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HISTORIA CLNICA

PERIODONCIA
CONSULTA EXTERNA
UNIDAD DE SALUD ORAL

Cdigo: CEX-FO-323-013

Versin: 2

FECHA: ________________________
HISTORIA CLNICA No. _____________________
NOMBRE: ___________________________________________
EDAD: ______________________
FECHA DE NACIMIENTO: __________________
OCUPACIN: _____________________________
DOCUMENTO IDENTIDAD: ____________________ SEXO: _____________ ESTADO CIVIL: ___________
DIRECCIN : ______________________________ TELFONO : _______________________________
LUGAR RESIDENCIA :________________________ ASEGURAMIENTO: _________________________
NOMBRE ACOMPAANTE:_____________________ PARENTESCO:_____________________________
TELFONO : ______________________
LLEGA SIN ACOMPAANTE:__________________
PROFESIONAL TRATANTE : ______________________________

A. ANTECEDENTES PERSONALES :

PATOLGICOS

SI

NO

OBSERVACIONES

Alteraciones Sanguneas
Tensin Arterial
Sinusitis
Alteraciones Respiratorias
Cardiopatas
Diabetes
Fiebre Reumtica
Hepatitis
E.T.S
Artritis
Cncer
Trastornos emocionales
Alteraciones renales
Alteraciones dermatolgicas
Sndrome de Inmunodeficiencia

TRAUMTICOS
QUIRRGICOS
HOSPITALARIOS
TXICO ALRGICOS
GINECO OBSTETRICOS

B. ANTECEDENTES FAMILIARES :
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MOTIVO DE LA CONSULTA:
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HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL :
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ODONTOGRAMA
- LEY 38 DE 1993
CONVENCIONES:
Diente Obturado (azul) Amalgama: lleno; Resina: rayado; Metal Porcelana : delineado
Dientes faltantes (raya horizontal) - Dientes destruidos por caries (rojo)-Dientes destruidos por trauma (negro)

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EXAMEN DE TEJIDOS BLANDOS


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EXAMEN DE TEJIDOS DUROS


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EXAMEN PERIODONTAL :
COLOR : _____________________________________________________________________________
CONSISTENCIA: _______________________________________________________________________
TEXTURA: ____________________________________________________________________________
PLACA BACTERIANA: ___________________________________________________________________
CALCULOS SUPRAGINGIVALES: ___________________________________________________________
CALCULOS SUBGINGIVALES: _____________________________________________________________
IMPRESIN DIAGNSTICA :
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LECTURA DE MEDIOS DIAGNSTICOS :
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DIAGNSTICO DEFINITIVO :
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PRONSTICO :
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PLAN DE TRATAMIENTO :
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RECOMENDACIONES POSTRATAMIENTO :
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CONTROLES :
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
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SE ENTREGA CONTRAREFERENCIA AL PACIENTE : SI___ NO___


SE ENTREGAN MEDIOS DIAGNSTICOS AL PACIENTE :

SI___ NO___

FIRMA PACIENTE QUE HACE CONSTAR HABERLOS RECIBIDO :__________________________________

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