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1er.

Diplomado en lnea Cuidados de Enfermera Neonatal

Aspectos principales en la organizacin de un servicio de neonatologa


Jos M. Cenan/ Cemadas y Ernesto A. Lupo

CONSIDERACIONES GENERALES Y PAUTAS PRIORITARIAS


Jos M. Cerani Cernadas

As como fue sealado en las ediciones anteriores, este captulo no pretende mostrar una descripcin detallada de la organizacin de un servicio de neonatologa, sino que slo enfatiza los aspectos principales de los servicios que funcionan en una maternidad. El trabajo entre obstetras y neonatlogos es la base de la medicina perinatal y redunda en beneficios evidentes para los padres y sus hijos. Los objetivos bsicos de la perinatologa son tres: 1) Poner a disposicin de la familia el mejor cuidado y los mejores consejos en la etapa prenatal, durante el parto y despus del nacimiento. 2) Prevenir o tratar las causas de morbilidad y mortalidad materna, fetal y neonatal, a fin de que el producto pueda desarrollar todo su potencial gentico. 3) Lograr esos objetivos de la manera ms aceptable para los padres y su hijo, respetando los principios ticos y efectuando slo aquellos procedimientos diagnsticos y teraputicos que tengan evidencia de su inocuidad y eficacia. En la planificacin de un servicio se deben tener en cuenta las prioridades de la atencin mdica en la zona de influencia y esto incluye el nmero de habitantes, el nivel de complejidad que se necesita, si atender neonatos derivados de otros centros, etctera.1 La formacin del grupo humano, mdicos y auxiliares es la condicin fundamental sobre la que se edificar toda la estructura del servicio. En un equipo de salud la principal responsabilidad del mdico es planear cada una de las tareas inherentes a la asistencia y al cuidado de los pacientes, as como las referidas a la docencia y la investigacin. Las enfermeras cumplen la tarea esencial de realizar esos cuidados, controlando los parmetros vitales y efectuando la teraputica correspondiente. Otros miembros del equipo perinatal, en especial psiclogos, asistentes sociales, puericulturas, kinesilogos, cumplen asimismo funciones vitales para que se pueda brindar una atencin adecuada. Todos trabajan para un mismo fin, en este caso la atencin del recin' nacido (RN) y sus padres. Se debe tener en claro que el nio ne pertenece a la institucin, sino que forma parte, ya desde el nacimiento, de una familia, de un hogar, por lo que los esfuerzos deben ser dirigidos para que esa familia reciba al nio en las mejores condiciones posibles. Para lograr esos objetivos, cada miembro del equipo de salud debe definir bien los siguientes puntos: 1) Conocer sus responsabilidades con respecto al paciente. 2) Tener en cuenta las responsabilidades en relacin con los otros miembros del equipo. 3) Tener los conocimientos necesarios para identificar las situaciones de riesgo. 4) Actualizar permanentemente esos conocimientos. Atencin del recin nacido sano El nivel 1 implica la atencin de las madres con embarazo normal y sus recin nacidos tambien normales. El objetivo principal en este nivel es promover el cuidado de la salud, ya que la permanencia de la familia en una institucin mdica constituye una situacin ideal para brindarles conceptos de prevencin, normas de puericultura, plan de vacunas, deteccin de problemas sociales y psicolgicos, etctera.

En el diseo de la planta fsica se debe prio-rizar la creacin de un sector de recepcin adecuado, contiguo a la sala de partos, y las habitaciones, donde los RN sanos puedan estar con sus madres (vanse caps. 5 y 7). El cuidado de nivel 1 incluye diferentes sectores: recepcin, observacin o cuidados transi-cionales, nursery e internacin o alojamiento conjunto madre-hijo.8 El sector de recepcin estar en el rea de partos y contar con el espacio y los elementos necesarios para efectuar el examen inicial del RN y cumplir con las medidas de profilaxis (vase cap. 5). El rea de observacin o de cuidados tran-sicionales funciona en algunas instituciones en el mismo lugar de la recepcin, lo cual es adecuado si se cuenta con las dimensiones y los elementos necesarios. En otras, hay un sector especial y en ciertos servicios se encuentra dentro de la nursery. En ese sector se controlan durante perodos breves (habitualmente no ms de 2 a 6 horas) a aquellos RN con alguna situacin potencial de riesgo o que presentan algn signo de adaptacin anormal o ms lenta (hipotermia, taquipnea, etc.). Se debe disponer de personal capacitado y de elementos como servocunas, incubadoras, fuente central de oxgeno, aire comprimido y aspiracin y monitores de frecuencia cardaca y saturacin de oxgeno. El sector de nursery tiene mayor o menor funcin de acuerdo con la organizacin que en cada institucin tenga la internacin conjunta. En los servicios donde la gran mayora de las madres estn con sus hijos durante todo el da, la estada del RN en la nursery slo se reserva para situaciones especiales o en determinados horarios. Este es el sistema utilizado en nuestro hospital, donde la nursery es muy pequea. En otros servicios, la nursery es un sector de importancia, ya que los RN permanecen bajo el cuidado de las enfermeras y van a las respectivas habitaciones con sus padres en horarios fijos. En estas instituciones, el rea debe tener una planta fsica adecuada y un nmero de cunas de un 20 a un 30% mayor que el nmero de camas obsttricas para contemplar los nacimientos mltiples y los nios que permanecen por ms tiempo. La tendencia actual en la mayora de los servicios es fomentar el alojamiento conjunto, por lo que la nursery no requiere de las dimensiones que se le destinaba aos atrs. El rea de alojamiento o de internacin conjunta tendr comodidades fsicas que variarn mucho segn las instituciones y aun dentro de ellas, donde habr desde habitaciones individuales hasta salas comunes para varias madres. En el caso de que se disponga de estas ltimas, lo ideal sera que el nmero de madres no sea mayor de cuatro e incluso menor si fuera posible. Las pautas organizativas de la internacin conjunta se explican con detalle en el captulo 7. En una planificacin racional de la salud peri-natal se debe tender a un sistema de regionaliza-cin. En ste, los servicios de nivel 1 sern la mayora y debern derivar a las madres con embarazos de alto riesgo y a los RN patolgicos.3-4

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Organizacin de la asistencia neonatal de mayor complejidad


La atencin del RN con alguna patologa corresponde a los niveles 2 y 3. El nivel 2 (mediana complejidad) brinda asistencia en un rea que tenga entre 3.000 y 6.000 nacimientos por ao y debe contar con una terapia neonatal intensiva adecuada para la mayora de las patologas clnicas, pero no incluye la asistencia de nios que requieran ciruga cardaca, neurociru-ga, tratamientos complejos (circulacin extra-corprea, ventilacin de alta frecuencia, cateterismo intervencionista, dilisis, etc.) y estudios diagnsticos especiales. Estos corresponden al nivel 3 de atencin, que es el mximo que se puede brindar. Es necesario disponer de un centro de nivel 3 cuando el nmero de RN supera los 6.000 por ao.1*3.5 Ambos niveles, 2 y 3, deben contar con servicios de laboratorio diagnstico por imgenes y mdicos de guardia durante las 24 horas. Adems, deben poseer una infraestructura apropiada para las actividades de docencia e investigacin.

Unidad de cuidado intensivo neonatal (UCIN)


En la organizacin de una UCIN se deben tener en cuenta cuatro aspectos principales: demanda de las necesidades y prioridades de la atencin, la personal, la planta fsica y el equipamiento. a) Demanda de las necesidades: aproximadamente entre el 2 y el 3% de los RN requerirn cuidados intensivos y un 10%, algn cuidado especial. Al programar la creacin de una unidad, es necesario conocer el nmero de nacimientos que se atienden. No se justifica un sector de terapia si el nmero de RN por ao es inferior a 1.500 (si no hubiere derivacin externa). Se debe calcular aproximadamente 1 unidad de internacin (incubadora o servocuna) por cada 1.000

nacimientos cuando la tasa de RN de menos de 2.500 g no es superior al 7%. Si este nmero es mayor o el servicio de obstetricia recibe derivacin de madres de alto riesgo, se calcularn de 1,5 a 2 incubadoras por cada 1.000 nacimientos. En el nivel de cuidado intermedio, las necesidades son de 3 a 4 plazas por 1.000 recin nacidos.1'2-6 b) Personal: es un aspecto fundamental, ya que de la calidad del personal dependen en gran medida los resultados obtenidos. El plantel de enfermera constituye la prioridad en todo servicio. Sus integrantes deben estar bien capacitadas para el cuidado de mayor complejidad y en nmero suficiente para brindar la mejor asistencia. La relacin enfermera-paciente es de 1:1 en los RN muy graves y 1:2-1:3 en aquellos con enfermedad moderada. En las unidades de cuidado intermedio la relacin es de 1:4 a 1:5. El personal mdico estar constituido por un jefe de la unidad y mdicos de planta de acuerdo con el nmero de plazas (todos deben ser neonat-logos certificados), mdicos becarios y residentes. El horario ideal para cumplir no debera ser inferior a 40 horas semanales con guardias activas y pasivas segn el cargo. Hay adems un nmero de personas que, como sealamos, trabajan en estrecha relacin con la unidad y que cumplen funciones muy importantes. Pueden pertenecer o no directamente a neonatologa. Son los psiclogos, los asistentes sociales, los kinesilogos, las puericulturas, los fonoaudilogos, los auxiliares para preparacin de material y las secretarias. Es importante contar tambin con . tcnicos o ingenieros para el cuidado del equipamiento electrnico. c) Planta, fsica: el diseo de la planta fsica es de suma importancia para el buen funcionamiento de la unidad. Es conveniente que en la planificacin de nuevas unidades o en las modificaciones de las ya existentes participe el mdico neonatlogo junto con el arquitecto; de esta manera, se lograr una funcionalidad mxima. Idealmente, la UCIN debe estar

situada cerca de la sala de partos a fin de evitar transportes extensos dentro del hospital.7 El rea de cuidados intensivos debe tener una circulacin semirrestringida y restringida. Contar con una prsala de ingreso donde los mdicos, las enfermeras, los padres y cualquier persona que entre en la unidad puedan dejar el guardapolvo o la ropa de abrigo (en el caso de los padres). En esa prsala estar la pileta para el lavado de manos con canillas accionables con el codo, los pies o un dispositivo elctrico y un lugar para las historias clnicas y dems papeles concernientes a la internacin.. Desde el punto de vista arquitectnico, la diagramacin ms adecuada es una planta fsica amplia, cuadrada o rectangular, que agrupe a todos los recin nacidos con necesidad de cuidado intensivo, sin diferencias entre prematuros y de trmino ni entre RN propios y derivados. La forma cuadrada de la unidad permite colocar las incubadoras alrededor de un amplio espacio central donde funciona la estacin de enfermera. Para cada incubadora se debe calcular un espacio de 2 a 3 m2 y estarn separadas entre s por una distancia de 1,30 a 1,50 metro. Junto a cada una de ellas habr no menos de 12 a 14 to-macorrientes, 2 a 3 tomas para oxgeno, 2 para aire comprimido y 2 para aspiracin. Habr estantes y mesadas para la colocacin de los equipos. La unidad dispondr de una temperatura ambiental constante de alrededor de 25C y es conveniente que las ventanas tengan doble pared de vidrio a fin de evitar la prdida de calor en las pocas fras. La iluminacin ser de una-4ntensidad adecuada, mediante tubos fluorescentes de luz de da y focos en cada una de las plazas. Habr como mnimo dos piletas para el lavado de manos y material; lo ideal es una en la estacin de enfermera y otra junto a la mesada donde se preparan las soluciones intravenosas y los medicamentos. Esta mesada debe quedar reservada slo para esta funcin, con el fin de disminuir los riesgos de contaminacin de los elementos que entran en contacto con las vas vasculares del nio. Las canillas sern similares a las ya descritas y se utilizarn toallas de papel para el secado de las manos. Las paredes y los pisos de las unidades deben ser de material fcilmente lavable sin pequeos huecos o elementos que dificulten la limpieza. Los mdulos de oxgeno y elctricos pueden estar colocados sobre la pared o descender desde el techo, encima de cada incubadora. Es til contar con armarios amplios y abiertos, donde se colocar todo el material necesario para el funcionamiento, de modo que el personal no pierda tiempo saliendo de la unidad para buscar los elementos.
Unidades de cuidado intermedio

Las necesidades son semejantes pero slo se requiere 1 toma de oxgeno, 1 de aire, 1 de aspiracin y 6 a 8 de corriente elctrica por paciente. Debe haber un nmero mayor de plazas que en la UCIN, en una proporcin de 1,5 o 2 a 1. stos son los principios bsicos para la planificacin de la planta fsica, aunque indudablemente existen muchos otros detalles, asimismo importantes, que el interesado podr consultar en la bibliografa especfica. d) Equipamiento: las necesidades de equipamiento son variables segn el nmero y complejidad de los RN que atiende cada unidad. Se debe contar con un equipamiento bsico que incluya monitores cardiorres-piratorios, presin arterial invasiva y no invasiva, transcutneo de oxgeno, oxmetro de pulso, bombas de infusin, respiradores, equipos de fototerapia, transiluminador, etc. La mayora de las unidades actuales que atienden pacientes de gran complejidad cuentan, adems de lo sealado, con un equipo porttil para efectuar ecocardiografa y

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ecoencefalografa. Otros dos aspectos importantes para tener en cuenta en relacin con el equipamiento son el personal adecuado que est entrenado para su uso y un sistema de mantenimiento que permita su utilizacin plena. El costo de los equipos es muy alto; por lo tanto, la eleccin debe ser acorde con las necesidades reales de la unidad, la capacidad del personal para lograr su correcto funcionamiento y un servicio tcnico de reparaciones apropiado con repuestos fcilmente accesibles. Algunos indicadores de rendimiento Para evaluar la marcha de un servicio y la utilidad que brinda a la comunidad, es necesario contar con una serie de indicadores tcnicos. Ellos son tiles para sealar el rendimiento de la atencin mdica, aunque no evalan su calidad. Esto ltimo es ms complejo y para ello no existen indicadores muy precisos porque, si bien es probable que los ndices de morbimortalidad sean adecuados, no establecen de un modo definido la calidad de la asistencia. La mortalidad depende tambin de otras variables como pre-valencia de bajo peso y muy bajo peso, derivacin de madres de alto riesgo y de RN con patologa muy compleja (p. ej., cardiopata sintomtica), nivel social y educacional de la poblacin que se atiende, calidad de la atencin obsttrica, etctera.
Porcentaje ocupacional

Consultorio externo neonatolgico


Ernesto Lupo

INTRODUCCIN

Es importante que todo servicio de Neonato-loga realice el control ambulatorio de sus pacientes, no slo de los RN patolgicos y prematuros, sino tambin de los recin nacidos sanos, ya que stos constituirn entre el 80 y el 90% de su poblacin y se presenta entonces una oportunidad inmejorable para desarrollar la promocin y la prevencin de la salud. OBJETIVOS Los objetivos bsicos de un consultorio externo de neonatologa se relacionan con las caractersticas especiales de este perodo de la vida. Por un lado, surge la necesidad de brindar atencin y asesoramiento a la familia en un momento en que, como en ningn otro, el nio es susceptible a un sinnmero de noxas y en el que se sientan las bases de la integracin definitiva del nuevo miembro al ncleo familiar. La atencin ambulatoria constituye, adems, un aspecto cada vez mas importante en la formacin mdica del pediatra, por lo que debe ser encarada como una tarea prioritaria en la formacin de pregrado y posgrado. El objetivo bsico es el "control en salud", con el nfasis puesto en los aspectos preventivos y de educacin para la salud, con todos los beneficios que esto reporta para el bienestar familiar. Por ltimo, desde un punto de vista sanitario, es la medida ms redituable, pues con infraestructura sencilla, sin tecnologa sofisticada y con bajo costo se obtienen resultados importantes. Gran parte de la patologa neonatal en nuestro medio se puede prevenir con medidas como el control frecuente del nio, el estmulo de la alimentacin especfica y las normas de higiene y de cuidado generales.
IMPLEMENTACIN

Indica la utilizacin de las camas o plazas de internacin que estn disponibles en un servicio. Para conocerlo se puede utilizar la siguiente frmula: Total de pacientes-da del perodo x 100 Total de das-camas disponibles Por ejemplo, si una unidad de cuidado intensivo neonatal tiene 10 incubadoras como dotacin fija, ello significa que en un mes cuenta con un total de 300 das de internacin (se multiplican los das del perodo por el nmero de plazas). Si en un mes se internan 20 pacientes y cada uno estuvo internado 10 das, el total de la ocupacin ser de 200 das (20 X 10), por lo que el porcentaje ocupacional es del 66% (200 X 100 * 300). En general, se considera que en los sectores de cuidado intensivo el porcentaje ocupacional ideal es de alrededor del 70 al 75%.
Promedio de das de estada

Es la relacin que existe entre el total de pacientes-da y los egresos ocurridos en un perodo. Se puede obtener con la siguiente frmula: Total de das de estada de pacientes egresados Total de egresos en ese perodo Por ejemplo, si en un mes hubo 20 pacientes egresados que tuvieron un total de 200 das de estada, el promedio de stos ser de 10 (200/20). Se considera adecuado en las unidades de cuidado intensivo un promedio de 10 a 15 das por nio.

Para un funcionamiento adecuado, consideramos til hacer una divisin entre dos grupos de recin nacidos en funcin de su seguimiento ambulatorio: a) RN sanos o de bajo riesgo y b) RN patolgicos o de alto riesgo. Esta divisin est centrada, ms que en la patologa concreta, en la influencia que sta ejerce sobre el nio y su familia, y en las capacidades con que contamos para afrontar los problemas que plantee. As, un RN sano ser el que se encuentra en condiciones de integrarse rpidamente a su hogar sin que haya necesidad de controles o procedimientos especiales durante la permanencia en la maternidad o con trastornos leves que no generen secuelas significativas. Un ejemplo comn sera el RN con ictericia no hemoltica que requiere 48 horas de luminoterapia. Por otro lado, los RN patolgicos y los prematuros pequeos, que requieren internaciones prolongadas, suelen tener un riesgo mayor de atravesar situaciones crticas, con peligro de vida o de secuelas, o afrontan patologas que hacen imprescindible su seguimiento prolongado por un equipo interdisciplinario. El siguiente es el esquema que utilizamos en el Hospital Italiano. a) Los RN sanos son controlados por el servicio de neonatologa hasta el mes de vida, momento en el que se establece el contacto con el consultorio externo de pediatra general para su posterior

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seguimiento y control en salud. b) Los RN patolgicos son controlados por un perodo ms prolongado, aun de aos, y variable para cada patologa. Existen protocolos de seguimiento para cada una de las principales patologas neonatales. Este seguimiento es indispensable para el neonatlogo, pues la evaluacin prolongada de estos nios es la nica manera valedera de extraer conclusiones que permitan modificar las tcnicas de atencin neonatal o evaluar las presentes en funcin de los resultados obtenidos. El grupo RN prematuros, tal vez el de mayor importancia, es seguido mediante protocolos especficos durante aos (vase tambin cap. 10). Con el fin de responder a los objetivos planteados, sera ideal poder implementar un sistema de seguimiento domiciliario que se complemente con la atencin en el hospital y que sea encarado por un equipo de salud que incluya visitadoras sociales, enfermeras sanitarias especialmente entrenadas y mdicos. Los esfuerzos estarn concentrados en grupos claramente definidos como "vulnerables", en especial por la situacin socioeconmica o cultural de la familia. Asimismo, la extensin domiciliaria permite altas ms tempranas de nios con enfermedades crnicas o prolongadas, con lo que se logra un mejor ambiente para la recuperacin y una disminucin de los costos de atencin.
FUNCIONAMIENTO

Debe planearse en tres reas fundamentales: a) asistencia en la institucin, b) asistencia en el domicilio y c) docencia.
Asistencia en la institucin

Se llevar a cabo en el lugar en que funcionen los consultorios externos. Lo ideal es que los consultorios de neonatologa y pediatra se encuentren en un rea prxima. La tarea estar a cargo de todos los mdicos del servicio, quienes concurrirn en forma rotativa en alternancia con sus otras actividades asistenciales. Los RN sanos son seguidos el primer mes de vida y, en ese lapso, se concretan tres citaciones programadas a los 7, 14 y 28 das. Luego el nio es seguido por un pediatra. Los RN patolgicos se controlarn de acuerdo con protocolos de seguimiento especiales, segn las distintas patologas. Los nios tendrn su pediatra de cabecera, que har los controles en salud y
asumir la responsabilidad asistencial, y concurrirn al seguimiento neonatal segn el protocolo elaborado. Asistencia en el domicilio Para llevarla a cabo hay que considerar dos aspectos: a) Deteccin de grupos vulnerables: esta actividad ser planeada junto con obstetras, enfermeras, psicopatlogos y asistentes sociales y deber comenzar en forma previa al nacimiento, en los controles maternos y en las reuniones del curso de psicoprofilaxis, para extenderse hasta la integracin plena del nio a su ncleo familiar. b) Proyeccin domiciliaria propiamente dicha: estar orientada hacia los nios que se engloben en lo enunciado previamente. El ejemplo ms tpico lo proporcionan los prematuros, debido a sus caractersticas de alto riesgo (mayor incidencia en grupos socialmente desprotegidos, mayor ndice de morbimortalidad, internaciones muy prolongadas, reinternaciones frecuentes, etctera.). El esquema bsico, adaptable a cada situacin, incluye por lo menos dos visitas a la casa del paciente. Una, previa al alta, servir para

conocer la realidad del lugar donde el nio vivir y puede estar a cargo de una visitadora social. La segunda, posterior al alta, sirve para ver si se cumplen las recomendaciones hechas y cmo se basan sobre esa realidad, para establecer las correcciones que surjan como necesarias y para realizar un control clnico del paciente. Esta visita estar a cargo del mdico o de una enfermera entrenada adecuadamente. Esta actividad resulta de importancia fundamental porque permite brindar una atencin mucho ms completa y adecuada a la realidad y porque reviste para el que la lleva a cabo un inters formativo y es a la vez una experiencia enriquecedora. Adems, facilitar la posibilidad de dar altas ms precozmente, lo cual redunda en un beneficio real para lograr una relacin madre-hijo ptima y en una reduccin de los costos. Dentro de sta lnea, se incluyen trastornos que motivan internaciones prolongadas, como displasia broncopulmonar, sndrome de intestino corto, malformaciones severas, etc. En ellas, la planificacin de una atencin domiciliaria permitir alcanzar los logros propuestos: mejorar la interaccin del nio con su familia y reducir los costos de la asistencia mdica. Una estrategia que ha mostrado gran eficacia es la de establecer un sistema de visitas prenatales. Consisten en entrevistas de la pareja gestante con alguno de los mdicos que se harn cargo de la atencin del beb cuando nazca. Esta visita se realiza con citacin previa durante el ltimo trimestre de la gestacin y sus objetivos primordiales son poner en conocimiento de los futuros padres el funcionamiento del servicio, brindar informacin sobre aspectos generales referidos a la alimentacin y cuidados del RN, evacuar las dudas e inquietudes que pudieran tener y registrar los antecedentes familiares y del embarazo que fueran de importancia para el parto. En resumen, el objetivo de esta visita es establecer un contacto con quienes sern nuestros pacientes en poco tiempo ms. Tambin permite, en casos de embarazos con patologa, brindar informacin sobre las posibles consecuencias que tenga sobre el beb y las posibilidades de encarar soluciones para ellas. Segn se ha demostrado esta modalidad de atencin facilita mucho la integracin de la familia con el equipo de salud que se encargar del seguimiento de su hijo y permite planear con antelacin las medidas necesarias antes del nacimiento de un RN con patologa diagnosticada prenatalmente.

Docencia
Este tem incluye las siguientes actividades: a) reuniones de discusin de enfermos de consultorio que se realizan al finalizar el horario de atencin con una frecuencia variable, por lo menos una vez por semana, b) presentacin de pacientes de consultorio en los ateneos del servicio o en reuniones conjuntas con obstetricia o pediatra, c) actualizaciones bibliogrficas de temas de seguimiento ambulatorio, d) evaluacin estadstica continua, con resmenes peridicos de las actividades del rea y e) confeccin y discusin de los protocolos de seguimiento de los RN patolgicos.

PERSONAL
Para el funcionamiento adecuado del consultorio se requiere: a) secretaria, b) enfermeras y c) mdicos.

Secretaria
Sus funciones son las de otorgar los turnos para las citaciones programadas y llevar el registro de los nios vistos por da. Tambin es la encargada de encabezar las historias clnicas (HC) de los pacientes que se incorporen al seguimiento. Se debe contar con una HC nica que se pueda utilizar a medida que el nio crece y con un servicio de archivo que funcione las 24 horas del da. Enfermeras

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En esta actividad resulta imprescindible contar con apoyo de enfermera, cuyas funciones ms importantes son: a) si se cuenta con un lugar adecuado, utilizar el tiempo de espera para la consulta en organizar actividades grupales con las madres sobre temas de puericultura generales, estmulo de la alimentacin especfica y control peridico del beb, b) controlar el cumplimiento adecuado del plan de vacunaciones, c) efectuar o controlar la aplicacin de medicaciones en los nios que as lo requieran y d) evacuar consultas no programadas sobre los temas enunciados u otros similares. Mdicos

Edad: 14 a 17 das. Examen fsico: general, con nfasis en anomalas detectadas con anterioridad. Crneo, caderas, auscultacin cardaca (aparicin'de cortocircuitos de izquierda a derecha), pulsos, abdomen, zonas hemiarias y testculos. Puericultura: adaptacin recproca RN-ncleo familiar. Alimentacin. Recibe las vitaminas? Sueo. Aporte extra de lquidos (en pocas calurosas). Medicaciones sintomticas o caseras. Se debe enfatizar la importancia de la alimentacin especfica con la motivacin adecuada. Tercera consulta

Como es obvio, su tarea principal es la asistencia de los nios pero tambin deben participar con una funcin docente y formativa con el personal paramdico que acta en el rea y tomando parte en las reuniones de padres u otras similares.
EQUIPAMIENTO

Es muy sencillo y de bajo costo. Slo se requiere un lugar donde se pueda conversar con los padres con tranquilidad y privacidad, una camilla chica, una balanza, un pedimetro y una cinta mtrica. Es til contar con material para curas menores (gasa, algodn, antispticos). Los dems implementos son los de uso corriente por el mdico: estetoscopio, linterna, bajalenguas, etc. Es importante que el lugar pueda ser climatizado convenientemente segn las necesidades de un RN, tanto en verano como en invierno. La sala de espera debe brindar comodidad a las madres que estn cursando su puerperio y el tiempo de espera se puede utilizar para brindar informacin general sobre puericultura a travs de charlas, videos, material grfico, etctera.
ESQUEMA DE ATENCIN AMBULATORIA PARA RN SANOS EN EL SERVICIO DE NEONATOLOGA DEL HOSPITAL ITALIANO

Edad: 28 a 30 das. Examen fsico: completo y minucioso. Puericultura: alimentacin. Cumplimiento de las indicaciones. Impresin mdica sobre la relacin madre-hijo-familia. Indicaciones: vacuna BCG. Inculcar la importancia del cumplimiento del esquema de vacunaciones. Anticipar el calendario de vacunaciones a partir de los dos meses. Derivacin al consultorio de clnica peditrica: dejar asentado en la HC un breve resumen de los aspectos ms salientes. Esta gua slo es un esquema que se puede modificar segn necesidad surgida de la consulta o del criterio mdico.
Algunos protocolos de seguimiento en RN patolgicos Enfermedad de la membrana hialina. Otros cuadros de dificultad respiratoria grave

Estos nios se seguirn hasta los 28 das de vida. En ese lapso, se efectuarn tres consultas. Cada una de ellas se volcar en la HC segn el siguiente esquema: - Fecha, edad en das, peso, talla y permetro ceflico. - Motivo de consulta: control, patologa o ambos. - Examen fsico: datos positivos, maduracin. - Temas de puericultura tratados. - Indicaciones: vacunas, vitaminas, otras. - Plan para la prxima visita. Primera consulta Edad: entre 7 y 10 das. Ante situaciones no previstas, se citar segn criterio mdico. Examen fsico: general. Se pondr .nfasis en crneo (cefalohematoma, fontanelas, suturas, etc.), piel (ictericia, piodermitis, erupciones), ojos, clavculas, caderas, pies, abdomen, chorro miccional, deposiciones y maduracin. Puericultura: alimentacin, higiene general, higiene del ombligo, vestimenta, salidas, chupete, signos o afecciones comunes, como hemorragia del cordn, deposiciones de transicin, regurgitacin, hipo, estornudos, crisis genital, descamacin cutnea, moniliasis, eritema de la zona genital, etc. Si el padre no concurriera, se debe sugerir la conveniencia de su asistencia peridica a los controles en salud, segn sus posibilidades. indicaciones: suplemento de vitaminas C y D y flor.

a) Objetivos generaks: - Morbilidad respiratoria en el primer ao de vida. - Morbimortalidad general. Lactancia. - Relacin afectiva con los padres. - Crecimiento. b) Consultas: - Primera: 72 a 96 horas despus del alta. - Segunda: 10 das despus. - Tercera y cuarta: con intervalos de 15 das. - Quinta: un mes despus. Luego, bimestral hasta el sexto mes. Trimestralmente hasta el ao. c) Laboratorio y radiologa: - Hematcrito y hemoglobina al mes, a los 6 meses y al ao. - Radiografa del trax al mes, a los 6 meses y al ao. d) Controles: con especialistas: - Oftalmlogo: primer mes. - Neumonlogo: de acuerdo con el cuadro clnico; si es asintomtico, se puede excluir. e) Duracin del seguimiento: 1 ao.
Sepsis o meningitis confirmadas

Segunda consulta

a) Objetivos: - Crecimiento. - Morbilidad. - Lactancia. b) Consultas: Primera: 72 a 96 horas despus del alta. - Segunda: 10 das despus. - Tercera: 15 das despus. Luego, mensual hasta el tercer mes y trimestral hasta el ao. Consultas con neurologa y otorrinolaringologa en los nios con meningitis. c) Laboratorio: hematcrito y hemoglobina al sexto mes. d) Duracin del seguimiento: 1 ao.
Hiperbilirrubinemia mayor de 20 mg

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y RN que recibieron exanguinotransfusin

a) Objetivos: - Evaluacin auditiva: antes del alta y 45 a 60 das despus. Luego, segn resultado de las dos primeras evaluaciones. Evaluacin neurolgica: antes del alta y luego, a los 3, 6 y 12 meses. - Morbimortalidad. - Morbilidad en el hgado, el sistema seo y el intestino. - Parmetros en serie roja. - Crecimiento. - Lactancia. b) Consultas: - Primera: 72 a 96 horas. - Segunda: 7 a 10 das despus. - Tercera y cuarta: con intervalos de 15 das. Luego, mensual hasta el cuarto mes, trimestral hasta el ao, semestral hasta el segundo ao y anual hasta el quinto. c) Laboratorio: - Entre el primero y el segundo mes: hematcrito, hemoglobina, frotis, reticulocitos. - En RN con incompatibilidad Rh no exanguinados, controlar hematcrito a los 10 das y luego cada 15-20 das hasta el segundo mes. d) Consultas con especialistas: - Neurlogo: se enviarn entre el primero y tercer mes. - Fonoaudilogo u otorrinolaringlogo: primera consulta entre los 4 y 6 meses. Informe de audicin al ao y nuevo informe entre los 3 y 4 aos. e) Duracin del seguimiento: 5 aos.
RN con asfixia per/nato/ (apgar menor de 7 al 5to minuto) o con encefalopata anxica

a) Objetivos: - Crecimiento y lactancia. - Morbimortalidad. - Relacin afectiva. b) Consultas: - Primera: 96 a 120 horas despus del alta. - Segunda: a la semana. - Tercera: 10 das despus. - Cuarta: a los 15 das. - Quinta: 20 das despus. - Sexta: un mes despus. Luego, bimestral hasta el sexto mes, trimestral hasta el ao y semestral hasta los 2 aos. c) Laboratorio: hematcrito, proteinograma, calcemia y fosforemia al mes, a los 2 meses y a los 6 meses. d) Duracin del seguimiento: 2 aos.
REFERENCIAS 1. American Academy of Pediatrics: Standards and recomendations for hospital care of newborn infants. Evanston, 1991. 2. Baranchuk NS. Organizacin de la asistencia del neonato de bajo peso. En: Aspectos perinatales del parto prematuro. Althabe O y Schwarcz R. Ed El Ateneo, Buenos Aires, 1978. 3. Fanaroff AA, Graven S. The organization of perinatal health services. En: Neonatal-Perinatal Medicine Di-seases of fetus and infant. Fanaroff AA y Martin RJ, 4a ed. C V Mosby Co, USA, 1987. 4- Largua AM. Organizacin peditrica de un hospital materno-infantil argentino. En: Manual de Neonatolo-ga II. Largua AM y col. Ed. H. Bujn, Buenos Aires, 1976. 5. Poland RL. Diagnosis-related groups. En: Current the-rapy in neonatalperinatal medicine-2. Nelson NM (ed). BC Decker, pp 148- 50, 1990. 6. Swyer PR. The organization of perinatal care with particular reference to the newborn. En: Neonatology Pathophysiology and management of the new born. Avery G, 33 ed. J L Lippincott, USA, 1987. 7. Thorgmartin B. Consideraciones arquitectnicas fundamentales en la programacin de instalaciones para cuidado perinatal. Clin Perinatol, 1976; 3:339. 8. Tyson JE. Immediate care of the newborn infant. En: Effective care of the newborn infant. Sinclair JC, Brac-ken MB (eds). Oxford University Press, pp 21-39, 1992.

a) Objetivos: - Evolucin neurolgica (incluye sentidos). - Morbimortalidad. - Crecimiento y lactancia. - Relacin afectiva. b) Consultas: Primera: 72 a 96 horas despus del alta. Segunda y tercera: con intervalos de 10 das. - Cuarta: 15 das despus. - Quinta: un mes despus. Luego, trimestral hasta el ao, semestral hasta los 2 aos y anual hasta los 7 aos. c) Evaluaciones: - Neurolgica: antes del alta y a los 3 meses. Luego segn evolucin. Despus de los 8 meses, evaluaciones del desarrollo mediante test de Bayley o similar. - Auditiva: antes del alta, a los 45-60 das y luego, segn resultados de las primeras evaluaciones, d) Duracin del seguimiento: 1 aos como mnimo
RN quirrgicos (ciruga mayor)

a) Objetivos: - Crecimiento y lactancia. - Morbimortalidad en el primer ao. b) Consultas: - Primera: 72 a 96 horas despus del alta. - Segunda: una semana despus. - Tercera y cuarta: con intervalos de 15 das - Luego, bimestral hasta los 6 meses y trimestral hasta el ao. c) Laboratorio: hematcrito y protenas totales al segundo mes. Lpidos y colesterol en los que recibieron alimentacin parenteral. d) Duracin del seguimiento: 12 meses.
RN con cardiopata sintomtica en el primer mes