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Cdigo: CEX-FO-323-007
FECHA: NOMBRE: FECHA DE NACIMIENTO: DOCUMENTO IDENTIDAD: DIRECCIN : LUGAR RESIDENCIA: ASEGURAMIENTO:
NOMBRE ACOMPAANTE: TELFONO : CELULAR :
CONSECUTIVO SISTEMA/ HISTORIA CLNICA No: EDAD: OCUPACIN: GNERO: ESTADO CIVIL: TELFONO : CELULAR : BARRIO: COTIZANTE: BENEFICIARIO: PARENTESCO: LLEGA SIN ACOMPAANTE:
PROFESIONAL TRATANTE : MOTIVO DE CONSULTA : HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: CUANDO FUE LA LTIMA CONSULTA MEDICA: SI NO ESTA EN TRATAMIENTO MDICO ESTA TOMANDO MEDICAMENTO A. ANTECEDENTES PERSONALES
Alteraciones Sanguneas. Tensin Arterial. Sinusitis. Alteraciones Respiratorias. Cardiopatas. Diabetes. Fiebre Reumtica. Hepatitis. E.T.S. Artritis. Cncer. Trastornos mentales. Trastornos gastrointestinales. Alteraciones renales. Alteraciones dermatolgicas. Sndrome de Inmunodeficiencia. Traumticos. Quirrgicos. Hospitalarios. Toxico alrgicos. Gineco obsttricos. Otros :
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
SI
NO
OBSERVACIONES
D. EXAMEN GENERAL
NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES
ATM
SI RUIDOS DESVIACIN CAMBIO DE VOLUMEN BLOQUEO MANDIBULAR LIMITACIN EN APERTURA DOLOR ARTICULAR DOLOR MUSCULAR OTRO NO
Cdigo: CEX-FO-323-007
D. EXAMEN INTRAORAL
ESTRUCTURA NORMAL ANORMAL OBSERVACIONES
LABIO INFERIOR LABIO SUPERIOR COMISURAS SURCO YUGAL FRENILLOS CARRILLOS ENCAS PALADAR DURO PALADAR BLANDO PISO DE BOCA DORSO DE LENGUA VIENTRE DE LENGUA BORDE LAT. DE LENGUA OROFARINGE OTROS HALLAZGOS
EXMENES COMPLEMENTARIOS
EXMENES DE LABORATORIO:
ANLISIS IMAGENEOLGICO:
IMPRESIN DIAGNOSTICA:
DIAGNOSTICO DEFINITIVO:
PRONOSTICO:
PLAN DE TRATAMIENTO: