GINECOLOGA Y OBSTETRICIA CLASE 12 22/02/06 DRA CORREA

FENMENOS ACTIVOS Y PASIVOS DEL PARTO

Fenmenos del parto: Corresponden a las modificaciones producidas sobre el feto, el canal del parto y la relacin entre ellos debido a las contracciones uterinas y los pujos. Se clasifican en: fenmenos activos: contracciones uterinas pujos fenmenos pasivos: (secundarios a las contracciones) Borramiento y dilatacin del cuello Ampliacin del segmento inferior Eliminacin del tapn mucoso Formacin-ruptura de bolsa de aguas Ampliacin de vagina, vulva y perin Asinclitismo Fenmenos plsticos del feto Mecanismos del parto I. FENMENOS ACTIVOS A) CONTRACTILIDAD UTERINA. El tero se contrae durante todo el embarazo, o sea, si la paciente que tiene un embarazo inicial les dice que tiene como pequeas contracciones, cranle, porque lo ms probable es que sea as y que ella sea ms sensible. Se pueden observar contracciones de distintos tipos. Muchas de estas contracciones no son para producir el parto, cumplen otras funciones que vamos a ver ms adelante. 1. CONTRACCIONES PEQUEAS Y MUY LOCALIZADAS: Son de alta frecuencia (8 a 15 contracciones en 10 minutos). Como no son grandes contracciones, no producen trabajo de parto. Se producen en el embarazo en forma precoz. Son de baja intensidad (2 a 4 mmHg). Se producen en un rea circunscrita del tero, no en todo el tero. No se registran en un monitor. Una vez que ustedes estn en sala y en policlnico de Alto Riesgo, ustedes van a ser los expertos en monitores, as que ya van a saber a qu se refiere esto. No son percibibles por la madre, algunas pueden sentir una sensacin de pesadez que viene cada cierto rato, pudiera ser, pero en general, la mam no los siente. Su gran funcin es favorecer la circulacin sangunea. Estas contracciones como que amasan las arterias uterinas, las arterias espirales, todas las arterias que llegan al tero, para que ayude a aumentar el flujo sanguneo hacia el tero. 1

2. CONTRACCIONES GRANDES Y GENERALIZADAS (DE BRAXTON-HICKS): stas tienen una intensidad de 10 a 20 mmHg. Van aumentando a medida que avanza el embarazo. Su frecuencia es 1 en 10 minutos, o sea, un embarazo de 7 a 8 meses en donde una mam dice tengo contracciones, si t le preguntas Tiene ms de 10 a 12 en el da? y te dice que no, quiere decir que no son este tipo de contracciones. Pueden ser hasta 14 en el da. (? se supone que si son 1 en 10 minutos podran ser hasta ms de 100 al da.... busqu por si las moscas y sale que su frecuencia es 1 por hora.... pero no cacho) A medida que avanza el embarazo se van haciendo ms frecuentes y ms sincrnicas. Ocupan todo el tero, no son por secciones sino que es todo el tero. Pueden ser percibidas por la madre. Son registrables en el monitor. No desencadenan trabajo de parto. Las funciones de estas contracciones son: Van a actuar como corazn perifrico, aumentando la presin venosa de las venas que salen del tero. Ayudan a formar el segmento inferior (ver fenmenos pasivos) Ayudan a que la presentacin vaya acomodndose, vaya bajando. Van a producir las modificaciones del cuello (ver fenmenos pasivos)

3. ONDA NORMAL DEL PARTO: caractersticas principales Origen: se cree que a nivel de los cuernos uterinos (donde estn las trompas) hay 2 marcapasos, y de ah parte la contraccin uterina y se difunde a travs del tero. Tiene el mismo sistema del corazn. La velocidad es de 1 2 cm/segundo, alcanzando todo el tero en 10 a 20 segundos (el tero mide 8 a 9 cm aprox). La contraccin para el parto tiene que ser coordinada. Triple gradiente descendente: es una caracterstica de la contraccin uterina. Comienza en el fondo del tero, dura ms en el fondo del tero, y es ms intensa en el fondo del tero. Para explicarles un poco cmo es, es como cuando uno, al sacar la pasta de dientes (las mujeres, porque los hombres no lo hacen as): del fondo, sale ms pasta, cierto? no al medio!, porque del medio, se les devuelve la mitad de la pasta para arriba y la otra apenas sale. Para que se cumpla la triple gradiente, acurdense de la pasta de dientes, de cmo sacan el ketchup, la mayonesa, etctera: desde el fondo. Tiene que mantenerse el fondo apretado, durar ms en el fondo, porque si aprietan y despus sueltan, se les devuelve la mayonesa, la pasta de dientes, el ketchup....la guagua.

Las caractersticas principales de la contractilidad uterina son: Es involuntaria, si no, sera re fcil, la seora dira oh, quiero tener la guagua hoy da, y empiezan las contracciones. No es as. Es intermitente, no son eternas las contracciones. Es coordinada, todas las fibras musculares van para la misma parte. Dominancia fndica: lo que dijimos recin, la triple gradiente descendente. Son dolorosas, pero el dolor aparece a los 25 mmHg de intensidad, por lo tanto las de Braxton-Hicks en general no se deberan sentir (pueden ser percibidas por la madre, pero no deberan doler). La madre puede notar como que se puso durita la guata, lo van a escuchar ustedes doctor, tengo la guatita dura. Pero el dolor empieza sobre los 25 mmHg y se debe a: la hipoxia muscular (no llega oxgeno, ya que con la contraccin todo se apreta); a la compresin de los nervios; a la traccin de los ligamentos y el peritoneo; y a la dilatacin cervical (ver fenmenos pasivos). La fibra muscular es excitable. Se puede palpar a los 20 mmHg. Cuando ustedes estn en la seccin de parto, van a estar sentaditos al lado de la paciente con la matrona, y van a tener su mano sobre el tero. Y ustedes van a sentir que el tero se puso duro, pero la mam no va a sentir nada, y de repente la mam se va a empezar a quejar, porque ustedes lo sintieron primero que el dolor que siente la madre. Se van a dar cuenta que el dolor parte en el fondo del tero, por eso cuando la matrona les haga sentir la contraccin, les va a poner la mano ms arriba que abajo, porque dura ms y es ms intensa en el fondo. Funciones de la contraccin uterina: En el embarazo, favorece la circulacin sangunea ejerciendo estos masajes en los vasos uterinos, como yo les explicaba. En el preparto (cuando ya est la madre con contracciones): madura el cuello. Esto significa que este cuello, que era largo y estaba cerrado, se empieza a poner blando y a dilatar. Se ampla el segmento inferior. Se encaja el polo (el polo ceflico, podlico, depende para qu lado est la guagita). En el intraparto (cuando la mam ya est con pujos, ya para sacar al feto): Ayuda a terminar la dilatacin y el borramiento. Se forma la bolsa de las aguas (ver fenmenos pasivos). Ayuda a los mecanismos del parto. Ayuda a expulsar el feto, porque la mam no saca nada con pujar si no tiene contracciones. La contraccin viene y la mam puja, y el pujo y las contracciones hacen que el feto sea expulsado. Ayuda a elongar el segmento inferior. 3

En el alumbramiento (la placenta es la que sale, la guagua ya sali): Ayuda a desprender la placenta, la cual con las mismas contracciones, se empieza a soltar y cae. Ayuda a que la placenta sea expulsada de los genitales maternos En el postalumbramiento (ya sali la placenta), ayuda a la retraccin uterina. Con la contraccin, las fibras musculares apretan a los vasos sanguneos, con lo que dejan de sangrar. Eso se llama ligaduras vivas de Pinard. Es algo fisiolgico que hace el tero. Padrn normal de la contraccin uterina: (en un buen trabajo de parto) La frecuencia debiera ser 2 a 5 contracciones en 10 minutos, eso es lo normal. Si hay ms de 10 menos de 2, vamos a hablar de patologa. Intensidad total: 70 mmHg. Tono: de 10 a 20 mmHg. Duracin: entre 30 y 70 segundos. Ustedes van a decir oye, cmo se queja tanto la seora si dura 70 segundos. El problema es que la pausa es de 120 segundos, o sea, la seora se est recin relajando y viene otra contraccin de nuevo. Por eso a la paciente ustedes la ven que se queja todo el rato, porque la pausa compensatoria es corta. B) PUJOS. El pujo es otro mecanismo activo del parto, y se produce cuando la dilatacin est completa (10 cm). Para que me entiendan: el cuello del tero mide 4 cm y est totalmente cerrado. A medida que avanza el embarazo, el cuello del tero se BORRA. Borrarse significa que se acorta, queda plano. Lo tocan y no hay nada, tocan una superficie no ms, no tocan nada que sobresalga. Y despus de que se borra, se empieza a ABRIR (a dilatar). Cuando llega a 10 cm de dilatacin, empieza el pujo. La seora empieza a pujar y comienza a salir el beb. Entonces: el borramiento es el acortamiento del cuello del tero, y la dilatacin es cuando se empieza a abrir. Cuando llega a 10 cm o dilatacin completa, ah empieza el pujo. El polo se ha encajado absolutamente, o sea, la cabecita de la guagua est bien abajo en el piso pelviano, y eso, por reflejo, estimula el pujo. No es que uno le diga a la paciente Ya, su guagita est en el piso pelviano, puje!, no. Es algo reflejo, igual que cuando uno tiene ganas de ir al bao a hacer caca, exactamente lo mismo. A medida que aumenta la presin sobre el perin y el ano, la sensacin de pujo es imperiosa e involuntaria. Como es involuntario e incontrolable, hay pacientes que pueden llegar a tener su guagita en un lugar no adecuado (no alcanzan a pasar a la sala de parto, por ejemplo). As el feto es expulsado fuera de los genitales maternos.
*Un parto natural, sin ayuda del mdico, sin anestesia, sin suero, sin nada (donde uno hace de carabinero no ms) debera durar 12 a 14 horas aproximadamente.

II. FENMENOS PASIVOS A) BORRAMIENTO Y DILATACIN CERVICAL.

Se producen por las contracciones uterinas. La dilatacin se mide en centmetros, y se habla de 1 a 10 cm. Es super importante que cada uno se mida el dedo, porque uno va a hacer el tacto con sus deditos, entonces si a m me entran 2 dedos en el cuello del tero, tengo que saber cuntos centmetros son aproximadamente. En general los dos dedos son 3 a 4 cm. El borramiento: nosotros por muchos aos ocupamos el porcentaje de borramiento. Si tena 2 cm hablbamos de 50%, si tena 1 cm hablbamos de 80%. Pero ahora est ms en uso hablar de los centmetros que tiene el cuello, no lo transformamos a porcentaje como hacamos antes. Pero les pongo las 2 posibilidades, porque muchos colegas hablan de porcentaje de borramiento y otros hablan de cuntos cm te quedan de cuello.

Dra, cundo empieza el proceso de borramiento? R: Es muy relativo. Se cree que la primigesta borra primero y despus que borr todo el cuello, empieza a dilatar. Las multparas pueden borrar y dilatar al mismo tiempo. Pero recuerden que es relativo.

B) AMPLIACIN DEL SEGMENTO INFERIOR. Qu es el segmento inferior? Sobre el cuello del tero, entre el cuello del tero y el tero, aparece esta nueva zona. Es slo palpable en el trabajo de parto, es como un anillo de contraccin. Es un tejido que es un poco menos grueso que el tero, y se nos va a dar la posibilidad de que el feto baje.

En el perodo de dilatacin, el cuerpo del tero se retrae, el segmento inferior se elonga y desciende la presentacin. Es un proceso muy similar a cuando yo trato de poner un almohadn en la funda: yo tiro la funda para que baje, para que pase la almohada. La almohada sera el feto y la funda sera el segmento inferior: se retrae el tero (que sera yo, la que estoy tirando la funda), se estira la funda (segmento inferior) y el feto (o la almohada) baja. segm.inf. Cuello Esto es importante que les quede claro, porque cuando hagamos los pasos, vamos a ver que de repente el feto no desciende, porque hay algo que impide el descenso. El tero se sigue retrayendo, el segmento se sigue y se sigue elongando, y se rompe el tero. Entonces es bien importante que descienda la presentacin.

SEGMENTO INFERIOR CUELLO

C) ELIMINACIN DEL TAPN MUCOSO. Existe mucus que tapona el orificio cervical interno (OCI). El cuello del tero tiene un orificio cervical externo y uno interno. La dilatacin se mide en el interno. Entre ambos orificios se junta mucus. Este mucus puede caer hasta 2 semanas antes de que empiece el trabajo de parto, la paciente lo nota y dice doctor estoy ms mojada o perd una secrecin, que a veces puede ser sanguinolenta. Eso se produce porque el orificio cervical externo se abre y el mucus que est pegado al otro orificio cae. Para que se haya abierto el orificio, tienen que haber mediado contracciones. D) FORMACIN DE LA BOLSA DE LAS AGUAS. La bolsa de las aguas son las membranas (acurdense que el feto est nadando en una piscina). Y como el orificio es la nica parte donde est abierto, cuando se abre un poquito el orificio, esta bolsa con agua tiende a caer y se forma como una pelotita, como una guatita. Entonces: Est formada por aquella porcin de las membranas ovulares que anteceden a la presentacin (antes de la cabeza o del trasero del beb). Tiene accin antibacterial. Es, adems, dilatante. Mantiene el volumen del lquido amnitico. Si uno rompe las membranas ah, se vacia el lquido amnitico y la guagua se queda sin lquido. A medida que el OCI se dilata, las membranas van asomndose, cayendo cada vez ms. Y se ven y uno las palpa (para que se imaginen, llenen una 6

bolsa nylon con agua y le colocan una naranja adentro y toquen: as van a sentir el agua y la cabecita de la guagua). Entonces, se insinan las membranas, as las membranas se van despegando del segmento inferior y de las zonas alrededor del orificio. Ojo: cuando se despegan las membranas, se liberan prostaglandinas, que ayudan a la contraccin uterina nuevamente. E) AMPLIACIN DEL CANAL BLANDO.

El canal blando se refiere a la vagina, el himen, la vulva, el perin, los elevadores del ano. Efectivamente, puede que les toque tactar a una paciente en la sala de ingresos (urgencias) y esa paciente recin est empezando con trabajo de parto, ustedes pueden tactarla y a lo mejor van a tener un poco de dificultad, porque los tejidos estn ms duros, el cuello est ms durito, no hay tanta humedad. Pero si a esa paciente ustedes la pudieran seguir y tactarla cuando ya est en trabajo de parto, con 4 5 cm, se van a dar cuenta de que su musculatura ha cedido, est ms blando todo, ms fcil de palpar. Esto es, tambin, por un efecto secundario a las contracciones. Todo se va dilatando, preparndose para el parto normal. F) ASINCLITISMO. Es un movimiento de lateralidad que efecta el feto para franquear el canal de parto. Acurdense que el feto va acomodndose y tiene que aprender a moverse para ir pasando, franqueando toda la parte sea. Este asinclitismo es fisiolgico cuando afirma la parte posterior y sa se hace lateral (asinclitismo posterior).

Sinclitismo: sutura sagital justo en la mitad del dimetro pubo-sacro

Asinclitismo anterior: sutura sagital hacia el sacro, se palpa el parietal anterior (el que mira hacia anterior de la madre)

Asinclitismo posterior: sutura sagital mira hacia el pubis, el hueso parietal que se palpa es el posterior.

G) FENMENOS PLSTICOS DEL FETO. Esto est dado solamente para la presentacin ceflica, o sea, cuando el feto est de cabeza. Existen fenmenos: Intrnsecos: Estn dados por la blandura de los huesos, suturas y fontanelas. Se produce un cabalgamiento de los parietales. Qu sucede? Cuando el feto se siente un poco que est pasando muy justo, pone un parietal encima del otro (cabalgamiento de los parietales por la lnea media). Si est muy apretado, el frontal y el occipital cabalgan por debajo de ellos. O sea, en el fondo trata de achicar el dimetro para poder pasar. Secundario a eso pueden aparecer la bolsa serosangunea y el cefalohematoma. Extrnsecos: Se refieren a la formacin de la bolsa serosangunea y el cefalohematoma. La bolsa serosangunea es fisiolgica (entre comillas, pues me refiero a que nosotros, frente a esto, no hacemos nada). Se produce en la parte de ms declive, es de superficie plana, se ve la piel tensa y violcea. Es una coleccin en el celular subcutneo. No respeta las suturas y desaparece sola dentro de las 24 horas. Si han visto recin nacidos, de repente sale la guagita como con un chichoncito para arriba y uno dice oh, por qu tiene la cabeza as?(don pantita?), porque a lo mejor hizo mucho de los fenmenos intrnsecos y form una gran bolsa serosangunea. A esto, nosotros no le damos importancia, porque rpidamente (al 2 da) la cabecita ya logra recuperar su forma normal y esta bolsa serosangunea se reabsorbe. SIEMPRE regresa. Pero el que es patolgico es el cefalohematoma (se no regresa). Ya es un hematoma subaponeurtico. Es fluctuante, rebalsa las lneas de sutura y puede reabsorberse en 2 a 4 semanas, pero como es un gran hematoma, a veces es causa de ictericia del recin nacido. Entonces esto ya no es tan inocuo y ojal no sucediera.

despus de mucho tiempo parasitando...