales son necesidades bsicas comunes a todos los seres humanos, independientemente de su ciclo vital. Estas necesidades se deben suplir adecuadamente para lograr un buen desarrollo y una maduracin equilibrada, libre de enfermedades.
1.1 AIRE
La vivienda dispone de buena ventilacin: Algn miembro en su hogar es fumador? Algn miembro de su familia presenta enfermedad respiratoria? Hay presencia de contaminantes atmosfricos * SI NO

1.2 AGUA
El agua proviene de acueducto El agua para el consumo humano recibe tratamiento* La familia tiene el hbito de consumir agua diariamente? El agua para consumo humano la almacena en recipientes de vidrio?* La frecuencia de lavado del tanque de almacenamiento del agua para el consumo es mensual? *

1.3 ALIMENTOS
Los productos de la canasta familiar los adquieren en plaza? Los productos de la canasta familiar los adquieren en supermercado? Los productos de la canasta familiar los adquieren en Tienda? Existe el hbito del lavado de manos antes de preparar los alimento Nmero de comidas que consume diariamente la familia: Todos los integrantes de la familia consumen igual nmero de comidas

Los alimentos que consumen con mayor regularidad son: Frutas____ Harinas____ Verduras____ Grasas____ Crnicos_____ Lcteos_____ Cereales_____
Nota En las preguntas con * describir la respuesta

1. 4. ELIMINACIN
La vivienda dispone de Inodoro? Otro cual: Las condiciones higinicas de la batera sanitaria son Buenas? Hay presencia de animales domsticos? Los animales tienen un lugar independiente? Las excretas de animales se depositan en bolsa caneca o sifn? Las basuras son recolectadas en Bolsas plsticas y/o Caneca? La s bas u r as s o n re c i c l a da s ? Disponen de servicio pblico para la recoleccin de basuras?

SI

NO

1.5. ACTIVIDAD Y DESCANSO

Los miembros de la familia tienen trabajo Especifique horas Algn miembro de la familia estudia? # de horas Dedicacin a labores del hogar? # de horas Real izan actividad fsica programada? Frecuencia Realizan actividades recreativas en su tiempo libre? * Lugar: La familia Comparte actividades recreativas? * Cada cuanto: Nmero de horas que dedican al sueo

SI

NO

1.6. SOLEDAD E INTERACCION SOCIAL

La familia cuenta con un crculo de amigos como red de apoyo? Participa en las actividades de su comunidad? Las relaciones familiares son efectivas Disponen de espacios que les permiten: el disfrute de la soledad Dispone de espacios para la integracin familiar Dispone de espacios para la integracin social

SI

NO

1.7. PROMOCION DE LA ACTIVIDAD HUMANA

Algn integrante de la familia forma parte de algn grupo u organizacin comunitario Algn integrante de la familia Realiza actividades de interaccin comunitaria

SI

NO

1.8. PREVENCION DE RIESGOS 1.8.1 VIVIENDA

Numero de dormitorios que tiene la vivienda Tipo de material en que esta construida la vivienda Las redes elctricas son instaladas y monitoreadas por empresa? Hay escaleras? poseen pasamanos: Existen zonas verdes cerca a la vivienda? La vivienda est libre de contaminacin auditiva? La vivienda est libre de contaminacin visual?

SI

NO

8.2 MEDIO AMBIENTE

Existen a su alrededor ros, quebradas, riachuelos? Se encuentra cerca de zonas de alto riesgo de deslizamiento? Se encuentra cerca de fallas, volcanes o zonas de alto ndice de terremotos?

8.3 SALUD
La familia cuenta con seguridad social? En el barrio se realizan brigadas de salud y la familia asiste? Si en la familia hay personas de la tercera edad, asisten a controles mdicos? L as mas c o ta s e s t n va c u na d as ?

SI

NO

2. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO DE DESARROLLO

Estos requisitos hacen relacin a las capacidades y el conocimiento que debe poseer cada individuo para satisfacer sus necesidades de salud y brindar apoyo a los miembros de la familia de acuerdo al ciclo vital.
2.1 GESTACIN, NACIMIENTO Y NEONATAL SI NO

Edad de la Gestacin: Asiste al control prenatal

Sigue las recomendaciones?

Asiste al curso Ps icoprofilctico? Conoce el esquema de vacunacin para l bebe? Ha recibido asesora sobre planificacin familiar? 2.2 LACTANCIA Conoce la importancia de la lactancia materna? Amamanta actual mente a su hijo? Siente alguna molestia al momento de lactar? L a po s i c i n es c o r r e c ta a l l a c t a r? Sabe que alimentos que deben consumir durante la lactancia? Sabe a que edad se inicia la alimentacin complementaria? Se observa contacto afectivo mientras lacta al bebe? 2.3 PREESCOLAR Tiene esquema de vacunacin compl eto? SI NO Realiza independientemente actividades de autocuidado Las relaciones con la familia son afectuosas? Comparte con amigos fuera del hogar? Al realizar actividades demuestra iniciativa y creatividad Se muestra pas ivo o con temor 2.4 ESCOLAR Su rendimiento escolar es bueno? Las relaciones con la familia son afectuosas? Las relaciones con sus amigos y compaeros son buenas? La comunicacin con la familia es eficiente? Realiza actividades recreativas fuera de casa? 2.5 ADOLESCENTE Pe r ma ne c e e l ma yo r t i e mpo e n c a s a Las relaciones con la familia son afectuosas Acepta fcilmente su desarrollo fsico y sexual Tiene informacin sobre mtodos de planificacin familiar Los padres brindan orientacin sobre salud sexual
reproductiva

Las relaciones con sus amigos y compaeros son buenas Tiene informacin sobre enfermedades de transmisin sexual El adol es cente fuma o bebe al cohol . El tiempo libre lo ocupa en actividades : Tv 1 Internet 2
escuchar msica 3 estudiar 4 Otro 5 ( escribir numero)

La comunicacin en la famil ia es efectiva? Es difcil relacionarse con personas del sexo contrario Tiene un proyecto de vida?

2.6 ADULTO Las relaciones con la familia son afectivas Colabora en actividades y tareas de la casa
Se realiza examen de citologa o Prstata y reclama el resultado Utiliza mtodo de planificacin familiar: escribir mtodo Se realiza auto examen de mama: con qu frecuencia Sabe cmo manejar la andropausia - menopausia

Se siente realizado con planes y proyectos

3. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO: DESVIACIN DE LA SALUD

Los requisitos de Autocuidado de desviacin de la salud son los que existen para personas que estn enfermas lo lesionadas. Que tienen enfermedades especficas incluyendo malformaciones e incapacidades, pero adems, estn bajo diagnstico y tratamiento mdico (Orem 1993:148)
1 Nombre de la patologa diagnosticada Hay antecedentes de la patologa en su familia Conoce en que consiste la enfermedad El tratamiento es formulado por: Mdico, Homepata, Farmaceuta, automedicacin, otro Conoce los efectos del tratamiento Cumple el tratamiento indicado Cuando se enferma recibe apoyo de su familia Si utiliza terapias alternativas para su recuperacin Escribir cual: Su enfermedad interfiere con actividades diaria Si la patologa afecta su estado emocional escriba en que forma Ha logrado aceptar cambios ocasionados por la enfermedad 2 3

Observaciones
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FIRMA DEL JEFE DEL HOGAR

FIRMA DEL ESTUDIANTE