CAPTULO 1

Anatomia funcional

Os 26 ossos do p incluem 14 falanges, cinco metatarsais e sete tarsais. O p pode ser dividido em trs segmentos funcionais (Fig. 1.1). O segmento posterior, formado por tlus e calcneo, o pice do p e parte da articulao do tornozelo. Ele basicamente sustenta o corpo por sua articulao com a tbia, no encaixe do tornozelo. O calcneo a poro posterior do p em contato direto com o solo. O segmento mdio do p consiste de cinco ossos tarsais: o navicular, o cubide e os trs cuneiformes. Eles formam um rombide irregular. O segmento anterior contm cinco ossos metatarsais e 14 falanges, formando os dedos. H duas falanges no hlux e trs em cada um dos outros dedos.

ARTICULAO DO TORNOZELO
Os malolos de tbia e fbula formam o encaixe. Ele se encaixa no tlus, que funciona como uma dobradia, embora o ngulo no encaixe seja lateralmente inclinado, j que o malolo medial est anterior ao malolo lateral no plano transverso (Fig. 1.2). Ao caminhar, o peso do corpo transmitido ao tlus pela tbia. O malolo fibular forma o aspecto lateral do encaixe do tornozelo, mas no recebe carga. O p articula-se no encaixe em virtude da contrao do trceps sural (as duas cabeas do msculo gastrocnmio e o msculo sleo), que faz a flexo plantar, e os dois msculos crurais, que promovem a dorsiflexo (Fig. 1.3). A superfcie superior do tlus convexa, enquanto a superfcie inferior da tbia cncava, para permitir, assim, o deslizamento rotacional naquela articulao. O corpo do tlus tem a forma de cunha, com a poro anterior mais alargada. Com a dorsiflexo do tornozelo no encaixe, a poro mais larga fica entre os dois malolos e se acunha entre eles. A flexo plantar faz com que a menor poro posterior do tlus fique no encaixe, permitindo algum movimento lateral. Na posio plantar, o tlus executa um movimento que deixa a articulao instvel, colocando todo o suporte sobre os ligamentos.

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ANTERIOR

MDIO

POSTERIOR

Figura 1.1 Os trs segmentos funcionais do p.

O encaixe do tornozelo flexvel, pois a tbia e a fbula se separam. Esta ltima ascende quando alargada a limites fisiolgicos em virtude do ngulo oblquo do ligamento tibiofibular (Fig. 1.3). A dorsiflexo e a flexo plantar do tornozelo ocorrem sobre o eixo do corpo do tlus (Figs. 1.4 e 1.5). A linha do eixo passa a ponta da fbula e est localizada centralmente entre as inseres dos ligamentos colaterais laterais (Fig. 1.6). A articulao do tornozelo recebe o seu suporte mais forte a partir dos ligamentos colaterais. O ligamento colateral lateral sustenta o aspecto lateral do tornozelo, minimizando a inverso. Eles so compostos de trs bandas: (1) ligamento talofibular anterior, que se origina no colo do tlus e se prende na ponta da fbula (Fig. 1.7); (2) ligamento calcaneofibular, a partir do calcneo at a ponta da fbula; e (3) ligamento talofibular posterior, do corpo do tlus at a ponta da fbula. O ligamento talofibular anterior e o calcaneofibular so os mais freqentemente lesionados nas tores em inverso do tornozelo. Isso porque, com o p em flexo plantar, o tlus mais instvel no encaixe do tornozelo e, portanto, mais dependente do suporte ligamentar.

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A-P

EIXO DO ENCAIXE

TBIA FBULA

Figura 1.2 Vista superior do tlus. Visto por cima, o tlus apresenta-se sob a forma de cunha, sendo mais largo anteriormente. Ele se encaixa entre os malolos tibial e fibular, que formam o encaixe do tornozelo.

TLUS

O aspecto medial da articulao do tornozelo firmemente sustentado pelos ligamentos colaterais mediais, o ligamento deltide. Este composto de quatro bandas: (1) tibionavicular, (2) talotibial anterior, (3) calcaneotibial e (4) talotibial posterior. Essas bandas partem do malolo medial at o navicular, ao sustentculo e ao aspecto posterior do tlus. O ligamento deltide forte e resiste a significativas leses de everso. O eixo de rotao, mencionado anteriormente (ver Figs. 1.3 e 1.4), influencia a estabilidade dos ligamentos colaterais (ver Fig. 1.5). O eixo de rotao situa-se na ponta da fbula, por isso fica central a todas as bandas do ligamento colateral. Isso permite a elas permanecerem retesadas em todos os movimentos. A extremidade medial desse eixo de rotao excntrica em relao ao local de insero de todas as bandas mediais do ligamento deltide. O ligamento medial posterior retesa-se em dorsiflexo, e o ligamento medial anterior, em flexo plantar. Isso restringe a amplitude de movimento da dorsiflexo, mas o ligamento no sofre leso, uma vez que as bandas ligamentares mediais so muito fortes.

22 / DOR NO P E NO TORNOZELO

DORSIFLEXO

FBULA SOBE

20

DORSIFLEXO MEMBRANA E LIGAMENTO INTERSSEO

CORPO 50 COLO CABEA FLEXO PLANTAR FLEXO PLANTAR

Figura 1.3 Movimentos do tlus no encaixe. O p sofre dorsiflexo e flexo plantar no encaixe do tornozelo. Quando o p faz a dorsiflexo, a poro anterior e mais alargada do tlus acunha-se no encaixe, alargando o espao articular talofibular e fazendo com que o ligamento talofibular fique horizontal. Isso limita o grau de dorsiflexo. Quando o p faz a flexo plantar, a poro posterior estreita do tlus se apresenta dentro do encaixe; a articulao talofibular se estreita, quando o ligamento intersseo retorna a sua direo oblqua normal.
16

EIXO EIXO FBULA TBIA

Figura 1.4 Eixo de rotao da articulao do tornozelo. A figura da esquerda mostra o encaixe do tornozelo e os malolos. A figura da direita mostra a angulao de 16 do tlus no encaixe.

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TBIA

FBULA FBULA TBIA EIXO EIXO TLUS

TLUS

16

Figura 1.5 Relao entre o encaixe do tornozelo e o tlus. esquerda, vista anterior do eixo de rotao do tlus no encaixe do tornozelo, atravs da tbia. direita, visto de cima, o eixo passa anteriormente fbula, em 16 de rotao externa dos dedos do p.

ESTIRAMENTO LIG. DELTIDE EIXO

ESTIRAMENTO

ASPECTO MEDIAL FLEXO PLANTAR

DORSIFLEXO

EIXO

ASPECTO LATERAL

Figura 1.6 Relao dos ligamentos colateral medial e lateral e do eixo de movimento de rotao do tornozelo. A srie superior de desenhos mostra o aspecto medial do tornozelo: a tbia sobre o tlus. O eixo de rotao excntrico at a ponta da tbia. Com a dorsiflexo do tornozelo, os ligamentos colaterais anteriores afrouxam. A flexo plantar afrouxa os ligamentos colaterais posteriores. A srie inferior de desenhos mostra o aspecto lateral: da fbula at o tlus. O eixo de rotao est diretamente na ponta distal da fbula, o que faz com que os ligamentos colaterais permaneam retesados durante todo o movimento do tornozelo.

24 / DOR NO P E NO TORNOZELO

TBIA FBULA TBIA

LIGAMENTO DELTIDE TLUS TLUS NAV. CA

CA

LIGAMENTO DELTIDE FIB ANT. TBIA FIB POST. CALCANEOFIBULARES LIGAMENTOS TALOFIBULARES

Figura 1.7 Os ligamentos colaterais da articulao do tornozelo. Os ligamentos da articulao do tornozelo unem a tbia e a fbula (FIB) ao tlus e ao calcneo (CA). Os ligamentos so denominados de acordo com os dois ou mais ossos que conectam. NAV o osso navicular. A figura superior esquerda a vista posterior; a superior direita, a vista medial; a inferior esquerda, a vista superior; e a inferior direita, a vista lateral.

ARTICULAO TALOCALCNEA
Grande parte da inverso e everso do p atinge essa articulao. Todo o corpo e parte da cabea do tlus esto nos dois teros anteriores do calcneo, dividido em trs reas: (1) o tero posterior, que tem a forma de uma sela; (2) o tero anterior, que forma uma superfcie horizontal; e (3) o tero intermedirio, que forma um plano inclinado entre as duas outras reas. A articulao talocalcnea (subtalar) contm vrias articulaes em diferentes planos, para permitir o movimento simultneo em diferentes direes (Fig. 1.8). A articulao posterior sobre a superfcie superior do calcneo convexa, ao passo que a superfcie articular no aspecto inferior do tlus cncava. Essa relao permite a inverso e a everso. A maior parte da inverso e da everso do tornozelo se processa na articulao talocalcnea quando o tlus bloqueado no encaixe do tornozelo.

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Todo o corpo e parte da cabea do tlus ficam sobre os dois teros anteriores do calcneo e se projetam levemente na sua frente (Fig. 1.9). As facetas anteriores da articulao subtalar (ver Fig. 1.8) consistem de duas facetas similares sobre os aspectos superior do calcneo e inferior do corpo e colo do tlus. As facetas do tlus so convexas, as do calcneo so cncavas, o oposto das facetas posteriores. Um sulco profundo, o seio do tarso (ver Fig. 1.8), separa as facetas posteriores das facetas mdias. No interior do seio fica o ligamento intersseo calcneo, formado por duas bandas: (1) a banda interssea e (2) a banda talocalcnea lateral.

LIGAMENTOS DA ARTICULAO TALOCALCNEA

H dois principais ligamentos conectando o tlus ao calcneo: 1. O ligamento talocalcneo intersseo relativamente fraco. 2. O ligamento talocalcneo lateral meramente um feixe. Por serem ligamentos fracos, a articulao talocalcnea mais habilmente reforada por: 3. Poro calcaneofibular do ligamento lateral do tornozelo. 4. Poro calcaneotibial do ligamento medial (deltide) da articulao do tornozelo. O suporte tambm provido pelos tendes dos msculos fibular longo, fibular curto, flexor longo do hlux, tibial posterior e flexor longo dos dedos. Todos os tendes que cruzam o eixo da articulao passam para a frente, inserindose no p: quatro tendes anteriores ao eixo articular e cinco posteriores1. Esses ligamentos e superfcies articulares resistem ao deslocamento anterior da perna sobre o p e o tornozelo (Fig. 1.10). A articulao talocalcnea dividida pelo ligamento intersseo em pores posterior e anterior. A articulao talocalcnea posterior tem cavidade sinovial, sendo conhecida como articulao subtalar. A articulao talocalcnea anterior divide a cavidade sinovial com a articulao talonavicular, a articulao talocalcaneonavicular. Esta ltima formada superiormente pela superfcie posterior do navicular; por baixo, pelas facetas mdia e anterior do tlus; e entre o navicular e o sustentculo, por um firme ligamento, o calcaneonavicular plantar, chamado de mola (Fig. 1.11). O ligamento talocalcneo intersseo corre no comprimento do tnel do tarso, o qual, na sua extremidade fibular, se espessa em banda fibrosa, que conecta os dois pequenos tubrculos opostos entre o tlus e o calcneo. Essa banda firme, o ligamento cervical, permite alguma rotao. O ligamento talocalcneo intersseo corre perpendicularmente ao eixo subtalar e o ligamento cervical fica lateralmente. Assim, o ligamento talocalcneo fica tenso durante a inverso do p e frouxo na everso. Esse movimento melhora a estabilidade do p supinado, com o objetivo de manter o p estvel. Clinicamente, quando o p invertido, esse ligamento pode ser palpado na grande abertura do canal do tarso, logo anterior ao malolo fibular.

26 / DOR NO P E NO TORNOZELO

CANAL DO TARSO

LIGAMENTO TALOCALCNEO

45

LATERAL

MEDIAL

NGULO DO CANAL

Figura 1.8 A articulao subtalar (talocalcnea). O tlus e o calcneo so unidos por trs facetas: a anterior, a mdia e a posterior. No seu curso oblquo, o seio do tarso (tnel do tarso)* contm o ligamento talocalcneo, que une os dois ossos. A extremidade arredondada do ligamento o ligamento cervical.

ST T TC B N H C

Figura 1.9 Aspecto lateral da articulao talocalcnea. O tlus (T) divido em corpo (B), colo (N) e cabea (H). Ele se articula com o calcneo (C). H o seio do tarso (ST) entre eles. O tendo do calcneo (TC) prende-se ao aspecto posterior do calcneo.
DF G FP

Tib FG T C

Figura 1.10 Preveno do cisalhamento anterior da perna sobre o p. Os ligamentos e msculos (dorsiflexores [DF] e flexores plantares [FP]) da perna (tbia [Tib]) evitam o cisalhamento anterior (deslizamento para a frente [FG]), que iniciado pela gravidade (G) e pelo movimento de rotao para baixo do tlus (T) sobre o calcneo (C). (Modificado de Basmajian, JV: Grants Method of Anatomy, ed. 8, The Williams & Wilkins Co., Baltimore, 1971, p 406)

* N. de R.T. Embora este autor considere o seio e o canal do tarso como sinnimos, importante sabermos que para muitos autores o seio do tarso corresponde ao espao entre o tlus e o calcneo e que contm o ligamento talocalcneo ao passo que o tnel do tarso corresponde ao espao situado medialmente abaixo do retinculo dos flexores e que contm estruturas vasculonervosas e tendneas.

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CUNEIFORMES

Cu

TS

FA LM FM

Figura 1.11 O leito para o tlus no calcneo: o ligamento mola (vista de baixo sobre o calcneo [C], com o tlus removido). O navicular (N) mostra a faceta que se articula com a cabea do tlus. A faceta mdia (FM), a faceta anterior (FA) e a faceta posterior (FP) formam as bordas do seio do tarso (TS). O sustentculo talar (ST) o local de insero do ligamento mola (LM). O cubide (Cu) e os cuneiformes so mostrados para orientao.

ST

FP

Pequenos processos sseos (Fig. 1.12) localizados no aspecto inferior do corpo do tlus colidem com um tubrculo oposto ao calcneo, limitando a inverso e a everso.

ARTICULAO TRANSVERSA DO TARSO

A articulao transversa do tarso consiste das articulaes talonavicular e calcaneocubidea (Fig. 1.13). Essa articulao, tambm chamada de articulao tarsal dos cirurgies, articulao mediotarsal ou de Chopart, um local freqente de amputao do p. Os movimentos do p requerem a definio, bem como o local articular: Supinao e pronao so rotaes no eixo longo (ntero-posterior) do p. Aduo e abduo so movimentos horizontais da parte anterior do p, para longe do eixo sagital. Inverso e everso so a rotao da planta do p em direo planta oposta. A inverso combina supinao e aduo, e a everso uma combinao de pronao e abduo. A inverso e a everso so movimentos de todo o p, mas o tlus ainda envolve todas as articulaes abaixo e em frente a si: tambm na parte anterior do p at a parte posterior.

ARTICULAO TALONAVICULAR
A cabea arredondada do tlus encaixa-se na superfcie abobadada do navicular. O movimento a rotao em um eixo atravs do tlus, que corre para a frente, para baixo e medialmente. A superfcie articular do tlus mais larga que a superfcie articular do

28 / DOR NO P E NO TORNOZELO

navicular, por isso permite um deslizamento significativo na articulao talonavicular, promovendo inverso e everso. Os dois msculos da inverso (os tibiais anterior e posterior) e os trs da everso (fibulares) inserem-se em frente articulao tarsal transversa.

TIB

FIB

T X Y

EV

IN C

Figura 1.12 Movimento da articulao subtalar (talocalcnea). O tlus (T) est fixo dentro do encaixe da tbia (TIB) e da fbula (FIB). Ele se articula sobre o calcneo (C). Embora de forma limitada, ocorre algum movimento lateral nessa articulao. Um processo sseo do aspecto inferior e lateral do corpo do tlus (X) colide sobre o processo superior do calcneo, limitando a inverso (IN). A everso (EV) limitada por um ligamento entre esses dois processos (Y).

CALCNEO

TLUS

NAVICULAR

ARTICULAO TRANSVERSA DO TARSO CUBDE

Figura 1.13 Articulao transversa do tarso.

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ARTICULAO CALCANEOCUBIDEA
Essa articulao acessria na inverso e na everso. A superfcie anterior do calcneo arredondada (convexa) medialmente e a superfcie posterior do cubide cncava. As duas unem-se por dois ligamentos: os plantares longo e curto (Fig. 1.14). O primeiro estende-se da superfcie plantar do calcneo at a crista do cubide. Suas fibras mais superficiais inserem-se nas bases do segundo, terceiro, quarto e, ocasionalmente, quinto metatarsais. Essas fibras convertem o sulco do cubide em um tnel com o tendo do msculo fibular longo. Este ltimo, por sua vez, procede distalmente por um sulco na base do quinto osso metatarsal. O ligamento plantar curto estende-se do tubrculo anterior do calcneo at o cubide. Esse ligamento, especificamente, une a articulao calcaneocubidea.

OS ARCOS DO P
O segmento funcional mdio (ver Fig. 1.1) consiste de cinco ossos tarsais: o navicular, o cubide e os trs ossos cuneiformes. Sua configurao e seus firmes ligamentos intersseos formam um arco rijo, em que o cuneiforme funciona como o esteio (Fig. 1.15). Esses ossos no arco constituem articulaes lado a lado sustentadas por ligamentos (Fig. 1.16). O arco longitudinal lateral do p (Fig. 1.17) formado pelo calcneo, pelo cubide e pelos quarto e quinto ossos metatarsais. Ele pequeno e suporta o peso da passada na fase inicial, antes que o p realize pronao para colocar o peso sobre o arco medial (ver Marcha, Captulo 3). Ele pode achatar o gnglimo entre o cubide e os quarto e quinto ossos metatarsais. O arco longitudinal medial do p formado pelo calcneo, pelo tlus, pelo navicular, por trs cuneiformes e por trs metatarsais mediais. mais alto que o lateral, tendo seu pice nas cabeas do tlus e do navicular. O tendo tibial posterior (Fig. 1.18),

PL Cu N

Figura 1.14 Os trs ligamentos plantares. O ligamento plantar longo (PL) estende-se da superfcie plantar do calcneo (C) at o cubide; suas fibras superficiais estendem-se at as bases do segundo, terceiro, quarto e quinto metatarsais (no-mostrado). Essas fibras convertem um sulco no cubide em um tnel para o tendo fibular longo (FL). O ligamento plantar curto (no-rotulado) estira-se a partir do tubrculo anterior do calcneo at o cubide. O ligamento mola conecta o calcneo ao navicular.

LM

FL

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que se insere nos segundo, terceiro e quarto ossos metatarsais, aps passar sob o ligamento da base da mola, pode atuar como suporte para o arco. O arco medial pode achatar-se no gnglimo entre o tlus e o osso navicular. Os arcos transversos do p (ver Fig. 1.15) incluem o arco metatarsal posterior, criado pelas bases dos ossos metatarsais e tambm razoavelmente firme. O arco metatarsal anterior flexvel e se achata nas fases de carga da marcha e na pronao e supinao.

ARCOS
CUNEIFORMES

TARSAL CUBIDE POSTERIOR METATARSAL

ANTERIOR METATARSAL

Figura 1.15 Os arcos transversos do p.

3 IL

PL

Cu

Figura 1.16 Ligamentos articulares laterais sustentando o arco tarsal. Os ligamentos conectam o cubide e os trs cuneiformes lado a lado.

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Cu M P LATERAL p

T N Cui M p P MEDIAL C

Figura 1.17 Os arcos longitudinais. Visto lateralmente, o arco longitudinal consiste do calcneo (C), do cubide (Cu) e do metatarsal (M). As falanges (P e p) no esto no arco. O tlus (T) suporta o peso do corpo (seta). O arco longitudinal medial formado pelo calcneo (C), pelo tlus (T), pelo navicular (N), pelos cuneiformes (Cui) e pelos trs metatarsais mediais (M).

MSCULO TIBIAL POSTERIOR

LIGAMENTO LACINIADO

Figura 1.18 Tendo tibial posterior. O msculo tibial posterior origina-se dos dois teros superiores da membrana interssea e dos ossos de cada lado da membrana. Seu tendo inclina-se medialmente para alcanar a fossa atrs do malolo medial, onde coberto pelo ligamento laciniado, formando um tnel. O resultado a produo de um efeito em polia para o tendo, que se insere na base do segundo, terceiro e quarto metatarsais. Suas aes so a flexo plantar e a inverso do p.

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ARTICULAES DISTAIS ARTICULAO TRANSVERSA

A margem anterior do segmento mdio no apresenta borda reta articulada com as bases dos metatarsais. O segundo cuneiforme menor e levado para trs, o que forma endentao acunhada base do segundo metatarsal. O segundo osso metatarsal, estando acunhado entre o primeiro e o terceiro cuneiformes, pode mover-se apenas em direo flexo-extenso plantar. As bases do terceiro, quarto e quinto metatarsais tm forma oblqua, permitindo movimento rotatrio do terceiro sobre o segundo, do quarto sobre o terceiro e do quinto sobre o quarto. O quinto metatarsal faz contato somente na base do quarto. J o cubide proximalmente move a maior parte da angulao, permitindo o acoplamento dos outros metatarsais, o que aumenta seus arcos de curvatura. O primeiro metatarsal o mais espesso e o mais curto dos cinco ossos metatarsais. Sua base apresenta-se sob a forma de rim, que se articula na rea distal do cuneiforme. Tal sistema permite no apenas flexes dorsal e plantar, mas tambm rotaes sobre a base do segundo osso metatarsal e sobre o primeiro cuneiforme. Os tendes tibial anterior e fibular longo prendem-se na superfcie plantar do primeiro metatarsal (Fig. 1.19).

TIBIAL ANTERIOR FIBULAR LONGO

TIBIAL POSTERIOR

Figura 1.19 Inseres tendneas no primeiro osso metatarsal. Visto da superfcie plantar, o tendo tibial anterior prende-se ao aspecto medial da base do primeiro metatarsal. O tendo fibular longo prende-se ao aspecto lateral do primeiro metatarsal. O tendo tibial posterior prende-se nas bases do segundo, terceiro e quarto metatarsais.

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Sob a cabea do primeiro metatarsal aparecem duas pequenas facetas sobre as quais se articulam dois pequenos ossos sesamides. Estes, equivocadamente chamados de ossos acessrios, so incorporados nos tendes do flexor curto do hlux e atuam como fulcro na funo dos tendes. Tambm sustentam carga. O comprimento projetado para a frente dos metatarsais segue uma seqncia de 2 > 3 > 1 > 4 > 5. A cabea do segundo metatarsal normalmente protrui mais longe, com o primeiro metatarsal sendo mais curto que o terceiro (Fig. 1.20). O encurtamento excessivo do primeiro metatarsal, por qualquer razo, pode ter significado patolgico, uma vez que isso faz com que a cabea do segundo metatarsal receba carga excessiva na marcha.

ARTICULAES METATARSOFALNGICAS
As falanges articulam-se sobre as amplas superfcies articulares convexas dos metatarsais com caracterstica deslizante (Fig. 1.21). A cobertura cartilagnea das cabeas metatarsais estende-se a partir da superfcie plantar destas at os seus dorsos, permitindo a dorsiflexo excessiva dos dedos. Na marcha normal, o dedo maior hiperestende a cada passo, o que permite estimar que realiza esse movimento 900 vezes durante uma caminhada de 1,6 quilmetros.
FALANGES 1

2 3 4 5

METATARSAIS 3

1 2 4 5

Figura 1.20 Comprimento relativo da projeo dos metatarsais e das falanges. A protruso anterior relativa dos metatarsais segue o padro: 2 > 3 > 1 > 4 > 5. O segundo metatarsal o mais longo. J o primeiro metatarsal o terceiro mais longo. Os padres de comprimento das falanges so 1 > 2 > 3 > 4 > 5, em que o primeiro dedo protrui mais para a frente do que os outros que esto em seqncia.

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20

ADM

90 ESTENDIDO

FLEXIONADO

Figura 1.21 Articulaes metatarsofalngicas. Como resultado do raio de rotao excntrico sobre o eixo da cabea do metatarsal (linha tracejada), a flexo da falange possvel em mais de 90. Contudo, pelo fato de haver cartilagem no aspecto superior da cabea metatarsal, possvel a hiperextenso da articulao.

H duas falanges no primeiro dedo (hlux) e trs nos outros. Para amplitude de movimento adequada, os dedos devem ficar em alinhamento apropriado, com as cpsulas flexveis e os tendes de comprimento tambm adequado em suas bainhas (Fig. 1.22). A projeo ssea metatarsal 2 > 3 > 1 > 4 > 5 difere da projeo das falanges, que normalmente 1 > 2 > 3 > 4 > 5, com o dedo maior projetando-se mais longe (ver Fig. 1.20).
CAMADAS DA BAINHA TENDES

FLUIDO VASO SANGNEO

Figura 1.22 Bainha do tendo (esquema). A bainha do tendo tem duas camadas parietal e visceral entre as quais h fluido sinovial funcionando como lubrificante. O suprimento sangneo ao tendo flui por um pequeno vaso que penetra por uma dobra na bainha.

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Os tendes atuam de forma diferente sobre as falanges do primeiro dedo em comparao aos dos outros quatro. O primeiro dedo tem apenas duas falanges; a distal pressionada para baixo contra o solo quando flexionada (Fig. 1.23). Os outros dedos tm trs falanges, com os tendes cruzando as trs articulaes, fazendo com que eles agarrem a superfcie do solo.

PRESSIONAR

IST

FLH FCH

SESAMIDES

GARRA
2-3

-4-5

FCD FLD

Figura 1.23 Ao dos tendes flexores. Os tendes do hlux cruzam duas articulaes e assim atuam ao pressionar a falange distal contra o solo. Os ossos sesamides esto incorporados nos tendes do flexor curto do hlux (FCH) e atuam como fulcro para a ao flexora. Os tendes flexores dos outros dedos cruzam trs articulaes e formam uma garra no solo. Essa ao realizada pelos flexores curto (FCD) e longo (FLD) dos dedos. FLH o flexor longo do hlux.

MSCULOS
Os msculos que se originam* fora do p e atuam nele constituem os msculos extrnsecos do p (Figs. 1.24 e 1.25). J os intrnsecos se originam e inserem-se dentro do p (Figs. 1.26 at 1.29). Dentre os principais msculos extrnsecos esto os flexores plantares, gastrocnmio e sleo. O gastrocnmio origina-se acima do joelho por duas cabeas, cada qual conectada a um cndilo femoral. Na metade do caminho para a perna, o gastrocnmio termina em um tendo achatado, o tendo do calcneo, que se prende ao aspecto posterior do calcneo. Com o p recebendo carga, o msculo gastrocnmio-sleo eleva o calcanhar do solo. Com a perna elevada, ele faz a flexo plantar do p sobre a perna. Em razo do ngulo oblquo

* Os termos origem e insero so empregados na maioria dos livros-texto para descrever a ao muscular com o apndice distal livre para se mover enquanto o tendo e seu msculo so direcionados. Essa descrio varia conforme o msculo. Por exemplo, quando o p firmado ao solo, a ao muscular indica que os msculos da perna originam-se do p e se inserem na perna. Quando a perna se move durante a fase do balanceio, os msculos originam-se da perna e se inserem no p.

36 / DOR NO P E NO TORNOZELO

do encaixe do tornozelo (Fig. 1.5), o msculo gastrocnmio-sleo considerado um potente supinador da articulao subtalar com o p firme sobre o solo. O msculo sleo fica sob o gastrocnmio e origina-se a partir da parte superior da tbia e da fbula, abaixo da articulao do joelho. Tambm atua sobre o p e, diferentemente do gastrocnmio, um msculo biarticular, o sleo no tem a capacidade de flexionar o joelho. Ele termina na poro profunda do tendo do calcneo, na metade do caminho da perna.

TIBIAL ANTERIOR TIBIAL POSTERIOR

TA

FL TP

MEDIAL

EXTENSOR LONGO DOS DEDOS

FIBULARES LONGO E CURTO

FIBULAR LONGO

TIBIAIS ANTERIOR E POSTERIOR LATERAL

Figura 1.24 Musculatura extrnseca do p. So mostradas origem, direo e insero dos msculos extrnsecos que atuam sobre o p. O tibial anterior (TA) e o tibial posterior (TP) so msculos mediais que invertem o p. O fibular longo (FL) everte o p. Tanto o tibial posterior quanto o fibular longo promovem a flexo plantar do p. O extensor dos dedos e o tibial anterior fazem a dorsiflexo.

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LIG. LONGITUDINAL ANTERIOR G S

LIGAMENTO EM Y

GRUPO GASTROCNMIOSLEO

LIGAMENTO POPLTEO POSTERIOR

CG

Figura 1.25 Esforo muscular na posio relaxada de p com apoio bilateral. Ao ficar-se em bipedestao de forma relaxada, a coluna inclina-se sobre o ligamento longitudinal anterior, o quadril sobre o ligamento iliofemoral (Y) e os joelhos estendem-se para inclinar-se sobre os ligamentos poplteos posteriores. O gastrocnmio-sleo deve manter o tnus para tracionar para trs as pernas, porque o centro de gravidade cai aproximadamente 3 para a frente do tlus. A postura ereta relaxada principalmente ligamentar, tendo apenas o grupo gastrocnmio-sleo ativo. (De Cailliet, R: Low Back Pain Syndrome, ed. 3. F. A. Davis, 1968, com permisso.)

Ah Aqd

Figura 1.26 Msculos intrnsecos da sola do p: primeira camada. Aqd = abdutor do quinto dedo; Ah = Abdutor do hlux; Fcd = flexor curto dos dedos.

Fcd

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Lu

Qp Fld

Figura 1.27 Msculos intrnsecos da sola do p: segunda camada. Qp = quadrado plantar; Lu = lumbricais; Fld = flexor longo dos dedos.

Aht

Fpd Aoh

Fch

Figura 1.28 Msculos da sola do p: terceira camada. Aht = adutor do hlux, cabea transversa; Aho = adutor do hlux, cabea oblqua; Fch = flexor curto do hlux; Fqd = flexor curto do quinto dedo.

Pim

Dim

Figura 1.29 Msculos intrnsecos da sola do p: quarta camada. Pim = msculos intersseos plantares; Dim = msculos intersseos dorsais.

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Com o p fixo sobre o solo, o grupo gastrocnmio-sleo muda a sua relao de origem e insero. O p passa a ser origem, e os msculos movem a tbia para trs. Com o joelho fixo, o sleo torna-se o principal flexor plantar do tornozelo. Nesse caso, fica sem funo. Todos os tendes que passam atrs dos malolos so considerados flexores plantares. Medialmente eles so o tibial posterior, os flexores longos dos dedos e do hlux. Lateralmente esses msculos so os fibulares longo e curto. Esses msculos exercem somente 5% da fora necessria para elevar o calcanhar do solo. O grupo gastrocnmiosleo o movimentador primrio. Conforme mencionado, os flexores longos dos dedos garantem a firme presso dos dedos sobre o solo. Alm disso, pelo fato de correrem sobre o aspecto medial do tornozelo, os tendes oferecem estabilidade lateral ao mesmo, minimizando a everso (Fig. 1.30). Se o corpo gira lateralmente a partir do centro de gravidade (Fig. 1.31), os tendes do lado medial do tornozelo puxam medialmente a perna sobre o p. Os msculos responsveis por esse movimento so principalmente os tibiais posterior e anterior. A ao sensorimotora implementa a ao de acerto da passada no p e no tornozelo. Ela constitui o mecanismo de retroalimentao do sistema neuromuscular (Fig. 1.32).

DESVIO LATERAL

TRAO DOS MSCULOS MEDIAIS

P FIXO CG

Figura 1.30 Ao muscular que estabiliza lateralmente durante a passada de uma perna. Quando o corpo se move lateralmente a partir do centro de gravidade (CG), os msculos mediais (tibiais anterior e posterior) agem puxando medialmente o corpo. Sua ao origina-se no p e insere-se na perna (setas).

40 / DOR NO P E NO TORNOZELO

30

CG
NAV ICUL AR

Figura 1.31 Centro de gravidade na passada com ambas as pernas. Com a pessoa de p e equilibrada, os ps descrevem arco de 30, com os dedos virados para fora. O centro de gravidade (CG) do corpo fica a meio caminho entre os dois ossos naviculares.

Os msculos extrnsecos que atuam sobre o p e o tornozelo so divididos em trs grupos: lateral, anterior e medial. O grupo lateral contm os fibulares longo e curto. Ambos se originam do aspecto lateral da fbula. O fibular longo origina-se mais alto na fbula, sendo tambm o mais superficial. Ambos dividem uma bainha sinovial comum ao passar atrs do malolo lateral. O fibular curto prende-se base do quinto metatarsal, enquanto o longo corre profundamente pela superfcie plantar do p, inserindo-se na base do primeiro metatarsal (ver Fig. 1.19). Sua funo primria everter o tornozelo. O grupo anterior dos msculos extrnsecos compreende o extensor longo dos dedos, o fibular acessrio, o extensor longo do hlux e o tibial anterior. Este ltimo origina-se a partir do aspecto lateral da tbia e cruza medialmente o dorso do p para inserir-se no cuneiforme medial e na base do primeiro metatarsal. Sua ao consiste em promover a inverso e a dorsiflexo do p sobre o tornozelo (Fig. 1.33). O extensor longo dos dedos origina-se em toda a extenso da superfcie anterior da fbula, da membrana interssea e na fscia profunda. Ele se insere nas duas falanges distais dos quatro dedos mais laterais. O quarto inferior desse msculo unipenado conhecido como fibular acessrio, que se insere nos dorsos do quarto e do quinto metatarsais. Promove a everso do p. O extensor longo do hlux origina-se dos dois teros mdios da superfcie anterior da fbula e na membrana interssea. Ele se insere na base da falange distal do hlux.

RENE CAILLIET / 41

CCA

FT

JMT

JMT

Figura 1.32 Mecanismo musculotendneo. (A) O sistema fusal (S) mede o comprimento do msculo (ME); os rgos tendneos (Golgi) (OT) monitorizam a tenso. O alongamento do sistema fusal ativa a fibra Ia, enquanto o alongamento do rgo tendneo ativa as fibras Ib. Estas ltimas influenciam as clulas do corno anterior (CCA), que enviam atividade motora via fibras alfa para as fibras extrafusais (XF). Com o msculo em repouso (A), as fibras do tendo (FT) ficam levemente encolhidas. Quando as fibras extrafusais contraem (B), o msculo (ME) encurta, e o tendo se alonga (TL) at o grau que as fibras possam alongar-se. As fibrilas tendneas (TF), compostas de fibras de colgeno, se desenrolam. A contrao muscular excessiva pode romper a juno musculotendnea (MT).

O extensor curto dos dedos origina-se nas superfcies anterior e superior do calcneo e do retinculo extensor. Este ltimo divide-se em dois segmentos (Fig. 1.34). O superior estende-se dos aspectos inferior e medial da fbula, insere-se no aspecto medial da parte inferior da tbia e cobre o msculo tibial anterior. O segmento inferior forma uma banda em forma de Y que contm os tendes do fibular acessrio e os extensores longo dos dedos e do hlux. Ele evita o arqueamento desses tendes na contrao. O retinculo fibular superior origina-se na rea distal do malolo lateral e contm os tendes fibulares.

42 / DOR NO P E NO TORNOZELO

T T FL VS N ELD TA

FL FC

T ELH TA ELD

TERO SUPERIOR

TERO INFERIOR

Figura 1.33 Seces dentro da perna: msculos anteriores. O tero superior contm o tibial anterior (TA), o fibular longo (FL) e o extensor longo dos dedos (ELD). Os vasos sangneos (VS) e os nervos (N) esto contidos no compartimento formado pela fscia muscular. O tero inferior contm o tibial anterior (TA), o extensor longo do hlux (LH), o extensor longo dos dedos (ELD), que contm o fibular acessrio (no-mostrado), fibular curto (FC); e o fibular longo (FL). A tbia (T) e a fbula (F) formam a perna.

T FL FC F RES

RFS

RI ELH FA ELD TA

Figura 1.34 Retinculo extensor e fibular. Os retinculos que esto localizados na frente do tornozelo (tbia [T] e fbula [F], so divididos em retinculo extensor superior (RES); retinculo inferior (RI), com formato de Y; e em retinculo fibular superior (RFS). Eles contm os tendes que passam na frente do tornozelo para evitar arqueamento). FA = fibular acessrio TA = tendo anterior ELD = extensor longo dos dedos FL = fibular longo ELH = extensor longo do hlux FC = fibular curto

RENE CAILLIET / 43

O GRUPO POSTERIOR
O grupo posterior dos msculos da perna tambm chamado de msculos crurais posteriores (Fig. 1.35). Eles se dividem em dois grupos: superficial e profundo. O grupo superficial inclui o gastrocnmio, o plantar e o sleo. O gastrocnmio tem duas cabeas cobrindo a fossa popltea. O sleo origina-se nos limites inferiores da fossa. E o plantar fica entre eles (Fig. 1.36). Todos se mesclam em uma aponeurose, formando o tendo do calcneo, que se insere nos aspectos posterior e superior do osso do calcanhar (calcneo), fazendo-o subir durante a marcha. Todos os trs msculos so inervados pelo nervo tibial.

TIBIAL POSTERIOR

TIBIAL ANTERIOR

TA FL TP MEDIAL

EXTENSOR LONGO DOS DEDOS

FIBULARES LONGO E CURTO

FIBULAR LONGO

TIBIAIS ANTERIOR E POSTERIOR LATERAL

Figura 1.35 Musculatura extrnseca do p. Esto mostradas a origem, a direo e a insero dos msculos extrnsecos que atuam no p. O tibial anterior (TA) e o tibial posterior (TP) so os msculos mediais que promovem a inverso do p. O fibular longo (FL) everte o p. Tanto o tibial posterior quanto o fibular longo fazem a flexo plantar do p. O extensor longo dos dedos e o tibial anterior promovem a dorsiflexo do p.

44 / DOR NO P E NO TORNOZELO

T G P

Fi GA T

S F S G A FLD

Figura 1.36 Msculos crurais posteriores. Vistos de trs, os msculos crurais posteriores so gastrocnmio (G), sleo (S) e plantar (P). A o tendo do calcneo; C, o calcneo; T, a tbia; e Fi, a fbula. A seta longa divide a perna com a figura da direita, sendo uma seco transversa. G a poro tendnea do gastrocnmio, quando torna-se o tendo do calcneo. FLD o flexor longo do hlux e GA o grupo muscular anterior.

Uma bolsa sinovial fica entre o msculo semimembranceo e a cabea medial do gastrocnmio. Essa bolsa comunica-se com outra bolsa entre o gastrocnmio e a cpsula do joelho. A leso (estiramento) do msculo gastrocnmio pode causar derrame na articulao do joelho. O msculo plantar, entre os msculos gastrocnmio e sleo, tem um tendo com aproximadamente 12 cm de comprimento. Sua origem prxima cabea lateral do msculo gastrocnmio, enquanto a insero ocorre no aspecto medial do tendo do calcneo. O sleo assim chamado porque tem a forma de uma sola de sapato. O sleo origina-se em uma linha com formato de ferradura no aspecto posterior da parte superior da tbia. Como flexor plantar, ele mais poderoso que o msculo gastrocnmio. Como mostrado na Figura 1.31, o centro de gravidade passa a 3 em frente ao tlus, e o grupo gastrocnmio-sleo traciona a perna para trs com o objetivo de manter o equilbrio (Fig. 1.37). Quando o centro de gravidade do corpo est mais para a frente, o grupo dos msculos posteriores da perna a puxa para trs. J o grupo anterior a puxa para a frente.

RENE CAILLIET / 45

LIG. LONGITUDINAL ANTERIOR

LIGAMENTO EM Y

GRUPO GASTROCNMIOSLEO

LIGAMENTO POPLTEO POSTERIOR

CG

Figura 1.37 Esforo muscular na posio relaxada de p. Ao ficar-se de p de forma relaxada, a coluna inclina-se sobre o ligamento longitudinal anterior, o quadril sobre o ligamento iliofemoral (Y) e os joelhos estendem-se para inclinar-se sobre os ligamentos poplteos posteriores. O gastrocnmiosleo deve manter o tnus para tracionar as pernas para trs, porque o centro de gravidade cai aproximadamente 3 para a frente do tlus. A postura ereta relaxada principalmente ligamentar, tendo apenas o grupo gastrocnmio-sleo ativo. (De Cailliet, R: Low Back Pain Syndrome, ed. 3. F. A. Davis, 1968, com permisso.)

OS MSCULOS PROFUNDOS
O msculo plantar origina-se em um tendo localizado no epicndilo lateral do fmur, correndo por trs para inserir-se no aspecto posterior da tbia. Ele corre entre o ligamento colateral fibular (lateral) do joelho e o menisco lateral (Fig. 1.38). O tibial posterior origina-se a partir dos dois teros superiores da membrana interssea e dos ossos de cada lado da membrana. Ele se inclina medialmente para alcanar o malolo medial e passa posteriormente a ele em uma tipia (ver Fig. 1.18). Envia dois teros do seu tendo para inserir-se no osso navicular, com algumas fibras estendendo-se at o primeiro cuneiforme (Fig. 1.39). O flexor longo dos dedos origina-se na superfcie posterior da rea distal da tbia at a linha do sleo e a partir da fscia do tibial posterior. Seu tendo cruza o tendo tibial posterior. Ele se insere na falange distal dos quatro dedos mais laterais (ver Fig. 1.23).

46 / DOR NO P E NO TORNOZELO

LCL MM T MP IS FI LH TP FLD ML

Figura 1.38 Msculo plantar. O msculo plantar (MP) origina-se do epicndilo lateral do fmur (F) para inserir-se no aspecto pstero-superior da tbia (T). Ele corre lateralmente entre o ligamento colateral lateral (LCL) e o menisco lateral (ML). O menisco medial (MM) notado, como tambm a cabea da fbula (Fi). Os trs msculos bipenados flexor longo dos dedos (FLD), tibial posterior (TP) e flexor longo do hlux (FLH) originam-se abaixo do local de insero do msculo sleo (IS).

Cu C N

Cu

TA

Figura 1.39 Insero tendnea do tendo tibial posterior. O tendo tibial posterior (TP) tem dois teros de sua insero no navicular (N), com uma banda para o primeiro cuneiforme (Cu) e para o segundo e terceiro metatarsais. Algumas fibras podem conectar-se com o cubide (C). O tendo tibial anterior (TA) insere-se no cuneiforme medial e na base do primeiro metatarsal.

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O flexor longo do hlux origina-se da fbula, da fscia tibial posterior e da membrana interssea, inserindo-se na falange terminal do hlux (ver Fig. 1.23). Passa, ento, entre os dois ossos sesamides, localizados nos tendes do flexor curto do hlux. Ele tambm envia bandas fibrosas para os tendes do flexor longo dos dedos, quando este passa para os segundo e terceiro dedos (Fig. 1.40).

FLH

FCD FCH

Figura 1.40 Insero tendnea dos flexores longo e curto do hlux. O tendo do flexor longo do hlux (FLH) passa entre os dois ossos sesamides (S) presentes dentro dos tendes do flexor curto do hlux (FCH) para prender-se na base da primeira (1) falange distal. O flexor longo dos dedos (FLD) prende-se nas bases do segundo, terceiro, quarto e quinto dedos.

FLD

TERMINOLOGIA
O movimento do tornozelo consiste, essencialmente, de flexo e extenso2. Entretanto, a definio desses termos varia em relao ao p. O termo flexo habitualmente implica que o ngulo entre os dois ossos seja estreitado. J extenso indica alongamento ou retificao, ou seja, aumento do ngulo. Alguns autores consideram que o movimento para cima do p sobre a tbia deveria ser extenso, porque o movimento dos dedos do p tambm chamado de extenso. Por conseguinte, o oposto deveria ser chamado de flexo. Neurologicamente o movimento para cima do p constitui parte da sinergia flexora, tal como as flexes do quadril e do joelho. Correntemente o movimento para baixo denominado de flexo plantar, e o movimento para cima, de dorsiflexo no que tange ao complexo p-tornozelo. Todos os tendes que passam atrs dos malolos so considerados flexores plantares. Medialmente eles so o tibial posterior, o flexor longo dos dedos e o flexor longo do hlux. Lateralmente, esses msculos so os fibulares longo e curto. Porm, estes dois so responsveis por apenas 5% da trao total que levanta o calcanhar do solo. O principal flexor plantar o grupo gastrocnmio-sleo.

48 / DOR NO P E NO TORNOZELO

Outro termo indica que o movimento do complexo p-tornozelo se processa nas articulaes do tornozelo.3,4 O tornozelo a juno entre a tbia e o tlus (dentro do encaixe), ou seja, a articulao tibiotalar. A articulao inferior a articulao subtalar, sobre a qual h inverso-everso e pronao-supinao, propiciadas pelos tendes lateral e medialmente posicionados.

A FSCIA PLANTAR
A fscia plantar uma continuao do tendo plantar. Ela se origina no tubrculo medial do calcneo e passa anteriormente, dividindo-se em cinco bandas, cada uma inserindo-se em um dedo (Fig. 1.41). Cada banda distal divide-se na articulao metatarsofalngica para inserir-se nos lados interno e externo da articulao. Por essa diviso passam os tendes do flexor longo e do flexor curto (Fig. 1.42). H, freqentemente, uma banda fibrosa curta que se projeta a partir do aspecto lateral do tubrculo do calcneo e prende-se na base do quinto metatarsal, formando parte do ligamento mola lateral.

TENDO FLEXOR

LIGAMENTO MOLA LATERAL

Figura 1.41 Fscia plantar. A fscia plantar originase na tuberosidade do calcneo. Passando anteriormente, ela se divide em cada articulao metatarsofalngica para permitir a passagem dos tendes flexores. Uma banda fibrosa procede para a frente, inserindo-se na base do quinto metatarsal, formando parte do ligamento mola lateral.

RENE CAILLIET / 49

FP

FM FD

FLEXOR LONGO DO HLUX

FSCIA PLANTAR

Figura 1.42 Poro anterior da fscia plantar. As divises anteriores da fscia plantar (ver Fig. 1.41) mostram a passagem dos tendes flexores.

SUPRIMENTO NERVOSO
Os nervos para os msculos da perna, tornozelo e p suprem a sensibilidade. Portanto, mediam a dor e suprem a funo nervosa para perna, p, dedos e tornozelo. Os principais nervos da extremidade inferior so os ramos do nervo isquitico, que se divide no ngulo poplteo para formar os nervos tibiais, e fibular comum (Fig. 1.43). O nervo isquitico origina-se dos ramos primrios no-divididos de L4, L5, S1, S2 e S3.4 um tronco nico dividido em dois componentes: o nervo tibial e o nervo fibular comum. Estes, por sua vez, dividem-se em ramos com nomes variados (Fig. 1.44). O nervo tibial, essencialmente uma continuao do nervo isquitico, deriva de todos os ramos primrios anteriores no-divididos do plexo sacral. Aps separar-se do nervo fibular comum, ele penetra na perna entre a origem das duas cabeas do msculo gastrocnmio e passa profundamente ao msculo sleo para entrar no compartimento posterior da perna. No trajeto, o nervo tibial supre ambas as cabeas do msculo gastrocnmio, o sleo, o plantar e o msculo tibial posterior. Ele contribui para a formao do nervo sural

50 / DOR NO P E NO TORNOZELO

(ver Fig. 1.46), que perfura a fscia profunda do tero mdio da perna e, ento, continua para trs, formando o nervo do calcneo lateral, que supre o calcanhar (Fig. 1.45). O nervo tibial posterior uma continuao do nervo tibial. Ele inicia ao nvel do arco fibroso do sleo, cruza por baixo da tbia e, ento, termina (sob o retinculo flexor, atrs e inferiormente ao malolo medial) nas divises medial e lateral do nervo plantar (Fig. 1.46). O nervo fibular comum comparativamente curto e contm segmentos das razes de L4, L5, S1 e S2. Ele cruza por baixo junto borda lateral da fossa popltea para alcanar posteriormente a cabea da fbula. Enrola-se ao redor do colo da fbula, onde se divide em nervos fibulares profundo e superficial. O nervo fibular superficial desce na perna em frente fbula. Aps descer por dois teros, ele perfura a fscia e penetra na pele da frente, na rea lateral da perna e no dorso do p. O nervo fibular profundo comea logo abaixo da cabea da fbula. Aps enrolar-se ao redor do colo da fbula, desce pela perna em frente membrana interssea. Ao alcanar o tornozelo, passa sob o retinculo extensor superior (ver Fig. 1.34), onde se divide em dois ramos, medial e lateral, indo superfcie cutnea da rea lateral do hlux e ao segundo dedo. Sua funo motora para o extensor curto dos dedos, tibial anterior, extensor longo do hlux, fibular acessrio e primeiro intersseo dorsal.
NERVO ISQUITICO (L4, L5, S1, S2, S3)

NERVO TIBIAL

NERVO FIBULAR COMUM NERVO FIBULAR PROFUNDO NERVO FIBULAR SUPERFICIAL

NTA

RES

PLA

GASTROCNMIO SLEO TIBIAL POSTERIOR FIBULAR LONGO

RES RSO FIBULAR CURTO EVE

RES

TIBIAL ANTERIOR

DO RS LE IF XO

XO

RE

FLE

FLEXOR LONGO DOS DEDOS FLEXOR LONGO DO HLUX

EXTENSOR LONGO DOS DEDOS

EXTENSOR LONGO DO HLUX

EXTENSOR CURTO DOS DEDOS NERVO TIBIAL POSTERIOR

NERVOS PLANTARES

Figura 1.43 Inervaes da perna e do p.

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L4 L5 S1 S2 S3

ISQUITICO

Figura 1.44 Divises e ramos do nervo isquitico (esquema). O nervo isquitico origina-se das razes L4, L5, S1, S2 e S3. Divide-se em dois ramos principais o tibial e o fibular comum. A terminologia varia, de forma que o nervo tibial (*) tambm denominado de poplteo interno ou medial. O fibular comum (**) tambm chamado de poplteo externo ou lateral. O fibular profundo tambm chamado de nervo tibial anterior, e o superficial, de musculocutneo. O sural freqentemente chamado de nervo safeno externo. (Diagrama modificado de Haymaker, W, e Woodhall, B: Peripheral Nerve Injuries, ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1953.)

TIBIAL*

FIBULAR COMUM**

FIBULAR PROFUNDO TIBIAL SUPERFICIAL TIBIAL POSTERIOR SURAL

MEDIAL LATERAL

PLANTARES

SURAL

NPT

Figura 1.45 Divises e distribuio do nervo sural.

52 / DOR NO P E NO TORNOZELO

Os nervos plantares so divises do nervo tibial posterior (ver Fig. 1.46). O nervo plantar medial (Fig. 1.47) envia ramos sensitivos cutneos para a superfcie plantar dos trs dedos mais mediais e para o aspecto medial do quarto dedo. Seus ramos motores suprem o abdutor e o flexor curto do hlux, o flexor curto dos dedos e os primeiros dois lumbricais (ver Fig. 1.47). O nervo plantar lateral passa pela superfcie plantar do p. Aps dividir-se em ramos profundo e superficial, supre a sensibilidade da superfcie plantar dos dedos remanescentes do aspecto lateral do p. Ele confere inervao motora ao quadrado plantar, ao flexor curto do quinto dedo, ao abdutor do quinto dedo e aos msculos plantares intersseos e lumbricais remanescentes.

NERVO PLANTAR LATERAL

NERVO PLANTAR MEDIAL

NERVO TIBIAL POSTERIOR

Figura 1.46 Diviso do nervo tibial posterior em nervos plantares.

SUPRIMENTO SANGNEO
A artria popltea a continuao direta da artria femoral. Esta ltima passa para o interior do quadrante poplteo posterior e se divide em artrias tibiais anterior e posterior ao descer o joelho. A artria tibial posterior segue o mesmo curso do nervo tibial (Fig. 1.48), suprindo os msculos posteriores da perna. Ao alcanar o malolo medial,

RENE CAILLIET / 53

ela passa para a superfcie plantar do p, dividindo-se em artrias plantares medial e lateral. Abaixo da bifurcao, a artria popltea ramifica-se lateralmente, passando pela membrana interssea, descendo o aspecto lateral da perna e suprindo os msculos laterais. Ela termina como a artria calcnea lateral.

LUMBRICAIS FLEXOR CURTO DOS DEDOS INTERSSEOS ADUTOR DO HLUX ABDUTOR DO QUINTO DEDO FLEXOR DO QUINTO DEDO QUADRADO PLANTAR ABDUTOR DO HLUX FLEXOR CURTO DO HLUX PRIMEIRO LUMBRICAL

NERVO PLANTAR LATERAL

NERVO PLANTAR MEDIAL

Figura 1.47 Msculos do p inervados pelos nervos plantares.

Abaixo do quadrante poplteo, a artria popltea se bifurca, originando a artria tibial anterior. Esta ltima passa anteriormente entre a tbia e a fbula pela margem superior da membrana interssea, dirigindo-se para a superfcie anterior da membrana, onde supre os msculos do compartimento anterior. Ao alcanar o dorso do p, ela se transforma em artria dorsal do p, cujos ramos terminais so as artrias metatarsal dorsal e digital dorsal. Elas se comunicam com os ramos distais das artrias plantares (Fig. 1.49).

54 / DOR NO P E NO TORNOZELO

ARTRIA FEMORAL

ARTRIA POPLTEA

ARTRIA TIBIAL ANTERIOR

COLATERAL

Figura 1.48 Suprimento arterial da extremidade inferior.

ESTRUTURA E FUNO LIGAMENTARES

Uma discusso dos ligamentos necessria. Eles so muito importantes para definir a estrutura e a funo do tornozelo e do p, ajudando a compreender melhor a funo e a incapacidade. O tecido conjuntivo denso, que forma a base dos tendes e dos ligamentos, um complexo de clulas, de substncia basal e de fibras. As fibras incluem o colgeno, a elastina e o retculo. A proporo de cada um desses componentes da fibra determinada pela estrutura necessria para um rgo ou funo especfica.

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ARTRIA DORSAL DO P 2 1 3

ARTRIA PERFURANTE CAMADA MUSCULAR 4 5 4 3 2 1

ARTRIA PLANTAR LATERAL

Figura 1.49 Suprimento sangneo distal do p. A artria plantar lateral passa medialmente entre a primeira (1) e a segunda (2) camadas dos msculos da sola do p, para ento se mover lateralmente sob o metatarsal e sob a quarta camada de msculos intrnsecos (no mostrados na figura). O suprimento arterial terminal na artria dorsal do p com artrias perfurantes intermedirias.

A base fibra de colgeno a molcula de tropocolgeno (Fig. 1.50). Essa molcula formada por uma tripla cadeia de polipeptdeos, constituindo uma fibra de colgeno. Na cadeia trielicoidal de aminocidos, cada terceiro resduo a glicina (Fig. 1.51). Cada cadeia tem comprimento uniforme e encaixa-se com as outras cadeias em uma configurao precisa. Um tendo uma banda de fibras longitudinais de colgeno inseridas no peristeo de reas articulares relacionadas para suportar uma articulao ativa e especfica. As fibras de colgeno reagem ao alongamento mecnico de forma determinada. Seu comprimento e tenso resultantes formam uma curva tenso-deformao. Os tendes esto habitualmente envolvidos por uma bainha, sob regime de suprimento sangneo intrnseco (Fig. 1.52). Tenso refere-se quantidade de carga por unidade de rea transversa. Deformao o alongamento proporcional que ocorre. H cinco regies distintas de colgeno na curva tenso-deformao:5 1. Regio do dedo. H pouco aumento na deformao (comprimento) pela tenso. 2. Regio linear. A rigidez basicamente consistente. Com o aumento do alongamento, tambm aumenta a tenso, sendo esta a regio na qual ocorre cedo a microfalncia. 3. Falncia progressiva. Embora intacto a olho nu, ocorre falncia gradual com a deformao progressiva repetida. 4. Falncia maior. O tendo permanece grosseiramente intacto, mas h pontos de ruptura e falncia visveis. 5. Regio de ruptura completa. Quebra grosseira da continuidade do tendo.
CADEIA PEPTDICA

Figura 1.50 Molcula de colgeno do tipo I.

56 / DOR NO P E NO TORNOZELO

II

COLA IX

NC2

II

Figura 1.51 O papel do tipo IX na cartilagem.

CAMADAS DA BAINHA TENDES

FLUIDO VASO SANGNEO

Figura 1.52 Bainha do tendo e suprimento sangneo.

Arrasto
Arrasto o lento alongamento de um tendo em resposta tenso constante ou repetida. O arrasto transitrio, se fisiolgico e sob variveis especficas de temperatura.

Recuperao
Recuperao o retorno de um tendo ao seu comprimento original, aps a remoo da tenso prvia ruptura. Se a tenso for removida antes da falncia parcial, o tendo retorna a seu comprimento original aps perodo de repouso, durante o qual no haja carga. A isso se denomina recuperao. Essa recuperao no envolve a incidncia de leso residual permanente. Tambm no significa que tenha havido alongamento permanente. A recuperao de determinada funo no implica recuperar todas as outras funes, pois a microfalncia pode persistir. A tenso um estmulo fsico com papel significativo na formao e na manuteno do colgeno. Um aumento gradual na tenso eleva a produo e a organizao de colgeno. Reduzir a tenso diminui a produo e a organizao do colgeno.

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A leso nas estruturas de colgeno promove formao cicatricial. Aps a leso, h migrao celular das bordas do ferimento para dentro do espao formado. Inicialmente, os macrfagos so seguidos por fibroblastos. Estes ltimos formam vasos sangneos com os capilares originais. Os leuccitos tambm invadem e, em 48 a 72 horas, emergem fibras de colgeno. O trauma agudo e a irritao crnica repetitiva sempre iniciam reao inflamatria, com conseqente fibroplasia. Permanece indeterminada a maneira como os micrfagos estimulam a fibroplasia. No tecido no-traumatizado h alteraes significativas na complacncia, na resistncia e no alongamento dos tecidos conjuntivos densos (TCD): 1. A imobilizao provoca significativa perda de resistncia. Perda de 80% da fora de TCD no msculo tem sido constatada aps quatro semanas: 50% nos ligamentos colaterais e 39% nos ligamentos cruzados do joelho aps oito semanas.7 2. A imobilizao causa perda de comprimento e de flexibilidade mais lentamente que a de resistncia. 3. O trauma antes da imobilizao acelera o encurtamento dos TCD durante a imobilizao, por causa da formao de tecido cicatricial. 4. As leses por uso excessivo podem ser prevenidas ou minimizadas por perodos de repouso entre a tenso. 5. A contratura pode ser prevenida ou minimizada colocando-se as estruturas de TCD em posio alongada durante a imobilizao. 6. As contraes musculares isomtricas iniciam a profilaxia da tenso nos tendes.

MECANISMOS SENSORIAIS DOS TENDES E DOS LIGAMENTOS

A literatura ortopdica tem mostrado devoo anatomia das estruturas sseas, ligamentares e vasculares, dando pouca ateno s estruturas neuronais. Estas ltimas tm sido consideradas principalmente dando mecanismos subservientes de dor, alm de prover reflexos protetores ligamentomusculares. Considerava-se que tais reflexos constituam um sistema de rpida retroalimentao capaz de prevenir movimentos articulares anormais. Vrios autores, recentemente, deram-se conta de que nenhum reflexo rpido o suficiente para proteger de forma reflexa a articulao, a menos que o trauma ameaador seja muito lento.8 Os receptores articulares, por conseguinte, devem servir para outras funes. Inmeras terminaes nervosas sensoriais em tendes e ligamentos tm fibras aferentes aos fusos musculares gama, que alegadamente estabilizam as articulaes e previnem excessos traumticos a seus tecidos moles.9 A funo proprioceptiva de muitas articulaes tem sido estudada: dedo10-12, cotovelo,13 joelho14,15 e quadril.16 Contudo, poucos estudos envolvem p e tornozelo.17,18 Vrios receptores sensoriais perifricos tm sido propostos como capazes de sinalizar a posio e o movimento do membro, incluindo os receptores articulares da cpsula, do fuso e cutneos19. A recepo proprioceptiva depende da idade do indivduo,11 da amplitude e da velocidade do movimento10 e dos receptores responsveis (Fig. 1.53).17

58 / DOR NO P E NO TORNOZELO

CCA

FT

JMT

JMT

Figura 1.53 Mecanismo musculotendneo. (A) O sistema fusal (S) mede o comprimento do msculo e (ME) os rgos tendneos (Golgi) (OT) monitorizam a tenso. O alongamento do sistema fusal ativa a fibra Ia, enquanto o alongamento do rgo tendneo ativa as fibras Ib. Estas ltimas influenciam as clulas do corno anterior (CCA), que enviam atividade motora via fibras alfa para as fibras extrafusais (FE). Com o msculo em repouso (A), as fibras do tendo (FT) ficam levemente encolhidas. Quando as fibras extrafusais contraem (B), o msculo (ME) encurta, e o tendo se alonga (TA) at o grau que as fibras possam alongar-se. As fibrilas tendneas (FT), compostas de fibras de colgeno, se desenrolam. A contrao muscular excessiva pode romper a juno musculotendnea (JMT).

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