Module intgr C Nphrologie

Protinurie chez l'adulte

NEPHROLOGIE Protinurie chez l'adulte

Objectifs Savoir qu' de rares exceptions prs, une protinurie est signe d'une affection rnale. Connatre les indications et les limites de la dtection d'une protinurie par la bandelette. Connatre la signification de la microalbuminurie, et les indications de sa recherche. Comprendre l'importance de la mise en vidence du caractre orthostatique de la protinurie. ECN: 328. Protinurie et syndrome nphrotique chez lenfant et chez ladulte.

Plan de cours

I- Dpistage ............................................................................................................... 2
I.1- Circonstances..............................................................................................................2 I.2- Mthodes......................................................................................................................2

II- Interprtation et enqute ..................................................................................... 3

II.1- Diagnostic diffrentiel................................................................................................3 II.2- Protinurie dans un contexte de maladie rnale.....................................................4 II.3- Protinurie isole .......................................................................................................6

Mai 2006 J. Fourcade

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I- Dpistage
I.1- Circonstances
Dans quelles circonstances une protinurie peut-elle tre dtecte ? Recherche oriente: obligatoire chez un sujet ayant des signes vocateurs dune atteinte rnale. Dcouverte fortuite: loccasion dune recherche de principe lors dune quelconque maladie. Recherche systmatique: elle constitue lun des examens de dpistage effectus de principe ou titre lgal dans notre population: en mdecine scolaire; lors du service national; en mdecine du travail; lors dune grossesse; avant les vaccinations.1

I.2- Mthodes
Sagissant dun dpistage de masse, quelle est la mthode requise ? Les bandelettes ractives sont linstrument du dpistage. Caractristiques. Elles sont base de ttrabromophnol (Albustix ) et permettent de quantifier la protinurie, du ngatif 4 croix.2 Sensibilit. Les bandelettes dclent une protinurie > 200 g/min (300 mg/24h).

Quelles sont les causes derreur lors de lutilisation des bandelettes ? Erreurs par excs (faux positifs): bandelettes trop anciennes, urine fortement alcaline. prsence de sang (hmaturie, rgles), prsence de pus (infection urinaire) ou de scrtions prostatiques.3 Erreurs par dfaut (faux ngatifs): les bandelettes sont sensibles la prsence dalbumine, plus qu celle des diverses globulines.

Quand doit-on confirmer et caractriser la protinurie ? Au moins une fois, lors de sa dcouverte. Un dosage prcis ncessite une mthode chimique en laboratoire. On pourra par la suite, pour la surveillance dun malade dont lorigine de la protinurie a t lucide, se contenter de la mthode semi-quantitative (bandelette).

Bien que cette recherche ait cess dtre obligatoire dans cette dernire circonstance.

Lantique chauffage des urines au-dessus dune flamme suffit rvler une protinurie par lapparition dun aspect trouble (coagulation la chaleur). La prsence de phosphate entrane elle aussi la formation dun prcipit, mais lajout de quelques gouttes dacide actique (vinaigre) le dissout, alors que le prcipit d une protinurie persiste.
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Le pus est constitu de leucocytes ncross qui librent leurs protines intracellulaires.

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Quappelle-t-on protinurie dite physiologique et quelles en sont les limites ? Une protinurie trs faible (< 80 mg/24 h, soit 30 mg/24 h), faite dalbumine. Cette mission est compatible avec ltat normal. Elle nest dcele que par des mthodes prcises, mais onreuses (bandelettes spciales). Elle ne peut tre dose que par radio-immunologie. Aussi est-elle dsigne sous le terme de microalbuminurie.4 Une protinurie dtectable par mthode chimique conventionnelle ou, a fortiori, par bandelette ordinaire nest jamais physiologique.

Quel est lintrt de la mesure de la microalbuminurie ? Son augmentation constitue une transition vers la pathologie. Entre le taux physiologique <30 mg/24 h et le seuil de dtection des bandelettes >300 mg/24 h, se situe une microalbuminurie dj pathologique. Ainsi, sa recherche au cours du diabte sucr permet de dpister lapparition dune nphropathie. Voir: Syndrome nphrotique: Nphropathie diabtique. De la microalbuminurie la protinurie. Dtection Bandelette spciale Microalbuminurie (Micral-test) physiologique Microalbuminurie pathologique Protinurie classique Bandelette classique

Dosage Radio-immunologie (12 )

Mthodes chimiques

Dbit < 20 g/min < 30 mg/24 h 20 200 g/min 30 300 mg/24 h > 200 g/min > 300 mg/24 h

II- Interprtation et enqute

II.1- Diagnostic diffrentiel
Quelle est la valeur smiologique dune protinurie ? Lexistence dune protinurie est synonyme dune atteinte glomrulaire.5 Il existe cependant quelques exceptions: Protinurie dite dhyperdbit Protinurie du mylome multiple Protinurie temporaire Protinurie orthostatique

Quest-ce quune protinurie dite dhyperdbit ? Llimination urinaire dune protine de structure normale, mais dont la prsence dans le plasma (do elle passe dans lurine) est en elle-mme anormale.

Le terme micro ne veut pas dire ici quil sagit dune molcule trs petite (lalbumine est une grosse molcule), mais que la quantit limine est trs faible.

Certaines atteintes tubulo-interstitielles peuvent saccompagner dune protinurie dorigine non glomrulaire (exemple: protine de Tam-Horsfal scrte par les cellules tubulaires dans linfection urinaire).

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hmoglobine (hmolyse intravasculaire); myoglobine (rhabdomyolyse); lysozymurie (leucoses). Dans ce cas, la protinurie traduit, non pas une glomrulopathie, mais une atteinte gnrale gravement pathologique pouvant du reste occasionner par un autre mcanisme une insuffisance rnale aigu.
Pour en savoir plus. LURINE, EMONCTOIRE DE PROTEINES ETRANGERES AU PLASMA Dans de rares circonstances, des protines normalement exclues de la circulation sont prsentes dans le plasma. Leur petite taille permet leur filtration glomrulaire, si bien quelles apparaissent dans lurine. On qualifie cet tat de protinurie dhyperdbit. Ces substances sont agressives pour les reins. Leur limination par voie urinaire engendre souvent des lsions rnales toxiques de contact: non pas glomrulaires mais tubulaires (insuffisance rnale aigu par tubulopathie).

Quelle est la particularit de la protinurie engendre par le mylome multiple ? La nature de la protine est trs anormale. Le tableau comporte en gnral une protinurie abondante et dcelable. Llectrophorse indique lexistence dun pic troit de paraprotine.6 Limmunolectrophorse en prcise la structure monoclonale. Lexistence dune paraprotinurie rend dangereux les examens radiologiques avec contraste iod (anurie par obstruction tubulaire). La protinurie dite de Bence-Jones Dans certaines formes de mylome multiple, la protinurie est constitue uniquement de chanes lgres globuliniques qui ne font pas ragir les bandelettes (protinurie dite de Bence-Jones). Cette particularit constitue un faux ngatif des bandelettes.

Dans quelles circonstances une protinurie temporaire peut-elle tre observe ? Une protinurie peut accompagner une perturbation hmodynamique transitoire, dont elle est lpiphnomne. Effort physique important; Etat fbrile aigu (vasodilatation glomrulaire); Pousse dinsuffisance cardiaque (rein cardiaque). En cas de protinurie isole, les explorations ne doivent pas tre engages sans stre assur, en rptant lexamen, du caractre permanent de la protinurie.

II.2- Protinurie dans un contexte de maladie rnale

Que faire lorsquune protinurie est dcouverte dans un contexte de maladie rnale ? Une protinurie accompagne est lindication formelle dune enqute pouvant aller jusqu la biopsie rnale. a) Rechercher les antcdents mme lointains:
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Penser en particulier au mylome chez un sujet g non connu jusqualors comme protinurique, surtout si une protinurie massive ne saccompagne pas ddmes: elle sassocie en effet, non pas l'hypoprotidmie du syndrome nphrotique, mais une hyperprotidmie par excs de fabrication de la protine monoclonale.

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Episode d'hmaturie; Notion ou non d'une protinurie antrieure ou dune hmaturie microscopique lors des circonstances mentionnes plus haut o des examens de principe sont raliss; Maladie rnale familiale? Maladie rnale connue? (polykystose, lithiase, cancer, tuberculose...) b) Rechercher les phnomnes concomitants: Grossesse en cours ? Prise mdicamenteuse habituelle ou rcente? (AINS, sels d'or...) Infection ORL: - datant de quelques semaines? (GNA post-streptococcique) - contemporaine? (maladie de Berger)

Quels sont les signes recherchs par lexamen clinique ? Recherche ddmes, soit constitus, soit encore dbutants et discrets: chevilles, crtes tibiales, rgion lombaire ou du dos, dme palpbral (glomrulonphrite), ou mme inapparents (prise de poids inexplique). Les dmes peuvent manquer au dbut de lvolution dun syndrome nphrotique. Recherche dune HTA, de signes de surcharge cardiaque. Palpation abdominale (recherche dune augmentation de volume des reins). Signes vocateurs dune maladie gnrale associe (diabte sucr, lupus, cancer).

Les examens urinaires jouent-ils un rle d'orientation ? Il existe deux types de sdiment urinaire. Chacun oriente vers certaines tiologies. Sdiment "nphrotique" protinurie massive (> 3,5 g/24h chez ladulte); lipidurie; peu ou pas de cylindres dans le culot urinaire. Sdiment "nphritique" protinurie en rgle modre; hmaturie microscopique (>10.000 hmaties par minute) ou macroscopique; cylindres hmatiques.

Quelle est la valeur dune protinurie slective ? Elle est rpute de meilleur pronostic. Une protinurie est dite: non slective lorsque toutes les protines du plasma sont reprsentes; slective lorsquelle est constitue dun nombre restreint de qualits de protines.
Pour en savoir plus. LA SELECTIVITE DUNE PROTEINURIE Lidentification dune protinurie slective ncessite des mthodes particulires. Elle se fait grce l'lectrophorse des protines urinaires (mthode facile mais imparfaite) ou des techniques plus spcifiques, mais dlicates et rarement mises en jeu. Cette recherche nest pas courante. Elle nest du reste intressante que dans le suivi dune glomrulopathie. Lorsque toutes les protines du plasma sont retrouves dans lurine, la protinurie est dite non slective.

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Lorsque la membrane basale est peu atteinte, seules les molcules de masse infrieure 90.000 (albumine, sidrophiline) la franchissent; la protinurie est dite slective et son pronostic est assez favorable.

II.3- Protinurie isole

Quelle est la dfinition dune protinurie isole ? La protinurie doit tre modre (absence de syndrome nphrotique); avec: des urines strictement normales en dehors de la protinurie; l'absence totale de signes cliniques, notamment dHTA; l'absence dinsuffisance rnale ou de maladie gnrale (notamment de diabte sucr).

Quelle est la conduite tenir en cas de protinurie isole ? Cest tout dabord dliminer une protinurie intermittente orthostatique. Cette entit constitue, non une maladie, mais une simple anomalie quil serait impardonnable de ne pas voquer. La dmonstration du caractre ou non orthostatique dune protinurie na dintrt quen cas de protinurie rellement isole. Elle est inutile si des signes cliniques concomitants prouvent demble lexistence dune maladie rnale ou gnrale. Un pige diagnostic: la protinurie orthostatique Dfinition. Protinurie intermittente sans caractre pathologique, - trouve chez un sujet qui est rest en position debout, - mais qui est absente si les urines recueillies se sont formes alors quil tait couch. Mcanisme. Cette caractristique tmoigne dun trouble rnal de nature sans doute hmodynamique. Lorsque certains sujets sont en position debout, leurs glomrules laissent filtrer des protines plasmatiques vers lurine. Au contraire, en position couche, ce passage disparat. Evolution. La protinurie orthostatique est constate le plus souvent chez des adolescents ou des adultes jeunes, longilignes. Ce trouble disparat en gnral au bout de quelques annes. Mme lorsquil persiste plus longtemps, il demeure isol. Des sujets ayant ce trouble ont t observs pendant 20 ans. Aucun na volu vers linsuffisance rnale. Des PBR ont t effectues. Aucune lsion histologique na t constate. Conduite tenir: Une protinurie orthostatique peut facilement tre prise pour une protinurie permanente, si les prlvements durine sont effectus sur un sujet ambulatoire. De son ct, une protinurie permanente peut se renforcer en orthostatisme. Ce qui compte est donc la disparition totale de la protinurie en position couche.

Chez un sujet ayant une protinurie isole dcouverte fortuitement (absence de symptmes, dantcdents nphrologiques et de signes cliniques), vrifier en premier lieu la normalit dun bilan simple: - culot urinaire (sang, pus); - fonction rnale (clairance de la cratinine); - chographie rnale. Si ce bilan est normal: proposer un protocole simple, mais minutieux. Si le caractre strictement orthostatique de la protinurie est prouv, aucune investigation supplmentaire nest ncessaire; aucun suivi particulier nest justifi.

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Quel est le problme pos par une protinurie isole vis--vis de lenqute tiologique ? Cest den faire trop ou trop peu. Les occasions de dcouvrir une protinurie isole sont nombreuses. Le risque est double: Engager des examens coteux, ou potentiellement dangereux (ponction biopsie rnale) chez un sujet qui ne se considre pas comme malade, pour une situation peut-tre sans gravit; Ne pas explorer, et ngliger ainsi une maladie encore asymptomatique quoique volutive, au risque de laisser se constituer bas bruit une insuffisance rnale chronique vitable.

Quelle est la conduite tenir en cas de protinurie isole ? Une fois la protinurie orthostatique limine, son caractre permanent confirme sa nature pathologique. Lexistence dune protinurie isole, mais permanente ncessite une enqute simple, mais soigneuse, pour dterminer les cas qui justifient des investigations. Examens de principe: biologie courante examen cytobactriologique urinaire, ure, clairance de la cratinine, glycmie, hmogramme, cholestrol, triglycrides, protidmie, lectrophorse des protines; Complment, C3, C4. Examens guids par lanamnse et lorientation clinique Cultures de gorge, antistreptolysines, anticorps antinuclaires et anti-ADN, antigne HBs, immuno-lectrophorse du srum, des urines. Ponction biopsie rnale. En cas de protinurie isole, le risque de la PBR est mettre en balance avec celui de mconnatre les rares formes voluant vers linsuffisance rnale chronique.7 Voir le cours: Maladies glomrulaires

On proposera une PBR un adulte jeune ayant une protinurie >1g/24h, qui demande clarifier son avenir personnel et professionnel. On prfrera surseoir ( condition dune surveillance clinique et biologique) en cas de protinurie moindre, ou chez un sujet dge mr.

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