NEUMOTORAX DEFINICION Elneumotraxsedefinecomolapresenciadeaireenlacavidadpleural. FISIOPATOLOGIA Elairepuedeentraralacavidadpleuralprovenientede: a. b. c. d. e. f.

elparenquimapulmonar elrboltraqueobronquial elesfago losrganosintraabdominales delexterioratravsdelaparedtorcica enocasionespuedeocasionarseporunacombinacindeestasfuentes

Loscambiosfisiopatolgicosqueproduceelneumotraxdependedelacantidaddeaire presenteenlacavidadpleuralydelestadodelafuncincardiopulmonardelpaciente. Elaireacumuladoenlacavidadpleuralproducecompresindelpulmnalhacercepositiva lapresinintrapleural,comprometiendoelintercambiogaseoso.Estasituacinpuedeser muygraveenunpacienteconenfermedadpulmonardebase,aunqueelcolapsodelpulmn noseagrande.Cuandoelneumotraxproducecolapsopulmonarcompletoypersistela entradadeaire,elmediastinosedesvahaciaelladocontrariodisminuyendolacapacidad residualfuncionaldelotropulmn,comprimiendoademslosgrandesvasosvenosos, alterandoelretornovenosoyproduciendounshockhemodinmico,ademsdeinsuficiencia respiratoria. Sonimportanteslosescapesdeairesprovenientesdelparenquimapulmonarydelrbol traqueobronquialporsucapacidaddeprovocarneumotraxatensin.Estetipode neumotraxponeenpeligrolavidadelpacienteydebesermanejadodemanerainmediata, mediantelaevacuacindelairedelacavidadpleural.Clnicamentesecaracterizapordisnea severa,ausenciademurmullovesicularytimpanismodelladoafectadoconelpaciente hipotensoylatrqueadesviadahaciaelladocontralateral. CLASIFICACION Existenvariasclasificacionesdelneumotrax.Etiolgicamenteseclasificaen: a. Espontneo,quepuedeserprimarioosecundario b. Traumticos Elneumotraxespontneoprimarioapareceusualmenteenunapersonajoven,enquien noseencuentraunapatologapulmonardebaseygeneralmenteresultadelarupturadeuna bulasubpleural. Elneumotraxespontneosecundarioeslacomplicacindeunaenfermedadpulmonar

debasecomoasmabronquial,enfisemapulmonar,tuberculosis,abscesopulmonar,tumores y,actualmenteconcrecientefrecuencia,enpacientesVIHpositivoseinfeccinpor PnemocystisEarinii. Elneumotraxportrauma,puedeserproducidoporamplioespectrodelesionesdel pulmnolasvasareas:traumapenetrantedeltrax,traumacerradodeltrax,el barotraumaylesionesiatrognicas.Lapuncinvenosacentralescausafrecuentede nemotraxiatrognico,ascomolastoracentesis. Elneumotraxtambinsepuedeclasificardeacuerdoalascaractersticasdesu presentacinen: a. abierto b. atensin c. estable Elneumotraxestableesaquelquenocambiaensumagnitudyquenocausacreciente alteracinrespiratoriaohemodinmica. DIAGNOSTICO Sebasaenlahistoriaclnica,elexamenfsico,lasituacinclnicadepresentacinyla radiografadeltrax. Elsntomamsfrecuentedelneumotraxespontneoeseldolortorcico.Ladisneaylatos sonmenoscomunes.Elgradodedisneadependertantodelamagnituddelneumotrax comodelestadofuncionaldebasedelpaciente. Alexamenfsicoseencuentradisminucindelmurmullovesicularytimpanismoenel hemitraxafectado.Puedenhallarseotrossignoscomotaquipnea,tirajeintercostal, taquicardiaehipotensin,segnelgradodeinsuficienciarespiratoriaqueocasioneel neumotrax. Enlosneumotraxdecausatraumticasevernlossignosexternosdeltrauma,desde equmosishastalapalpacindefracturascostalesencasosdetraumacerrado,ydesde signosdepuncindevenascentralesytoracentesishastaheridasporarmascortanteso prdidadelapareddeltraxencasosdetraumapenetrante. Laradiografasimpledeltraxesconfirmatoria.Encasosdeneumotraxpequeos,una radiografatomadaenespiracinrealzaelneumotrax.Nohayunamaneraprecisade cuantificarlamagnituddelneumotraxdesdeelpuntodevistaradiolgicoy,porlotanto, lasdecisionesteraputicasdebenfundamentarsemsenlaclnicaqueenlacuantificacin radiolgicadelvolumendelneumotrax. Latomografacomputadorizada(TAC)deltraxtienevaloreneldiagnsticodiferencial entreneumotraxyunabulagigante.Adems,esimportanteeneldiagnsticodebulas subpleuralesenelpulmncontralateralenunpacientejovenconneumotraxespontneo.

TRATAMIENTO Eltratamientodelneumotraxconsisteenlaextraccindelairedelacavidadpleuralyen lograrlaexpansindelpulmnyeladosamientodelaspleuralparietalyvisceral. Eltratamientodelneumotraxdependedelcompromisodelafuncinrespiratoria,delas caractersticas(abiertooatensin)ydesielpacienteestsiendoventiladomecnicamente. Lapresenciadeunneumotraxnoimplicatratamientoquirrgico,yaqueelaireenla cavidadpleuralsereabsorbeespontneamenteaunatasade5075cc/da.Lasposibilidades teraputicasincluyenlaobservacin,latoracentesisporaspiracinconaguja,la toracostoma,ylatoracostomaconpleurodesisqumicaposterior. Lospacientesconneumotraxestablepequeoysincompromisofuncionalpuedenser manejadosmediantesimpleobservacinhospitalariapor24horas,tomandoradiografas cadaochohorasparaasegurarqueelneumotraxnoestaumentado.Estaopcin teraputicanopuedeseradoptadaenpacientesconventilacinmecnica,porlaposibilidad deunneumotraxatensin;tampocoenquienesnosepuedahacerunseguimiento adecuadoporrazonessocioculturalesogeogrficas.Sielneumotraxnohaaumentado,o sihadescendidoenlas24horasdelperododeobservacinsedebecontrolarsemanalmente hastalaresolucincompletadelmismo. Toracentesisporaspiracinconaguja:serealizaenlospacientesconunneumotrax pequeo,enquienesnosejustificaelpasodeuntubodetraxocomomaniobrasalvadoray diagnsticaenpacientesconneumotraxatensin,mientrassepasauntubodetrax. Latoracentesisserealizapracticandounapuncinconagujaaniveldelsegundotercer espaciointercostalsobrelalneamedioclavicular,inmediatamenteporencimadelborde superiordelacostillainferioryavanzandohastalacavidadpleural.Seconectaunallavede tresvasyseaspiraelaireconunajeringade50cc.Tambinsepuedeconectaruncattera unequipodevenoclisiscuyoextremodistalseencuentreenunatrampadeagua,dejndolo hastaeliminartotalmenteelneumotrax.Enesemomentosedebepracticarradiografade control:sihayexpansincompletaseretiraelcatter;enelcasocontrariosepuederepetir laaspiracinodejarenobservacinalpaciente. Toracostomacerreda:consisteenintroduciruntubodentrodelacavidadpleuralatravs deunespaciointercostaldelaparedtorcicayconectarloaunatrampadeaguaconoa succinpleuralpermanente.Estindicadaenelneumotraxgrande,elcualarbitrariamente sedefinecomoaquelmayordel30%,delvolumendelacavidadpleural,oelquesepara todoelpulmndelaparedlateraldeltraxenlaradiografa. Otrasindicacionessonelneumotraxbilateral,elneumotraxatensin,elneumotraxen pacientesconventilacinmecnicayelneumotraxtraumtico. Elprocedimientoquirrgicodetoracostomacerradadebeserrealizadocontodaslas medidasdeasepsiayantisepsia.Elpacientesecolocasemisentadoylevantandoelbrazo

detrsdelacabeza.Seinfiltralapielconlidocainaal2%sinepinefrina,aniveldelquinto espaciointercostalconlalneaaxilaranteriorysepracticaunaincisinsobrelapielque cubreelbordesuperiordelasextacostilla.Mediantedivulsinromaycortanteseseparael tejidocelularsubcutneoylosmsculosintercostaleshastaalcanzarlapleuraparietal.Esta esincididaenformacortanteysepasaeltubodetraxsuavemente,dirigindolohaciael picedelacavidadpleural.Seconectaeltuboaunatrampadeaguaoasuccinyse verificasuadecuadacolocacinyfuncionamiento.Luegosefijaeltuboalapielconuna suturagruesa. Eltubodebeserretiradocuandoselogralaexpansincompletadelpulmn,comprobada porradiografadeltrax.Eladosemientodelasdoshojasdelapleurasecomprueba clnicamentecuandolacolumnahidrostticadentrodeltubodetraxnoexhibeuna movilizacinmayorde2cmconlosmovimientosrespiratorios. Toracoscopia:coneladvenimientodelacirugamnimamentetraumticaafinalesdelos aos1980sharenacidoelintersporlatoracoscopiacomomtodonosolamente diagnstico,sinotambinteraputico.Suprincipalaplicacinseencuentraenelmanejodel neumotraxespontneoprimario,enelcuallaaltatasaderecidivaconelmanejo convencionalpuedeevitarseconelmanejodefinitivomediantecirugatoracoscpica.Hay mltiplesmtodosparaeltratamientodelasbulassubpleurales,peroindudablementela reseccinmedianteelusodesuturasautomticaseslamssegura. Latoracoscopiaquirrgicaconsisteenpasaruntoracoscopioalacavidadpleuralconel pacientebajoanestesiageneraleintubacinselectiva.Serevisalacavidadpleural,seliberan lasadherenciasyselocalizanlasbulassubpleurales,lascualesseencuentranms comunmenteenelpicepulmonary/oentrelascisuras.Unavezidentificadas,seprocedea introducirlaautosuturaparaseccionarysuturarautomticamentecongrapasdetitanioel reacorrespondientedelpulmn.Posteriormenteseprcticaunaabrasinmecnicadela pleuraparietalysedejauntubodesuccinpleuralhastalograrlaexpansincompletadel pulmn. Ciruga:ladecisindellevarunpacienteacirugaporunneumotraxdependedela condicinmdicageneraldelpaciente,delafuncinrespiratoriaydelaenfermedad pulmonardebase. Lascondicionesprincipalesquerequierencirugasonlafstulapersistentebroncopleural,el neumotraxespontneorecidivante,lanecesidaddepracticarunabiopsiapulmonaracielo abierto.Estasindicacionesvaransegnladisponibilidadyeldesarrollodelaciruga toracoscpica. Pleurodesisqumica:elprocedimientoconsisteenlaaplicacindesustanciasirritantesen lacavidadpleuralparalograrunaadhesinpermanentedelaspleurasparietalyvisceral. Estindicadaenpacientesconneumotraxespontneoconaltoriesgoquirrgico,en quieneselescapedeaireyaestcontrolado;seusaparaevitarrecurrencias.Lasustancia

msutilizadaeslatetraciclina.