HISTORIA CLINICA GERIATRICA Al encarar la valoracin del paciente anciano es conveniente tener en cuenta algunos conceptos.

Ellos son: a) Caractersticas de las enfermedades en los ancianos b) Complicaciones que pueden sufrir las mismas c) Conceptos y objetivos de la valoracin geritrica a) Caractersticas de las enfermedades en los ancianos: No existen enfermedades propias de los ancianos, ellos padecen las mismas patologas que los jvenes en la mayora de los casos. Lo que cambia es el terreno donde stas asientan y las repercusiones que ocasionan. El geronte tiene sus reservas orgnicas disminuidas y por lo tanto su capacidad de adaptacin y los mecanismos compensadores para los cambios que aparecen con la enfermedad, estn menoscabados. Con mayor frecuencia que en otras etapas de la vida, la patologa produce repercusiones funcionales, psquicas y sociales en el enfermo y su entorno. La incidencia de enfermedades es muy alta (entre el 50 y el 80% de los ancianos padecen o padecieron distintas enfermedades). A diferencia de los miembros de la primera y segunda edad, los de la tercera padecen pluripatologa: 3-4 en los pacientes ambulatorios, 5-6 en los internados y hasta 10 patologas diferentes segn datos obtenidos de necropsias. No es infrecuente la polifarmacia, a veces con drogas que interactan entre s o que modifican sus efectos por cambios farmacocinticos o farmacodinmicos. Tambin es frecuente la automedicacin o el cumplimiento incorrecto de la medicacin. Es corriente que las enfermedades evolucionen larvadamente, olgosintomticas, o con manifestaciones inespecficas, con tendencia a la cronicidad y a repercutir sobre la capacidad funcional, llevando a la invalidez y a la dependencia de terceros. As, un problema puramente mdico se vuelve mdico-social. b) Complicaciones de las enfermedades en el anciano: Con mayor frecuencia que el joven, el geronte enfermo padece una serie de complicaciones, que a veces adquieren ms importancia que la enfermedad de base desencadenante, pudiendo desembocar en la cronicidad, invalidez o muerte. Enunciaremos algunas de ellas: Inmovilidad, puede producir rigidez articular, con atrofia muscular, escaras por decbito, trombosis venosa y embolismo pulmonar, hipostasia pulmonar y neumona, depresin psquica. Deshidratacn, que puede ocasionar isquemia cerebral, shock, insuficiencia renal. Incontinencia fecal y/o urinaria, genera escaras y sepsis. Constipacin, ocasiona distensin abdominal y altera la mecnica respiratoria, puede evolucionar al fecaloma y al leo mecnico. Dependencia fsica, deprime al anciano y produce trastornos en su grupo familiar. c) Evaluacin geritrica: conceptos y objetivos: el paciente aoso frecuentemente padece pluripatologa, en su evolucin puede llevar a la invalidez y como consecuencia epilogar con una problemtica mental y social. Todos estos elementos, enfermedad somtica, capacidad funcional, problemtica mental y social, deben ser encarados al contemplar el tratamiento a fin de que el mismo sea integral y aumente sus posibilidades de xito. La evaluacin debe ser dinmica y actualizada peridicamente para adaptar la teraputica a los cambios que se produzcan en la evolucin de la enfermedad. La evaluacin y teraputica geritrica en sus aspectos biolgicos, funcionales, psicolgicos y sociales y la evolucin del paciente se documentan en la historia clnica geritrica. CONFECCION DE LA HISTORIA CLINICA GERIATRICA: Para ello se tiene en cuenta los parmetros mencionados anteriormente. 1) FACTORES BIOMEDICOS: La valoracin de la enfermedad somtica se efecta por medio de una historia clnica clsica con sus tres pasos: la anamnesis, el examen fsico y los exmenes complementarios. La anamnesis comprende el motivo de consulta, la enfermedad actual, los antecedentes fisiolgicos, patolgicos y heredofamiliares. El estado actual estudia los signos vitales, piel y faneras, sistema linfoganglionar, cabeza, cuello, trax (aparato respiratorio y circulatorio), abdomen, aparato urogenital, locomotor y sistema nervioso. Los exmenes complementarios son de tres tipos: laboratorio, por imgenes e instrumentales.

2) CAPACIDAD FUNCIONAL: Es la aptitud del anciano para realizar las actividades de la vida diaria en forma independiente. Comprende varios actos: higienizarse, vestirse, moverse en el hogar, controlar los esfnteres, alimentarse, usar escaleras. Si estas funciones bsicas estn conservadas, se explora otras ms complejas como el tomar medicamentos, telefonear, manejar dinero, atender el hogar, usar medios de transporte. Ver esquema al final del artculo 3) FACTOR PSQUICO: Abarca la funcin intelectual, la afectiva y la perceptiva. 3.1. Funcin intelectual: Es la funcin superior del individuo gracias a la cual genera ideas y juicios, resulta de diferentes capacidades como recordar, entender, abstraerse, orientarse en tiempo y espacio, calcular, comunicarse, resolver problemas. Se exploran mediante pruebas sencillas: la orientacin, averiguar el da de la semana, fecha, mes, ao, estacin del ao, lugar donde vive y donde se encuentra durante el momento del examen. La memoria reciente: repeticin de tres palabras. Memoria tarda: interrogacin sobre hechos o personas del pasado alejado. Repeticin de tres palabras que ya hubiera dicho minutos antes. Concentracin y clculo. Clculos matemticos simples. Repeticin de tres dgitos siguiendo un orden determinado y luego en orden inverso. Mostrar un objeto y preguntar qu es. Escribir una oracin, copiar un dibujo (lenguaje). Ver esquema al final del artculo 3.2. Funcin afectiva: Es el estado del humor. Interesa pesquisar dos alteraciones frecuentes en los ancianos, la depresin y la ansiedad. Estas pueden aparecer primariamente constituyendo toda la enfermedad, o, secundariamente a diversas afecciones somticas o psquicas. Algunas preguntas para investigar estas dos alteraciones son: se siente decado? se siente atemorizado? se siente intranquilo y se muestra inquieto? tiene ganas de llorar ? es muy impaciente y se irrita fcilmente? puede dormir de noche? cmo se siente al despertarse? se siente mejor a la maana o transcurrido el da? tiene el mismo apetito que antes? an mantiene el mismo peso que habitualmente? tiene palpitaciones, ahogos o transpira sin causa evidente? se cansa con las tareas habituales? mantiene la misma lucidez mental habitual? hace las tareas con la misma facilidad que antes? confa en el futuro? tiene dificultad para tomar decisiones? se siente til y necesario para su familia y la sociedad? le resulta agradable vivir? le gustan las mismas cosas que antes? cree que sera mejor para los dems si desapareciera?. Ver esquema al final del artculo. 3.3. Funcin perceptiva: Estudia dos de las funciones ms frecuentemente alteradas en los viejos, la visin y la audicin. Ocasiona importante discapacidad y repercuten marcadamente sobre la esfera psquica y social. La audicin se explora en forma gruesa durante la anamnesis y la visin con el examen de la parte anterior de los ojos en el estado actual y luego haciendo leer un texto al paciente. En caso necesario, se solicita la consulta con los especialistas. Ver esquema al final del artculo 3.4. Factores sociales que influyen a sobre el anciano: Explora las actividades que desarrolla y las relaciones con que cuenta el paciente, sus recursos y vivienda. La carga que representa para sus familiares. Es importante en discapacitados, individualizar una persona responsable que colabore con su atencin. En base a los datos aportados por la valoracin geritrica, se confeccionan los diagnsticos biomdico, psquico, funcional y social y se consignan los respectivos tratamientos, ambulatorios o su internacin. se lo controla peridicamente mencionando los cambios producidos y las medidas aplicadas hasta el alta o la baja del paciente.

INTRODUCCIN
Las especiales caractersticas del paciente geritrico, en el que confluyen por un lado, los aspectos intrnsecos del envejecimiento fisiolgico con declinar paulatino de la funcionalidad de rganos y sistemas, disminucin de la reserva funcional y alteracin a precario de la homeostasia del organismo, aumentando su vulnerabilidad ante situaciones de estrs o enfermedad y, por otro lado, la especial forma de presentacin de la enfermedad en este grupo etario, hace necesaria una sustancial modificacin de los modelos de valoracin clnica o biolgica utilizados tradicionalmente sin distincin de edad. Adems de las citadas particularidades de la evaluacin del anciano en el aspecto fsico, biolgico o fisiopatolgico, el paciente anciano esta expuesto a mltiples problemticas consustanciales con el envejecimiento que van a condicionar en gran manera su independencia o autovalimiento y que obligatoriamente tendremos que conocer. Estos problemas a los que hay que conceder la misma importancia que a los puramente biomdicos, derivan de los aspectos cognitivos, emocionales, funcionales y sociales que debern ser identificados y evaluados de forma conjunta para conseguir una visin integral de toda su problemtica, sopesando asimismo los posibles efectos potenciadores de la interaccin de las citadas carencias que magnificarn frecuentemente sus consecuencias. Efectuada la evaluacin y conocida la situacin de las diferentes reas y en su resultado conjunto, podremos disear un plan individualizado de actuacin preventiva, teraputica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de valimiento o, lo que es lo mismo, la mejor calidad de vida del anciano que es el fin ltimo de la geriatra. El convencimiento de la necesidad de aplicacin de un sistema especial de valoracin al paciente geritrico, llev a la Doctora Marjory Warren en los aos 40 a establecer un programa de deteccin sistemtica de problemas geritricos que, en muchas ocasiones eran tratables, con resultados tan alentadores que contribuy de forma fundamental a la inclusin en 1948 de la Medicina Especializada Geritrica en el Sistema Nacional de Salud del Reino Unido. Estos programas de valoracin fueron extendindose y generalizndose para implantarse en la mayora de los pases desarrollados, trascendiendo adems el mbito hospitalario, para utilizarse de forma universal, en el mbito ambulatorio y de atencin domiciliaria. Los alentadores resultados en cuanto a efectividad, derivados de la aplicacin de los programas de valoracin anteriormente mencionados, se vieron absolutamente

confirmados en los aos 80 mediante ensayos controlados en unidades geritricas hospitalarias en EEUU, demostrando su utilidad en parmetros como la reduccin de la mortalidad, mejora funcional, disminucin de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalizacin y algo tan importante hoy en da como es el ahorro de recursos econmicos o una mejor utilizacin de los mismos1.

VALORACION GERITRICA INTEGRAL

La valoracin geritrica integral (VGI) o valoracin geritrica exhaustiva es un proceso diagnstico multidimensional e interdisciplinario, diseado para identificar y cuantificar los problemas fsicos, funcionales, psquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan de tratamiento y seguimiento de dichos problemas as como la ptima utilizacin de recursos para afrontarlos2,3. Se ha de resaltar el carcter multidimensional de la citada valoracin en su aplicacin de forma interdisciplinaria, con la posible participacin de diferentes profesionales, mdicos, enfermeras, asistentes sociales e incluso psiquiatras o psiclogos si se considerase necesario. Actualmente se considera la VGI la herramienta o metodologa fundamental de diagnstico global en que se basa la clnica geritrica a todos los niveles asistenciales, aceptada su utilidad universalmente incluido nuestro pas4,5. La valoracin para ser til, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicacin de los determinados planes o tratamientos instaurados. Diversos estudios, en particular, un famoso meta-anlisis efectuado en 19936, incluyendo los 28 ensayos controlados publicados hasta ese ao, parece demostrar incuestionables ventajas con respecto a la mortalidad, disminucin de la institucionalizacin y otros beneficios que se expresan en la tabla 1. De este meta-anlisis se desprende, no obstante, la circunstancia de que no todos los estudios mostraron beneficios equivalentes, siendo los programas aplicados en Unidades Geritricas y Equipos de Valoracin a Domicilio quienes obtuvieron mayores ventajas en detrimento de los aplicados en consultas externas. De la misma forma la aplicacin directa de cuidados clnicos o rehabilitadores seguidos a largo plazo eran ms eficaces si fundamentalmente se aplicaban a pacientes de alto riesgo con potencial rehabilitador. A pesar de todo, se puede decir que la VGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a nivel hospitalario como de atencin primaria, para la correcta atencin geritrica con resultado ciertamente positivo en la calidad asistencial. En referencia a aspectos econmicos de la atencin geritrica, de gran importancia

en la actualidad, la VGI facilita la adecuada utilizacin de los niveles asistenciales, es decir, una mayor eficiencia en la administracin de los recursos que, creciente e imparablemente, demanda la cada vez ms envejecida sociedad7. A este respecto, incluso se han propuesto diagramas objetivos de toma de decisiones para el mejor uso de niveles asistenciales8. Para la correcta aplicacin de la VGI, tendremos que utilizar tanto mtodos clJ.M. Redn 42 ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

Tabla 1. Beneficios de la VIG.

- Mayor precisin diagnstica - Reduccin de la mortalidad - Mejora del estado funcional - Utilizacin correcta de recursos - Disminucin de institucionalizacin - Disminucin de hospitalizacin sicos, la historia clnica y exploracin fsica, como instrumentos ms especficos, denominados escalas de valoracin, que facilitan la deteccin de problemas y su evaluacin evolutiva, incrementan la objetividad y reproductividad de la valoracin y ayudan a la comunicacin y entendimiento entre los diferentes profesionales que atienden al paciente9. Las escalas, no obstante, hay que aplicarlas en el contexto adecuado, utilizando las de validez y fiabilidad demostradas y sin caer en la tentacin de excedernos en el nmero a aplicar ni en la excesiva repeticin de las mismas.

DATOS A RECOGER EN LA VGI

- Datos biomdicos, diagnsticos actuales y pasados. - Datos farmacolgicos, datos nutricionales. - Datos psicolgicos, cognitivos y emocionales. - Datos funcionales, bsicos e instrumentales. - Datos sociales, capacidad social y sistemas de apoyo.

VALORACIN CLNICA DEL PACIENTE ANCIANO

La valoracin clnica es uno de los pilares fundamentales de la VGI que se deber realizar obligatoriamente, junto con la psquica, funcional y social, de forma que consigamos una visin global de la situacin del paciente, ya que cualquier patologa puede presentar un impacto en el resto de las esferas y stas a su vez, influir en el curso clnico de la enfermedad. Cuando nos dispongamos a efectuar la valoracin clnico-orgnica de estos pacientes, deberemos tener en cuenta la especial forma de presentacin de la enfermedad en el paciente geritrico, que se caracteriza por: - Pluripatologa - Presentacin atpica, sintomatologa larvada - Frecuentes complicaciones clnicas - Tendencia a la cronicidad e incapacidad - Presentacin frecuente, como prdida de capacidad funcional - Aumento del consumo de frmacos

- Mayor dificultad diagnstica - Frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte Estas particularidades en la forma de presentacin de la enfermedad, hacen que a la hora de proceder a la confeccin de la historia clnica y a la realizacin de la exploracin fsica, debamos tener una actitud basada en la minuciosidad y la paciencia, as como un alto ndice de sospecha de las patologas ms comunes y conocimiento exhaustivo de las modificaciones de los signos y sntomas en estos pacientes.

HISTORIA CLNICA
La historia clnica es fundamental como en el adulto, pero en la mayora de los casos la dificultad y laboriosidad de la anamnesis va a ser mucho mayor que en estos ltimos10,11. La problemtica fundamental est basada en los dficits sensoriales que con frecuencia presentan estos pacientes, tales como dficits auditivos, visuales, alteraciones de la comprensin, dificultad en la expresin, afasia, disartria y alteraciones cognitivas. Estas limitaciones, hacen por lo general imprescindible la colaboracin de un familiar para completar la informacin. Siempre ser conveniente que el familiar que colabore sea el que habitualmente convive con el paciente y est al tanto de los sntomas, frmacos que consume, hbitos alimenticios y de eliminacin, etc. Es muy til asimismo, contar con informes mdicos previos que nos aclaren los antecedentes mdicos. Es importante tambin facilitar la comunicacin y la confianza del paciente en un entorno de silencio e iluminacin adecuada, expresndonos claramente y con terminologa compresible.

Antecedentes personales
En general, a lo largo de la vida, estos pacientes han tenido numerosas enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes en la actualidad, as como intervenciones quiANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1 43
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rrgicas y tratamientos que han condicionado secuelas que van a influir en la sintomatologa presente e incluso en la modificacin de pruebas complementarias, radiografas, ECG, etc., como toracoplastias, neumotrax teraputico o infartos de miocardio previos. Los antecedentes familiares en estos pacientes van a tener menos importancia ya que la influencia sobre determinadas patologas se habrn presentado previamente. No obstante, se har hincapi en determinados aspectos como endocrinopatas, antecedentes de demencia, enfermedades cardiovasculares, etc.

Historia farmacolgica
Es un apartado de gran importancia, dado el alto riesgo de yatrogenia que tiene este grupo de edad, 3 a 5 veces mayor que

en el adulto, y los frecuentes efectos secundarios que presentan, debidos fundamentalmente a la polifarmacia y a las especiales caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas, con modificacin de la composicin corporal que condicionan variaciones de la fraccin libre de los frmacos, as como a dficits en el metabolismo heptico y la eliminacin renal. En muchas ocasiones la yatrogenia ser la nica causa de que el paciente se halle en nuestra consulta o ingresado en una unidad de agudos. Aunque todos los medicamentos prcticamente pueden producir efectos secundarios no nos resistimos, an a riesgo de ser simplistas, a enumerar los grupos farmacolgicos que con mayor frecuencia estn implicados en esta problemtica por su mayor consumo y potencial yatrgeno: Diurticos: deshidratacin, incontinencia, hipopotasemia, hiponatremia, hiperglucemia, hiperuricemia, hipotensin. Antihipertensivos: hipotensin ortosttica, sncopes, depresin, insuficiencia cardiaca. Digitlicos: alteraciones gastrointestinales, arritmias, sndrome confusional. Antidepresivos: Efectos anticolinrgicos, confusin, insuficiencia cardiaca. Neurolpticos y sedantes: depresin respiratoria, cadas, hipotensin, sndromes disquinticos, delirium, inmovilidad. Esta escueta relacin no viene sino a significar la importancia que hay que dar al conocimiento y sospecha de los mltiples efectos secundarios que determinados medicamentos o las interacciones derivados de la polifarmacia, pueden provocar y por tanto recalcar el importante papel que la historia farmacolgica tiene en estos pacientes, merecedora sin duda de un gran captulo aparte.

Anamnesis
Lo relevante a la hora de recabar informacin sobre la enfermedad actual, es tener presente las variaciones de la sintomatologa de estos pacientes con respecto a la del adulto. Con frecuencia falta el sntoma principal o gua que nos oriente, como en el adulto, en una determinada direccin. El sntoma principal suele, con frecuencia, estar sustituido por varios sntomas inespecficos o inconexos derivados de la pluripatologa tan comn, o simplemente no referir ninguna sintomatologa. Las modificaciones sintomticas principales son: - Sintomatologa pobre y larvada. - Con frecuencia no existe sntoma gua o principal. - Achacan muchos de los sntomas a la vejez, obvindolos. - Olvidan con frecuencia los sntomas. - Presentacin atpica de cuadros tpicos. - Frecuentes alteraciones mentales

(sndrome confusional) como manifestacin de afecciones orgnicas. Respecto a la presentacin atpica en el anciano de patologas con presentacin tpica en el adulto, citaremos como ejemplos varias de ellas: - Infarto de miocardio, indoloro en muchas ocasiones, hasta un tercio de los mismos, o el 50% en el caso de diabticos. Se manifiestan frecuentemente por disnea y sncopes.
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- Insuficiencia cardiaca, con menos disnea, probablemente por inmovilidad, presentndose con frecuencia sndrome confusional, anorexia y astenia. - Abdomen agudo por apendicitis o perforacin o isquemia, sin dolor e incluso con abdomen blando. - Infecciones, sin fiebre ni leucocitosis, presencia de confusin. - Neumonas, sin tos ni expectoracin ni fiebre, a veces nicamente taquipnea. - Hipertiroidismo sin sntomas clsicos como protopsis, palpitaciones, aumento de apetito, y menos aumento glandular. Sospecha ante insuficiencia cardiaca y arritmias refractarias a tratamiento. - Hipotiroidismo, pobreza sintomtica, confusin de los sntomas con los propios del envejecimiento, somnolencia, acinesia, estreimiento, etc. - Diabetes sin triada clsica ni cetoacidosis. Como vemos, suelen faltar la fiebre y el dolor y es muy frecuente la presentacin de un sndrome confusional agudo o delirium como nica manifestacin sintomtica de mltiples cuadros orgnicos.

Anamnesis por aparatos

Dada la frecuencia con que estos pacientes no aquejan una clnica determinada o una sintomatologa orientativa, esta herramienta nos facilitar informacin de la tan frecuente pluripatologa y nos ayudar a identificar el o los problemas que han conducido a ese anciano ante nuestra presencia. Para su ejecucin interrogaremos al paciente sobre los aparatos que con ms frecuencia estn afectados en el paciente geritrico. Organos de los sentidos: visin, audicin en todos sus aspectos. Cardiovascular: disnea, disnea sbita, sncopes, mareos, parestesias o frialdad de extremidad, edemas, dolor u opresin precordial, palpitaciones. Gastrointestinal: disfagia, atragantamientos (importante por la frecuencia y complicaciones), dolor epigstrico, pirosis, regurgitacin, ritmo deposicional, color y consistencia de las heces. Genitourinario: frecuencia miccional, polaquiuria, nicturia, disuria, dificultad para la miccin, hematuria. En la

mujer nodulaciones mamarias, prolapsos, exudados vaginales. Msculoesqueltico: debilidad proximal, mialgias, rigidez matinal, fracturas recientes, cadas, dolores articulares, alteraciones de la marcha, dolores dorsales. Neurolgico: prdida de conciencia, mareos, confusin, rigidez, temblor, alteraciones de la memoria y funcin cognitiva, dficit motor reciente. Endocrinolgico: sed, diuresis, palpitaciones, fro, cambios de peso. General: anorexia, astenia, situacin anmica y prdida de familiares reciente. El repaso por aparatos se puede completar con una autoevaluacin acerca de la sensacin subjetiva de bienestar o malestar y la descripcin de un da tpico de su vida habitual.

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica tiene ms importancia que en el adulto ya que con ella podremos minimizar las deficiencias producidas en la historia clnica. Hay que constatar adems que esta prctica es ms dificultosa que en el adulto ya que con frecuencia nos falta la colaboracin del paciente12,13. Se proceder inicialmente a una inspeccin general del paciente donde podremos apreciar aspecto general, cuidado, aseo, utilizacin de catteres vesicales, paales para incontinencia, asimismo esa inspeccin nos dar una idea de la colaboracin que el paciente nos pueda prestar y la ayuda que necesitaremos para la realizacin de la misma.

Determinacin de constantes vitales

Temperatura. Tendremos presente la posibilidad de hipotermia que se da en el
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anciano ms que en el adulto; por otra parte, la presentacin de fiebre elevada denota mayor gravedad que en el adulto. Tensin arterial. Posibilidad de pseudohipertensin debida a la rigidez de la pared arterial, la cual se sospechar, si es posible palpar la arteria radial, tras insuflar el manguito por encima de la presin sistlica (signo de Osler). Tomar la tensin arterial en decbito y bipedestacin para determinar hipotensin ortosttica. Especial significacin tiene en estos ancianos la hipertensin sistlica aislada entidad propia que debe ser tratada por los elevados riesgos que comporta. Frecuencia cardiaca. No tiene tanta significacin ya que sus modificaciones son menores, pero orientar ante arritmias, muy comunes, insuficiencia cardiaca, hipertiroidismo, bloqueos o sncopes. Frecuencia respiratoria. Puede ser un dato valioso, cuando se eleva por encima de 25 respiraciones por minuto, lo cual orienta hacia afecciones de las vas respiratorias, infarto de miocardio y embolismos

pulmonares. Por ltimo, es necesario hacer referencia a la valoracin del dolor en el anciano, sobre todo el dolor crnico, al que hay que dar ms importancia de la que hasta ahora se le ha dado y sobre el que la OMS aconseja su inclusin entre las constantes vitales dada su extraordinaria frecuencia e importante influencia en la calidad de vida. A continuacin haremos una revisin sucinta de determinados aspectos de la exploracin en el anciano, siguiendo el orden clsico. Cabeza. Evaluacin de agudeza visual y capacidad auditiva, con visualizacin del conducto auditivo externo. Evaluacin de arterias temporales, descartando endurecimiento o dolorimiento de las mismas (arteritis temporal). Boca, estado dentario, prtesis, ulceraciones, micosis. Pares craneales, en su conjunto. Ojos, entropion, ectropion, cataratas, glaucoma. Cuello. Bocio, adenopatas, ingurgitacin yugular, latidos y soplos carotdeos, rigidez cervical. Trax. Deformidades y escoliosis, que limitan la funcin ventilatoria. La taquipnea se producir en general en afecciones respiratorias y cardiacas as como en estados acidticos. Se pueden auscultar crepitantes basales sin significacin patolgica, debido a encamamientos o secuelas de procesos antiguos. Referente al corazn, los tonos cardiacos suelen estar ms apagados que en el adulto. Los soplos de esclerosis son frecuentes sobre todo en la esclerosis artica; es necesario dar importancia a los de aparicin reciente. En las ancianas es obligada la palpacin de las mamas para descartar tumoraciones que sern ms apreciables por disminucin del tejido graso. Abdomen. En ocasiones, algunas patologas abdominales pueden presentarse sin dolor localizado y con menos signos de peritonismos. Presencia con frecuencia de masas pulstiles que orientan a sospecha de aneurismas que comprobaremos con otros mtodos ya que la palpacin no permite apreciar su extensin lateral. Valorar la presencia de hernias. El tacto rectal es una prctica aconsejable ya que nos informa de presencia de tumoraciones, impactaciones, as como de las caractersticas de la prstata. Extremidades. Situacin muscular y vascular, presencia de pulsos perifricos, existencia de edemas, signos de insuficiencia venosa y sndrome postflebticos, valoracin de las deformidades y limitaciones articulares. Neurolgico. Valoracin del temblor,

acinesia, rigidez, equilibrio, dinmica de la marcha, coordinacin de movimientos, tono muscular, sensibilidad. Los reflejos aquleos suelen estar disminudos despus de los 75 aos as como tambin los abdominales. El cutneo plantar puede resultar positivo sin afeccin
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neurolgica despus de los 90 aos. Presencia de reflejos de liberacin frontal. Presencia de afasia o disartria o dficit motor dada la gran prevalencia de patologas cerebrovasculares agudas o crnicas. Piel. Valoracin minuciosa a la bsqueda de lesiones trficas, lceras de presin o vasculares, tumoraciones malignas o signos de isquemia para prevenir graves problemticas posteriores. Los pies deben ser especialmente observados en los pacientes diabticos, mediante la constatacin de pulsos arteriales, sensibilidad y signos trficos inducidos por patologa ungueal o compresiones del calzado.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La exploracin fsica se complementa con determinadas pruebas que en principio debern ser sencillas, y que en una valoracin inicial constarn de: - Sistemtica de sangre (anemias) - Perfil bioqumico (glucemia, creatinina, acido rico, colesterol, albmina, fosfatasa alcalina) - Ionograma - Sedimento de orina Ante determinadas sospechas el estudio se completar con: - Electrocardiograma - Radiografa de trax En ancianos en rgimen de institucionalizacin o con sospecha clnica: - Prueba de tuberculina (Mantoux) - Pruebas de funcin tiroidea, por la alta prevalencia y forma atpica de presentacin Al interpretar determinadas pruebas funcionales y resultados analticos de laboratorio, hay que tener presente que aunque en general los lmites de normalidad de los resultados no son muy diferentes con respecto a los adultos, puede haber modificaciones como resultado del propio envejecimiento o incluso como consecuencia de la alteracin de dichos resultados por la accin de los numerosos frmacos que estos pacientes toman14.

Principales modificaciones de pruebas complementarias

Gasometra arterial. Hay disminucin de la PaO2 con la edad por desequilibrio de la tasa de ventilacin/perfusin y disminucin de la elasticidad pulmonar. Se puede calcular una disminucin de 10 mm de Hg por dcada a partir de los 60 aos. Pruebas funcionales respiratorias. La capacidad vital disminuye 20-25 ml/ao

a partir de los 30 aos. El V.E.M.S. disminuye asimismo 25-30 ml/ao. El volumen residual tiende a aumentar. Funcin renal. Disminuye con la edad. La creatinina srica no se modifica debido a la disminucin de la masa muscular que conlleva menos produccin de creatinina. Esta circustancia enmascara la situacin funcional por lo que hay que calcular el aclaramiento de creatinina. Se puede utilizar la frmula de Crockcroft a partir de la creatinina srica.
Acl.Creat.ml/min= 140-edad (aos) x peso kg 72 x Creatinina srica mg/dl

En las mujeres el aclaramiento ser el 80% del resultado. El aclaramiento de creatinina disminuye en un 10% por dcada aproximadamente. Glucemia. No vara la basal pero disminuye la tolerancia a la sobrecarga oral por aumento de la resistencia a la insulina. Las modificaciones admitidas sobre los criterios diagnsticos del adulto son: aumento de 10 mg/dl por dcada a partir de los 50 aos tras sobrecarga oral de glucosa y aumento de 1 mgr/dl por dcada a partir de los 50 aos en glucemias basales. Funcin tiroidea. Disminucin gradual de T3 por menor conversin del T4 en T3 y por efectos de frmacos como propanolol, amiodarona o corticoides que inhibe el paso de T4 a T3. En ocasiones, se puede observar disminucin de T3 y T4 en pacientes con enfermedades graves sin significacin de hipotiroidismo. Velocidad de sedimentacin. Tiene marcadas variaciones en el anciano aunque tiende a elevarse con la edad, cuantificndose incluso 0,2 ml/hora/ao, sin que tenga sensibilidad ni especificidad en el anciano. En muchas ocasiones la elevacin ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1 47
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obedece a gammapatas monoclonales ms frecuentes que en el adulto, polimialgia reumtica o anemia. Acido rico. Se eleva mnimamente con la edad en posible relacin con la disminucin de la funcin renal. Fosfatasa Alcalina. Aumenta con la edad, contribuyendo a ello la enfermedad de Paget, osteoporosis, fracturas vertebrales y procesos hepatobiliares. Hiponatremia. Por aumento de la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica o utilizacin de diurticos. Albmina srica. Disminuye con la edad y parece reflejar la severidad de trastornos orgnicos, convirtindose en mal factor pronstico. Hierro srico. Esta disminudo respecto al adulto. La prueba de tuberculina (Mantoux). Si es negativa en un primer intento puede ser por anergia propia del envejecimiento por lo que se debe repetir a los 7-10 das. Cuando el facultativo precise otro tipo de pruebas ms complejas deber sopesar

mltiples factores en relacin con la utilidad y conveniencia de dichas pruebas, ya que por lo general precisarn una buena colaboracin del paciente y en ocasiones pueden producir complicaciones y efectos secundarios. Es el caso de exploraciones como gastroscopias, colonoscopias, broncoscopias, arteriografas y muchos otros procedimientos invasivos ante los cuales habr que valorar: - Grado de colaboracin del paciente. - Posible yatrogenia de las pruebas. - Grado de utilidad teraputica de la prueba. - Posibilidad de tratamiento de la patologa buscada.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Es obligatorio para cualquier prueba a la que hacemos referencia. Previamente deberemos aleccionar al paciente sobre los riesgos y beneficios de la tcnica, las alternativas disponibles y las consecuencias de su no realizacin. La informacin deber ser lo ms asequible posible y dirigida al propio paciente, si las condiciones cognitivas lo permiten, de modo que sea l y no sus familiares, cosa habitual, el que tome las decisiones.

LA FRAGILIDAD EN EL ANCIANO
En general, entendemos por frgil aquello que puede deteriorarse con facilidad, y sin duda es sta una condicin que los que nos dedicamos a la atencin geritrica observamos con frecuencia en nuestros pacientes. Si en los aos 60-70 se iniciaron las bases de la valoracin geritrica y en los 80 se demostr la utilidad de la VGI, en la dcada de los 90 el inters se concentra en la evaluacin de la fragilidad de los ancianos15. La definicin de fragilidad en el anciano no esta consensuada, y diversos autores utilizan variados conceptos para concretarla, por lo que es necesaria una unificacin universal de criterios para acotarla. Entre las definiciones ms valoradas citaremos la de Buchner16 que la considera el estado en que la reserva fisiolgica esta disminuda, llevando asociado un riesgo de incapacidad. Por medio de la deteccin de la fragilidad y mediante medidas diagnsticas teraputicas y rehabilitadoras se trata de evitar la discapacidad. El otro concepto de fragilidad defendido por Brockerhurst17 se basa en el equilibrio precario entre diferentes componentes, biomdicos y psicosociales, que condicionarn el riesgo de institucionalizacin o muerte. De una forma u otra la fragilidad resulta de la disminucin de la capacidad de reserva que lleva a la discapacidad y precipita la institucionalizacin o muerte. Los principales factores de riesgo de fragilidad son un compendio de los problemas derivados de: - El envejecimiento biolgico. Alteraciones

del equilibrio y marcha por mltiples discapacidades (sistemas sensoriales, respuesta muscular, equilibrio). - Enfermedades agudas o crnicas (conocidas o no).
J.M. Redn 48 ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 1

- Factores de riesgo en cuanto a abusos (estilos de vida, factores sociales, factores econmicos). - Factores de riesgo en cuanto a desuso (inactividad, inmovilidad, dficits nutricionales). El instrumento fundamental para la valoracin de la fragilidad del anciano es la VGI, y se deber efectuar, en todos los niveles asistenciales, tanto en pacientes ingresados en Unidades de agudos como en Atencin Primaria, si bien, en ste ltimo nivel tendremos que seleccionar los pacientes que deberemos incluir en estos estudios, en aras de la eficiencia y eficacia, cindonos en ocasiones nicamente, a aquellos pacientes que toman contacto con los Servicios de Salud, tanto en consultas, como en atencin domiciliaria. Son diversos los tests utilizados para valoracin de la fragilidad en Atencin Primaria, que sin duda es el nivel donde fundamentalmente se debe detectar esta situacin. Como ejemplo de estos cuestionarios citamos el de Barber18 utilizado en diversos estudios en nuestro pas19 que consta de nueve tems y es de fcil aplicacin (Tabla 2). En un futuro inmediato se debern articular mecanismos ms concretos y escalas consensuadas para la ms fcil deteccin del anciano frgil, que debe ser objetivo fundamental de la atencin geritrica. Sin poder hablar de consenso, citaremos los factores que generalmente determinan fragilidad en el anciano y son aceptados por la mayora de autores. - Mayor de 80 aos - Pluripatologa - Polifarmacia - Problemas cognitivos o afectivos - Reingresos frecuentes - Patologa crnica invalidante - Sin soporte social (viven solos) - Problemas de deambulacin (cadas) - Pobreza

BIBLIOGRAFA
Tabla 2. Cuestionario de Barber (Escala de valoracin entre 0 y 1 en cada tem).

1. Vive solo. 2. Se encuentra sin nadie a quien acudir si necesita ayuda. 3. Hay ms de dos das a la semana que no come caliente. 4. Necesita de alguien que le ayude a menudo. 5. Le impide su salud salir a la calle. 6. Tiene con frecuencia problemas de salud que le impiden valerse por s mismo. 7. Tiene dificultades con la vista para realizar sus labores habituales. 8. Le supone mucha dificultad la conversacin porque oye mal. 9. Ha estado ingresado en el hospital en el ltimo ao.