(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2006; 53: 249-252)

ARTCULO ESPECIAL

Anestesia locorregional del pene. Una mencin especial al bloqueo intracavernoso

A. Franco Grande*, J. Corts Lao*, J. lvarez Escudero**
Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Compostela.

Introduccin La anestesia locorregional del pene puede ser muy diferente a causa de las necesidades planteadas por las patologas y los procedimientos quirrgicos, no siendo lo mismo, por tanto, una anestesia para la plastia de un frenillo, que para una fimosis o la amputacin parcial o total del rgano. Esta variabilidad de lesiones, la intensa vascularizacin y el tamao tan variable del rgano, condicionan grandemente la tcnica anestsica. Por eso, en la anestesia del pene se han ensayado prcticamente todas las modalidades de anestesia locorregional: tpica, infiltracin, bloqueos de conduccin en todas sus variedades, anestesia raqudea, anestesia regional endovenosa, etc. En este trabajo revisamos las tcnicas ms corrientes que se han empleado a lo largo de los aos para la anestesia del pene, a propsito de haber localizado recientemente una interesante monografa acerca del bloqueo intracavernoso del pene, que permaneci indita cerca de cien aos. Tcnicas de anestesia locorregional empleadas para la anestesia del pene Anestesia regional intravenosa Fue descrita inicialmente por August Bier1, en 1908, para la anestesia de los miembros, pero pronto fue olvidada sin lograr que se popularizase entre los cirujanos. En Espaa la utilizaron en alguna ocasin,
*Jefe de Seccin y Profesor Asociado. **Jefe de Servicio y Profesor Titular. Correspondencia: Avelino Franco Grande Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Clnico Universitario Choupana, s/n 15706 Santiago de Compostela E-mail: avelinofrangran@yahoo.es Aceptado para su publicacin en enero de 2006. 51

durante la primera y segunda dcada del siglo XX, los doctores Len Cardenal, Jos Goyanes y Laureano Olivares en el Hospital General de Madrid. Tendran que transcurrir an muchos aos para que esta tcnica alcanzase cierta difusin gracias a los trabajos del australiano CM. Holmes2, en 1963. Muy pronto, en 1964 y 1969, la utilizaron en Espaa los doctores Jos M Balboa Troiteiro3 y Jos Lus Madrid Arias4, respectivamente, aunque sus estadsticas sean muy poco importantes. Sin embargo, algunos informes aislados, como los del mejicano Garca Herreros5, el brasileo Flavio Kroeffer Pires6, entre otros, intentaron resucitar la tcnica de Bier del bloqueo endovenoso de los miembros. Segn A. Aldrete 7, los cubanos Osorio Acosta, Prez Martnez y Abad8, aplicaron la tcnica de Bier a la anestesia del pene cuando otras tcnicas estuvieran contraindicadas. Concluye su trabajo el Dr. Aldrete destacando que los citados autores cubanos fueron seguramente los primeros en publicar un informe sobre la anestesia intravenosa del pene, al modo de Bier, puncionando y administrando los anestsicos en las venas dorsales del pene. Anestesia regional intracavernosa En este trabajo, nosotros quisiramos aportar la experiencia de varios mdicos espaoles, que usaron para la anestesia regional del pene una tcnica que podramos considerar como una modificacin de la tcnica endovenosa de Bier, utilizada casi al mismo tiempo que la propuesta por este autor alemn1. En el Hospital San Juan de Dios (Madrid), el profesor Juan de Aza y sus colaboradores los doctores R. Senz de Santa Mara, M. Serrano y E. lvarez Saiz de Aja la usaron ampliamente en fechas anteriores a 1910, para bloqueos intracavernosos del pene, segn se desprende de los trabajos publicados por estos doctores en 19109,10, y de otro, de 1917, original del Dr. Jos Brotons11 en el que deca que aprendi la tcnica al lado de los doctores mencionados. El Prof. Juan de Aza fue, con toda seguridad, uno de los pioneros en usar la novocana en Espaa, pues sabemos que en 1910 la usaba ya en las pequeas operaciones dermatolgicas
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que se hacan en su clnica del Hospital San Juan de Dios de Madrid10. El Dr. Jos Brotons haca referencia en su texto11 a la tcnica empleada en el Hospital San Juan de Dios por los doctores Aza, Serrano y Saiz de Aja9, y que estos, la consideraban una modificacin de la tcnica de conduccin de Oberst; o sea, torniquete en la base del pene e infiltracin del anestsico en varios puntos de ste. Pero, en su trabajo, el Dr. Brotons insista en que la anestesia de Oberst era de conduccin y no intracavernosa, y que la tcnica del profesor Aza debera encuadrarse ms bien en la anestesia intraarterial de Goyanes que en la intravenosa de Bier, dado el origen arterial de los cuerpos cavernosos (arterias helicinas, ramas de las cavernosas). El Dr. Jos Brotons us la tcnica de la anestesia intracavernosa del pene en ms de 80 operaciones, entre 1911 y 1917, en el Hospital de la Marina de Cartagena (Murcia). Las operaciones fueron circuncisiones, raspado y cauterizacin de lceras y vegetaciones sifilticas, amputaciones parciales de pene, etc., llamando la atencin sobre los buenos resultados obtenidos con ella. La tcnica empleada por el Dr. Brotons era una ligera modificacin de la empleada en el San Juan de Dios, y puede resumirse en lo siguiente: torniquete de goma elstica en la base del pene, e inyeccin en un slo punto (tercio medio y zona externa de un cuerpo cavernoso) de 1,5 mL de una solucin de novocana al 2 3%. La aguja atravesaba casi todo el pene, hasta el cuerpo cavernoso contralateral y se inyectaba la mitad de la solucin de novocana, retirando la aguja hasta el otro cuerpo cavernoso, donde se depositaba la otra mitad del anestsico. Seguidamente se masajeaba suavemente el pene para que difundiese el anestsico y se esperaba de diez a quince minutos para que ejerciese su mximo efecto. Obtuvo resultados muy satisfactorios de analgesia, inocuidad y seguridad con esta tcnica en un gran nmero de pacientes. En el Hospital San Juan de Dios, la tcnica ltima, despus de varios ensayos, difera de la del Dr. Brotons, en que slo inyectaban un tercio de mililitro de solucin anestsica en cada cuerpo cavernoso y el otro tercio en las lneas medias superior e inferior del prepucio, a un centmetro del borde libre de ste. Varios aos ms tarde, en 1932, el urlogo de Oporto (Portugal) Armindo Moraes12, comunic al III Congreso Hispano-Portugus de Urologa, celebrado en Coimbra (Portugal), su experiencia en unas 300 anestesias intracavernosas del pene, con un proceder idntico al del Dr. Brotons, y reclam para s la paternidad del mtodo; desconociendo, por tanto, la originalidad de la tcnica de los doctores Aza y sus colaboradores.
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Anestesia tpica del pene y uretra Al poco tiempo de introducirse la cocana en Espaa -despus de los primeros ensayos en Oftalmologa, esta sustancia anestsica fue usada por varios cirujanos de Barcelona, en 1885, en operaciones de fimosis, verrugas prepuciales y lceras, segn manifiesta el Dr. Durn Ventosa en su tesis doctoral13; unas veces en aplicaciones tpicas otras en infiltraciones, y no siempre con resultados satisfactorios. En 1923, el Dr. Snchez Covisa criticaba la anestesia vesicouretral para las endoscopias y exploraciones vesicales14, y Picatoste15, en 1925, adems de la anestesia por infiltracin del pene, en las fimosis y ureterotoma interna, aconsejaba la anestesia tpica a travs del orificio uretral, lo mismo que Serrallach, en 1929, que instilaba en la uretra 30 mL de novocana-adrenalina, para el paso de los instrumentos endoscpicos16. Anestesia por infiltracin y de conduccin La anestesia local por la cocana fue usada de forma tpica por vez primera por Koller, en 1884; despus, por consejo de ste la us Antn Wlfer, entonces mdico ayudante de Billroth, y por Jelineck, mdico segundo en la clnica de Schtter, en Viena, tanto de forma tpica como por infiltracin. Por estos mismos aos, los americanos Halsted y Raimond inyectaron la cocana alrededor de los nervios lingual y dentario inferior y junto a los alemanes Maximilliam Oberst y Peter Hackenbruch describieron la llamada anestesia de conduccin, perineural o endoneural, que los cirujanos americanos Matas, Cushing y Crile llamaron bloqueo nervioso, ya que practicaban inyecciones en los nervios durante las operaciones. Las investigaciones posteriores de Paul Recls en Pars, Ludwig Schleich en Berln y Heinrich Braun en Zwickau sentaran las bases definitivas de la anestesia locorregional en esta etapa del cambio de siglo17. Carl Ludwig Schleich (1859-1922) introdujo en 1894 su tcnica de las soluciones muy diluidas de cocana, al igual que pocos aos antes haba hecho Paul Recls (1847-1914). En 1887, Peter Hackenbruch (1865-1924) describi la tcnica del bloqueo a distancia, el llamado feld block, que a modo de valla encierra todo el campo operatorio, con anestesia de todos los nervios sensitivos. En 1888, Maximilliam Oberst (1849-1925) entonces mdico mayor de Richard von Volckmann introdujo su mtodo del bloqueo de los nervios de los dedos de los pies y manos infiltrando la base con cocana, y aplicando un torniquete en la raz del dedo. Heinrich Braun (1862-1934), en el ao 1902, aadi adrenalina al anestsico para la realizacin de bloqueos nerviosos; mezcla que ya haba sido usada por Botey y otros
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en la anestesia cocanica por infiltracin18; ms tarde, en 1905, introdujo la novocana y tanto l como su escuela (Hirschel, Kulenkampff, Lwen, Kappis y Hrtel) contribuiran en gran manera a la difusin y aceptacin definitiva de las tcnicas de anestesia locorregional. Todas estas tcnicas tenan como fundamento, el evitar en lo posible la toxicidad de la cocana, y fueron ampliamente usadas en los bloqueos anestsicos del pene: bloqueos de conduccin tipo Oberts, bloqueo circular de Hackenbruch, intravenoso de Bier, infiltraciones tipo Schleich; recomendando Braun y Bier en 191419, y Pauchet en 191720, la infiltracin circular de la base del pene como la anestesia de eleccin para este rgano, aunque los primeros usaban unos 100 mL de novocana al 0,5%, y Pauchet solamente 40 mL. Un aspecto importante de las infiltraciones anestsicas del pene, era el lugar en que stas se llevaban a cabo, recomendando Braun hacer siempre las inyecciones en la base del pene y evitando las infiltraciones circulares, ya que podan dar lugar a trastornos trficos. Bloqueos centrales: anestesia raqudea, epidural y caudal La mayora de los autores que ensayaron la raquianestesia en Espaa a comienzos del siglo XX, como los doctores Francisco Rusca, Manuel Barragn, Colomer y Bellver, Patricio Borib, Ricardo Lozano, etc., realizaron anestesias espinales para operaciones sobre el pene. Ms adelante, en 1919, en el I Congreso Nacional de Medicina celebrado en Madrid, el Dr. Vicente Compa21 se mostraba partidario de la anestesia raqudea para las operaciones del segmento inferior del aparato urinario y tambin de la anestesia epidural alta, segn la tcnica de Gil Vernet, con la que obtuvo muy buenos resultados. Vara Lpez22 vea muy til en nios la raquianestesia, donde observ menos complicaciones que en los pacientes adultos; sin embargo, Alcina23 la desech en pacientes urolgicos, y Snchez Romero24 de la clnica del Dr. Snchez Covisa refiere casos de operaciones de pene con anestesia raqudea Ms recientemente, Schlze-Steinberg25 y Nolte26, en Alemania, informaron de su buena experiencia con la anestesia epidural sacra en operaciones de los rganos genitales externos, aportando estadsticas importantes. Comentarios De lo anteriormente expuesto y de una manera esquemtica podemos decir que en la ciruga del pene se usaron todas las tcnicas de anestesia regional: la endovenosa de Bier; la intraarterial de Goyanes segn
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el concepto planteado por el Dr. Broton; la infiltrativa segn Recls y Schleich; la de conduccin o bloqueos nerviosos segn Oberst y Hackenbruch; la intracavernosa del Dr. Aza y colaboradores, la tpica y los bloqueos centrales en sus variantes de espinal, epidural y caudal. Todo esto nos indica que no siempre es fcil la eleccin de la anestesia de este rgano, a pesar se su fcil acceso, pues se pueden presentar problemas de toxicidad por la dosis de anestsico y por la fcil reabsorcin en un rgano tan vascularizado. Sus tejidos, con una estructura muy laxa, permiten el acmulo de grandes cantidades de lquidos, con edemas importantes, que pueden alterar profundamente la anatoma quirrgica de la zona. Tambin existe la posibilidad de necrosis de los tejidos a causa de la adiccin de adrenalina a la solucin anestsica. Estas fueron, entre otras, las razones por las que se hayan ensayado tantas tcnicas anestsicas, pero, en realidad, muchas de las tcnicas propuestas por numerosos autores que a lo largo del tiempo se han ocupado de este tema, especialmente las de infiltracin y conduccin, no eran ms que modificaciones de las que haban propuesto Recls, Schleich, Oberst, Hackenbruch o Braun en su momento. Con la tcnica de anestesia regional intracavernosa, original de los autores espaoles9-11, se solucionaba el problema de la toxicidad de los anestsicos administrando volmenes mnimos, adems del uso del torniquete en la base del pene; pero su gran ventaja sobre las tcnicas anteriores estaba en que al emplear un volumen de solucin anestsica tan pequeo, no se distorsionaba la anatoma de la regin peneana, de gran importancia en los pacientes peditricos. A este respecto queremos recordar lo que deca el Dr. Durn Ventosa12, en 1886, en su tesis doctoral: Para la operacin de fimosis se han ensayado las inyecciones hipodrmicas con una solucin al 2% sin xito. Pues a causa del edema subsiguiente por la cantidad de lquido inyectado no ha sido posible verificar bien los puntos de sutura o la aplicacin de las serrefinas de Vidal de Casis. Para nosotros, las tcnicas anestsicas de bloqueos del pene inyectando la solucin anestsica directamente en los cuerpos cavernosos, abordando este rgano en un solo punto y administrando una cantidad mnima de solucin anestsica, es una tcnica originalmente espaola, debida al Dr. Juan de Aza y a sus colaboradores en el Hospital San Juan de Dios de Madrid. A lo largo de los aos se describieron otras tcnicas anestsicas para el pene27, y en algn caso11 de gran similitud a la propuesta por los autores madrileos, pero seguramente ninguna alcanz aqu en Espaa la popularidad de los bloqueos intracavernosos segn la
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tcnica que hemos descrito, que an en la dcada de los sesenta del pasado siglo XX hemos visto practicar en hospitales militares espaoles.
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