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Campus Essen Fachbereich Bildungswissenschaften - Professur fr Klinische Psychologie

Arbeitsschwerpunkte: Klinische Sozialpsychologie Psychoanalytische Subjektpsychologie Forensische Psychologie

Dipl.-Psych. Dr. Ulrich Kobb


psychologischer Psychotherapeut, tiefenpsychologisch fundiert DPTV AGKB Fachpsychologe fr Klinische Psychologie BDP Fachpsychologe fr Rechtspsychologie BDP DGPs Supervisor BDP zugelassener Sachverstndiger ( 16 MRVG-NRW) Telefon Fax E-Mail (02 01) 1 83 2232 (02 01) 1 83 3141 ulrich.kobbe@uni-duisburg-essen.de Ulrich.kobbe@iwifo-institut.de ulrich@kobbe.de Universittsstr. 12, Raum R11 T03 C32

Gebude

Essen, im September 2006

Der subjektive Faktor oder: Was passiert in Ttertherapien?


Kurzfassung der Forschungsergebnisse zum Behandlungsfortschritt und -ergebnis
Erluterung: Diese Kurzfassung verzichtet auf alle psychologischen Bedingungs- und Interpretationsmodelle. Ebenso werden zwar die Grundzge der Datenauswertung orientierend benannt, doch bleiben ausfhrlichere statisch-mathematische oder methodische Diskussionen ausgespart. Ausgangsbedingungen Im Rahmen eines seit 2003 laufenden Forschungsprojekts werden inner- und auerstationre Behandlung von Ttern auf ihre Prozessmerkmale und ihren Outcome (Vernderungsmessung) untersucht. In dieser Feldforschung wird - von der indikationsbezogenen Status- und Eingangsdiagnostik ausgehend eine Analyse der prozessbezogenen Verlaufs- und Vernderungsdiagnostik vorgenommen. Dabei bercksichtigt das Forschungsprojekt das gesamte Klientel der Ttertherapie, das heit, sowohl stationre als auch ambulante Behandlungen von forensisch-psychiatrischen Patienten in der Forensischen Psychiatrie als auch whrend der Beurlaubung aus dem stationren Maregelvollzug wie nach Entlassung aus der Unterbringung, von Strafgefangenen in der Strafhaft wie nach Haftentlassung, von nicht-inhaftierten Ttern mit Behandlungsauflagen im Zusammenhang mit Bewhrungsstrafen wie von Ttern oder Deliktgefhrdeten, die von sich aus ohne Veranlassung durch die Justiz um Therapie nachgesucht haben. Wenn gerade aktuelle Forderungen auf wissenschaftliche berprf- und Vergleichbarkeit des Ergebnisses von Psychotherapien und anderen Behandlungsformen abzielen, ist (forensische) Psychotherapie als solche zwar qualitativer Prozessforschung zugnglich, doch stellen vergleichende Psychotherapiestudien in ihrer an Effektivitt orientierten Methodik zum Teil unstatthafte Verkrzungen komplexer Prozesse dar.

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Die ambulante wie stationre Behandlung sog. Sexualstraftter und von Ttern generell stellt nach wie vor ein zwar theoretisch und gesellschaftspolitisch vieldiskutiertes Praxisfeld, einen tatschlich jedoch kaum beforschten und nur in Ausschnitten explorierten Arbeitsbereich dar. Bisherige Untersuchungsergebnisse und aktuelle Untersuchungsplne konzentrieren sich primr auf kriminologische und gefhrlichkeitsprognostische Fragestellungen (Entwicklung spezifischer Prognoseinstrumente, katamnestische Rckfallstudien). In einer ersten Untersuchung des Datenmaterials (Mesaros 2004) lagen mit Stichtag 31.01.2004 die Daten von insgesamt n = 160 in Behandlung befindlichen Mnnern vor, davon n = 40 mit Bewhrungsauflage in Freiheit befindlich, n = 73 in Sozialtherapeutischen Anstalten und n = 47 in offenen Anstalten des Strafvollzugs. Dieser Forschungsansatz versucht, der Realitt stationrer und/oder ambulanter Ttertherapien gerecht zu werden, indem er Maregelvollzug, Strafvollzug, therapeutische Nachsorge und Beratung systembergreifend sowie intra- und extramural bercksichtigt. Er zielt darauf ab einerseits die heterogene Landschaft stationrer und ambulanter forensischer Behandlung mglichst reprsentativ zu erfassen und andererseits die Schnittstellen zwischen Maregelvollzug, Strafvollzug, Bewhrungshilfe und freier Praxis wie zwischen intra- und extramuraler Behandlung zu nutzen und zu berbrcken. Unter den Gesichtspunkten von Praxisnhe und Praktikabilitt geht das Low-budget-Forschungsprojekt davon aus, dass fr derartige Therapien noch keine Standards der Eingangs- und Verlaufsdiagnostik vorliegen, dass es andererseits aber bereits vernderungssensitive Diagnose-Manuale gibt, die sich in anderen Behandlungen bewhrt haben und bereits in therapiebegleitende Forschung einbezogen wurden. Dabei war zu bercksichtigen, dass diese diagnostischen Methoden schulenunabhngig und praxisbezogen, sprich, fr den durchschnittlich intelligenten und durchschnittlich differenzierten Patienten geeignet sowie fr den Anwender informativ und ohne groen Aufwand praktikabel sein mssen. Darber hinaus mussten sich die gewhlten Diagnoseinstrumente in der einschlgigen Therapieforschung bewhrt haben und Mglichkeiten der Anknpfung an bisherige Resultate bieten. Als klinische Verfahren kamen zu Behandlungsbeginn, das heit in der 3. oder 4. Stunde (t1), nach einem ersten Behandlungsabschnitt in der 25. Stunde (t2) und am Ende der unterschiedlich langen Behandlung (t3) folgende Fragebogenverfahren zum Einsatz: Kieler nderungssensitive Symptomliste KASSL (t1, t2, t3), Symptom Checkliste SCL-90-R (t1, t2, t3), Gieen-Test GT-S (t1, t2, t3), Gieen-Test GT-Fm (t2, t3), Inventar zur Erfassung interpersoneller Probleme IIP-C (t1, t2, t3), Vernderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens VEV (t3).

Die innerhalb dieses Feldforschungsprojekts eingesetzten testpsychologischen Verfahren waren verkrzt-vereinfachend und schlagwortartig als Untersuchungsanstze unterschiedlicher Dimensionen der nderungs(in)sensitivitt (KASSL), der Symptombelastung (SCL-90-R), der Intersubjektivitt (GT-S, GT-Fm), der Interpersonellen Probleme (IIP-C) skizzierbar: In einer Zwischenuntersuchung der behandlungsindikatorischen und -prognostischen Relevanz der Skalen des KASSL erwiesen sich diese fr das Klientel von n = 142 Ttern jedoch nicht differenzierungsfhig. Auf die Einbeziehung des KASSL wird daher in der weiteren Ergebnisdarstellung (wie auch bei der Fortfhrung des Forschungsprojekts) verzichtet. Bei dieser Felduntersuchung handelt es sich demzufolge zum Teil um eine Prozess- und zum Teil um eine Ergebnis-Studie. Dies ist insofern wesentlich, als sowohl ein Verstndnis des therapeutischen Prozesses nicht unabhngig vom Therapieerfolg als auch umgekehrt eine Beurteilung des Behandlungserfolgs nicht ohne Prozessanalyse mglich ist, da stets von einer Relation zwischen Prozess und Ergebnis ausgegangen werden muss. Hierbei zielt dieser Feldforschungsansatz mit der Einbeziehung der sich aus den jeweiligen Versorgungsstrukturen ergebenden Behandlungsbedingungen darauf ab, die gerade fr Fragen nach The-

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rapieergebnissen relevante therapeutische Realitt abzubilden und den Focus der Untersuchung nicht primr auf therapeutische Wirkfaktoren, sondern auf die bislang kaum erforschten Vernderungsprozesse zu legen. Klinische Strung Dass dieses Ttersubjekt gerade in seinem subjektiven Selbsterleben keineswegs signifikant verschieden ist von dem der sog. Normalbevlkerung, lsst sich an dem Ergebnis dieses Behandlungsforschungsprojekts (Kobb 2004) ersehen: Die noch laufende Felduntersuchung bezieht in den hier untersuchten Daten (Stichtag: 15.06.04) insgesamt 199 Klienten ein, die sich a) als Bewhrungsauflage (Bew) in Beratungsstellen und therapeutischen Praxen, b) in Sozialtherapeutischen Anstalten (SothA) bzw. c) im offenen Strafvollzug (JVA) in meist ambulanter Behandlung befanden. So ergibt die deskriptive Statistik klinisch relevanter Strungen bei der in Freiheit befindlichen Population (n = 40) einen Prozentsatz von 22,5 % klinische ICDDiagnosen, bei der in Sozialtherapeutischen Anstalten freiheitsentziehend untergebrachten Population (n = 73) einen Prozentsatz von 37,0 % klinische ICD-Diagnosen, bei der im Strafvollzug freiheitsentziehend ungebrachten Population (n = 47) einen Prozentsatz von 21,3 % klinische ICD-Diagnosen.

Bei Durchsicht der einzelnen diagnostischen ICD-Klassifikationen ist im Detail erkennbar, dass unter Bercksichtigung der Zweit- und Drittdiagnosen von den insgesamt n = 60 Einzeldiagnosen 31,7 % sog. Psychische und Verhaltensstrungen durch psychotrope Substanzen (F1), meist Alkohol (F10), weitere 31,7 % Spezifische Persnlichkeitsstrungen (F60) und lediglich 15,0 % sog. Strungen der Sexualprferenz (F65) betreffen eine signifikant unterschiedliche Verteilung der Diagnosestellungen existiert: Wie anhand 9 Abb. 1 erkennbar ist, hat die explizit als BehandJVA 31 lungsinstitution institutionalisierte Sozialtherapeutische Anstalt deutlich mehr psychisch auffllige und / 27 oder gestrte Klienten (schraffiert) bzw. sie tendiert Sot hA 46 aufgrund ihrer sozialdiagnostisch-sozialtherapeuti10 schen Ausrichtung zu einer entsprechenden PatholoBew 37 gisierung ihres Klientels. Die berichteten Unterschiede besttigen die allgemeine Erwartung, die gem 0 10 2 3 4 50 63 StGB im Maregelvollzug untergebrachten foren0 0 0 sisch-psychiatrischen Patientensubjekte mssten geAbb. 1: Verteilung(en) der ICD-Klassifikationen strter sein als die in der Sozialtherapeutischen Anstalt inhaftierten. Diesen gegenber beschreiben sich im Offenen Vollzug untergebrachten Tter als weniger gestrt oder beeintrchtigt, und davon sind die in Freiheit und im Rahmen einer Beratungsstelle in Therapie befindlichen Tter erneut als signifikant weniger auffllig zu besttigen. Fazit: Behandlungsangebote fr Tter haben in Abhngigkeit von Institution und Auftrag mit unterschiedlich vielen und verschieden gestrten Ttern zu tun.

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Prognoseindices Fr die empirische Untersuchung der Behandlungsverlufe war die Prfung behandlungsprognostisch bedeutsamer Eigenschaften durch Bildung sog. Pronoseindices sowie durch die Berechnung sog. Effektstrken mglich war. In seiner empirischen Verlaufsuntersuchung psychoanalytisch orientierter Langzeittherapien errterte Brockmann (2000, 102-103) die Mglichkeit, die Differenz der Gesamtwerte im IIP und in der SCL-90-R als Evaluationsmae von Psychotherapien einzusetzen. Hierfr diskutiert sie neben der vorgenannten IIIP-SCL-Differenz der Gesamtwerte alternativ die IIP-SCL-Differenz unter Verwendung der psychosomatischen Werte (SOMA) der SCL-90-R. Dem entsprechend wurden folgende Prognoseindices (PI) gebildet und berechnet: PI-1 = IIPges - SCLSOMA PI-2 = IIPges - SCLGSI Im Ergebnis lsst sich korrelationsstatistisch fr den fraglichen Zusammenhang der Prognoseindices mit Testwerten der Untersuchungszeitpunkte t2 (25. Stunde) und t3 (Therapieende) feststellen, dass zwar jeweils signifikante Korrelationen mit Skalen der SCL-90-R vorliegen, dass dies jedoch aufgrund der recht hohen Interkorrelationen der Skalen der SCL-90-R nicht als prognoserelevant gewertet werden drfen. Mithin sind diese Indices im Rahmen derartiger Therapien in keiner Weise als prognostische Indices legitimiert. Fazit: Die sonst psychotherapiebegleitend eingesetzten testpsychologischen Indikatoren (Prognoseindices) sind im Rahmen der Tterbehandlung behandlungsprognostisch nicht aussagekrftig.

Effektstrken Der Vergleich von t1- und t2-Daten legte zugleich eine Effektstrkenberechnung fr die Vernderungen der in den jeweiligen Verfahren erfassten Eigenschaftsbereiche nahe. Herkmmlicherweise bezieht sich die Berechnung von Effektstrken (ES) auf den Vergleich einer Behandlungs- mit einer Kontrollgruppe und wird der Outcome der Therapie aus der an der Kontrollgruppe standardisierten Differenz der beiden Gruppenmittelwerte berechnet: ES = (xpost/Therapiegruppe xpost/Kontrollgruppe) spost/Kontrollgruppe Angesichts des Feldforschungsansatzes mit einer unausgelesenen Gesamtstichprobe musste jedoch eine andere Berechnungsvariante gewhlt werden. Bei den von Hartmann und Herzog (1995) vorgeschlagenen vier Berechnungsvarianten wiesen die Autoren darauf hin, dass aus diesen erheblich unterschiedliche Effektstrken resultieren, sodass Effektstrkenvergleiche jeweils nur auf der Grundlage ein und derselben Berechnungsvariante statthaft sind. Entsprechend wurde das auch von Brockmann (2000, 101) verwendete Ma der Effektstrke gewhlt: ES = (xpost xpr) spr Fr die Auswertung und Interpretation derartiger Effektstrken bedarf es eines Anhaltswertes zur Unterscheidung von Zufallsergebnissen und Behandlungseffekten, wie ihn Lambert und Bergin (1994, 140) mit ES = 0,42 angeben. Ergebnis: Unter Bercksichtigung der prozentualen Verteilung der einzelnen Effektstrken wird fr Effektstrken > 0,42 im t1-t2-Vergleich ersichtlich, dass die Resultate des SCL-90-R als hinreichend gut gewertet werden knnen: So zeigt die Skala GSI als globaler Kennwert fr die psychische Gesamtbelastung an, dass insg. 56,4 % der Vernderungen als psychotherapeutische Effekte zu bewerten sind. Dies ist als Behandlungszwischenergebnis einer verpflichtenden Behandlung mit den Faktoren Zwang und extrinsische Motivation in der 25. Therapiestunde (Faktor Zeit) ein durchaus zufrieden stellendes Resultat. Das Ergebnis im GT-S ist hinsichtlich der prozentualen Verteilung der Effektstrken > 0,42 zufriedenstellend: Die Vernderung der zwischenmenschlichen Dominanz-Unterwerfungs-Struktur (61,9 %), der Impulskontrolle (73,3 %), der Grundstimmung (74,7 %), der Vertrauensfhigkeit / ff-

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nungsbereitschaft (65,9 %) sowie der Sozialen Kompetenz (63,3 %) gehen demnach zu relativ hohen Prozentstzen auf Behandlungseffekte zurck. Von den vermittels des IIP-C erfassten Vernderungen zeitstabiler, invarianter, intersubjektiver Eigenschaften erweist sich das Behandlungsergebnis bei Beachtung der prozentualen Verteilung von Effektstrken > 0,42 als berzeugend und insgesamt gut zufrieden stellend.

Insgesamt ist dementsprechend festzustellen, dass die Vernderungsparameter intra- und intersubjektiver Art eine Effektivitt therapeutischer Interventionen eindeutig besttigen und dass die berichteten Vernderungen der Symptomatik, des Selbsterlebens und des Selbstbildes mit hohen Effektstrken in ber 60 % der Flle darauf hindeuten, dass es sich nicht um Halo- / Placebo- und/oder ZeitEffekte, sondern um einen effektiven Therapie-Outcome handelt. Fazit: In allen drei eingesetzten Verfahren lsst sich anhand der Effektstrken-Berechnung besttigen, dass die erfassten Vernderungen auf die durchgefhrten Behandlungen und nicht auf Zeit, Zufall oder andere Bedingungen zurckgehen. Das heit: Ttertherapie erweist sich als wirksam. Dementsprechend positiv fllt auch die rckblickende Beurteilung des Behandlungsergebnisses im Vernderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens aus. Dieses Verfahren zeichnet sich durch die Ermittlung von nderungen mit Hilfe einer sogenannten subjektivistischen Methode aus: Wenngleich dieses Verfahren zunchst methodisch ungewhnlich anmutet, geht es konsequent von einer spezifischen Unterschiedlichkeit gleicher nderungswerte der Selbstbeurteilung aus. Zwar war aufgrund der noch geringen Anzahl von Selbstbeurteilungen (n = 32) bei Therapieende (t3) sonst keine statische Auswertung mglich, doch lsst sich fr den VEV ein deskriptiv-statistisches Intervallresultat angeben. Hierfr geben die Testautoren kritische Grenzen mit einer Mindestanzahl von Vernderungsfragen vor, um auf dem betreffenden Signifikanzniveau als bedeutsame Vernderung Verbesserung versus Verschlechterung angesehen werden zu knnen.
Kritische Spanne 0.1 %-Verbess. 1.0 %-Verbess. 5.0 %-Verbess. n % 56,3 15,6 12,5 9,4 cum% 56,3 71,9 84,4 93,9

200 - 294 18 193 - 199 187 - 192 5 4 3 2 0 0

keine nderung. 150 - 186 5.0 %-Verschl. 1.0 %-Verschl. 0.1 %-Verschl. 144 - 149 137 - 143 42 - 136

6,2 100,0 0,0 0,0

32 100,0 Abb. 2: Vernderungsquoten der Stichprobe (n = 32)

Im Ergebnis berichten 84,4 % (n = 27) der behandelten Tter eine signifikante Verbesserung im Sinne von Entspannung, Gelassenheit und Optimismus im Erleben und Verhalten gegenber 6,2 % (n = 2) mit berichteten manifesten Verschlechterungen im Sinne von Spannung, Unsicherheit und Pessimismus im Erleben und Verhalten. Weitere 9,4 % der befragten Tter (n = 3) haben fast alle Vernderungsaussagen auf der mittleren Skalenstufe beantwortet und berichten eine theoretische NullVernderung. Fazit: Mehr als vier Fnftel der befragten Therapieteilnehmer berichten ebenfalls von bedeutsam verbessertem Befinden, nur vereinzelt von ausbleibenden Therapieeffekten oder Verschlechterungen.

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Vernderungsprozesse im Verlauf Wenngleich sich die oben behandelten Prognoseindices IIPges minus SCLGSI bzw. SCLSOMA nicht als behandlungsprognostisch aussagekrftig erwiesen, ergaben sich bei ihrer Untersuchung Hinweise auf Gruppenunterschiede innerhalb der SCL-90-R. Die bislang als homogene Gruppe und sich als weitgehend unauffllig-normal beschreibenden Tter lieen sich im Kontext der Prognoseindices in drei Gruppen mit hohen (>60), mittleren (59><40) und niedrigen (<40) Standwerten (T-Werte) unterscheiden. Verwendet man den klassischen Prognoseindex PI = IIPges - SCLGSI , so ergeben sich nicht nur deutliche Gruppenunterschiede zum Zeitpunkt der Eingangsuntersuchung (t1), sondern auch analoge Differenzierungen in der 25. Therapierstunde (t2). Nachdem sich die von Tingey et al. (1996) fr die Berechnung signifikanter Vernderungsindices im SCL-90-R verwendeten Prognoseindices in den eigenen statistischen Auswertungen als keineswegs aussagekrftig erwiesen, werden hier die TWerte des sog. Totalen Kennwerts GSI als Trennkriterium verwendet. Ergebnis: Die korrelationsstatistische Untersuchung besttigte, dass hohe Eingangswerte zum Untersuchungszeitpunkt t2 zu niedrigeren Werten hin normalisiert sind. Zugleich wurde davon ausgegangen, dass signifikante Vernderungsverlufe primr in der Gruppe mit psychischen Belastungen (GSI-H) und ggf. vereinzelt in der sogenannten Normalgruppe (GSI-M) zu verzeichnen sein drften. Die korrelationsstatistische Untersuchung besttigte diese Arbeitshypothesen: fr beide Gruppen resultierten bedeutsame t1-t2-Vernderungen.

Verlaufsinterpretation in der SCL-90-R: Fr die Symptom Checkliste kann zusammenfassend festgestellt werden, dass die Symptome einer erhhten psychischen Belastung im Behandlungszeitraum signifikant abgenommen haben. Dabei bezeichnen die jeweils thematisierten Skaleninhalte psychodynamisch Strukturen, wie sie als Komplex frh verinnerlichter sozialer Beziehungen zu verstehen sind. Des Weiteren finden sich berichtete Vernderungen hinsichtlich der phobischen Erlebens- und Verarbeitungsmodi: Eine Abnahme der phobischen Erlebnisverarbeitung kann als verbesserte Objektbeziehung, als ein integrierter Umgang mit erlebten Defiziten, Unsicherheiten und/oder Verlusterfahrungen interpretiert werden. Auf der Ebene der Wahrnehmung werden weniger psychotizistische, sprich, weniger deformierte oder weniger verzerrte Formen der (Selbst-)Wahrnehmung berichtet. Die geringere Wahrnehmungsverzerrung verweist dementsprechend auf weniger defensive Selbst- und Fremdbilder, auf ein weniger illusionres Erkennen und Anerkennen der Realitt und impliziert ob als Voraussetzung und/oder als Effekt dementsprechend weniger Unsicherheit im Sozialkontakt.

Verlaufsinterpretation im GT-S: Der Behandlungsverlauf der sich ursprnglich als sozial negativ resonant beschreibenden Klienten betrifft im Gieen-Test Aspekte der narzisstischen Frustration in sozialen Interaktionen. Als Behandlungseffekt erleben sich die Tter deutlich anerkannter und besttigter (narzisstisch gratifiziert). Hinsichtlich der Selbstkontrolle besteht eine signifikante Tendenz, ursprnglich zwanghaft berkontrollierte Mechanismen in Richtung weniger starrer Impulskontrollmechanismen zu verndern. Die besondere Relevanz dieser Skala ergibt sich daraus, dass die Skalenseite mit niedrigen Kontroll-Werten in besonderer Weise von Probanden benutzt wird, die durch Dissozialitt, triebhaftes Agieren und Delinquenz auffllig sind. Die Verlaufsbeschreibung besttigt die Selbstwahrnehmung ursprnglich inadquat berkontrollierter hin zu einer durchschnittlichen Impulsregulation. Hinsichtlich der Grundstimmung werden signifikante Vernderungen fr die sich eingangs als depressiv beschreibenden Tter berichtet. Der Zusammenhang zwischen der Stimmungslage und der Hauptrichtung der Aggressionsentfaltung besteht darin, dass die mit der autoaggressiven

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depressiven Position verbundene Schwche im Ich-Selbst-System abgenommen hat und so die krnkende Hilfesuche weniger bentigt wird. Auf der Skalenebene der Durchlssigkeit bzw. Zurckhaltung / Vermeidung (Retentivitt) erfragt der Gieen-Test fundamentale Qualitten des Kontakterlebens und des Kontaktverhaltens in Form von Kontaktsicherheit bzw. schizoid-autistischer Kontaktstrung. Der Verlaufsbefund macht demzufolge deutlich, dass zwar mittel und signifikant ausgeprgte Beziehungsoffenheit im Verlauf der Behandlungen beeinflusst werden, dass jedoch Klienten mit einer eher paranoiden oder paranoid-schizoiden Position gerade im (Zwangs-)Kontext verpflichtender und per Behandlungsauflage auferlegter Therapien en die Abwehr gegen den als verfolgend erlebten Behandler aufrechterhalten (mssen). Im Fazit spricht dies gegen eine Behandlung paranoid reagierender Tter.

Fazit: Bei getrennter Prfung von Prognoseindices fr Gruppen mit unauffllig-normalen, unter- und berdurchschnittlichen Standardwerten lassen sich auf den jeweils betroffenen Skalen der Testverfahren qualifizierte Aussagen ber signifikante Behandlungseffekte machen. Eine zweite Mglichkeit zur Prfung therapeutischer Vernderungen wird von Kutter (2004, 75-76) ber die Analyse der Skalenwertdifferenzen im Gieen-Test vorgeschlagen: Fr die Beforschung der Auswirkungen therapeutischer Prozesse ergaben die Vergleiche der Mittelwerte der Skalendifferenzen bei detaillierter Analyse der Verteilung der GT-Sgesamt-Wert-Differenzen, dass die Vernderungswerte durchaus relevant sind: Das Diagramm der Gesamtzahlendifferenzen und die darin eingezeichneten Quartile bei -0,75 (C25), bei 0,50 (C50) und bei 1,80 (C75) verdeutlichen, dass die sog. Quartils-Dispersionskoeffizienten bedeutsame Differenzen und entsprechend markante Vernderungen besttigen.
Abb. 3: Verteilung der Skalendifferenzen t1 t2 im GT-S
25 50 75

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Hufigkeit

2 0 -5,0 -3,0 -1,0 0,0 1,0 2,0 3,0 4,0 5,0 -4,0 -2,0

Std.abw . = 2,20 Mittel = ,4 N = 78,00

Fazit: Auch die Verwendung der Skalenwertdifferenzen besttigt feststellbare Behandlungsergebnisse als bedeutsame Effekte.

Verlaufsinterpretation im IIP-C Im IIP resultieren statistisch signifikante Vernderungen auf den Skalen PA (zu autokratisch / dominant) und NO (zu expressiv / aufdringlich): Die signifikante Vernderung auf der Skala PA betrifft die Selbstbeschreibung eines mittel ausgeprgten autokratischen oder dominanten interpersonalen Verhaltens: Die Skala PA (zu autokratisch / dominant) beschreibt das Gefhl, andern gegenber zu aggressiv und kontrollierend zu sein, zu unabhngig. Personen mit hohen Skalenwerten haben den Eindruck, andere zu sehr verndern und manipulieren zu wollen und erleben Schwierigkeiten dabei, die Standpunkte anderer zu verstehen und Anordnungen anderer zu akzeptieren. Insofern wird interpretativ davon ausgegangen, dass sich die berichtete Vernderung auf objektgerichtete Wahrnehmungs-, Einstellungs- und / oder Verhaltensaspekte der nunmehr geringeren Missachtung bezieht. Der signifikante Verlauf auf der Skala NO zeigt die Selbstzuschreibung von geringer zu durchschnittlich ausgeprgter Expressivitt und Aufdringlichkeit in interpersonalen Verhaltensbereich: Die Skala NO (zu expressiv / aufdringlich) beschreibt das Gefhl, vor anderen nicht geheim halten

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zu knnen, nicht alleine sein zu knnen, sich aus den Angelegenheiten anderer herauszuhalten, sich fr andere zu sehr verantwortlich zu fhlen, zu offen und gesprchig zu sein sowie andere amsieren und Beachtung finden zu mssen. Bezogen auf Schemata des zweidimensionalen semantischen Raums interpersoneller Verhaltensweisen betrifft die Vernderung des Behandlungseffekts die Bereiche des Unterwerfens und des Nachgebens im zwischenmenschlichen Kontakt. Fazit: Parallel zu den oben berichteten intrapsychischen Vernderungsprozessen lassen sich auch fr den Bereich interpersoneller Einstellungen und Bezge effektive Entwicklungen besttigen.

Faktorenanalytisch gewonnene Ergebnisse In zweiter Hinsicht war es methodisch fr die Vielzahl der in die Beforschung der therapeutischen Prozesse eingehenden Variablen von Belang, inwieweit und FA 5 FA 4 wie sich diese Items auf einige wenige zentrale FakFA 3 toren reduzieren und zurckfhren lieen. Entsprechend wurde der Datenbestand des Forschungsprojekts zum Untersuchungszeitpunkt t1 einer Faktorenanalyse unterzogen, um mit Hilfe dieses strukturenFA 2 prfenden Verfahrens innerhalb der Variablen aus FA 1 dem SCL-90-R, dem GT-S und dem IIP-C fr n = 199 Abb. 4: Faktoriell erklrte Varianzen (%) Tter die Zusammenhnge explorativ aufzudecken, ber die bis dahin keine fundierten Angaben gemacht werden konnten. Im Ergebnis resultierte eine varimax-rotierte Fnf-Faktoren-Lsung, die 65,7 % der Gesamtvarianz des Datenbestandes aufklrt. Faktor 1 wird aus neun Items der Symptom-Checkliste (SCL-90-R) gebildet, sodass davon ausgegangen werden kann, dass mit diesem konsistenten Faktor die Symptombelastung erfasst wird. Faktor 2 wird durch je drei Items des Gieen-Tests (GT-S) und des Inventars zur Erfassung interpersonaler Probleme (IIP-C) gebildet. Inhaltlich beinhaltet dies Persnlichkeitsdimensionen der Sozialen Potenz im Sinne einer genital reifen, kontaktsicheren, konkurrierenden versus unreifen, befangenen, bindungsschwachen Struktur wie der Durchlssigkeit im Sinne eines vertrauensvoll-autonomen versus misstrauisch-defensiven Kontaktverhaltens und -erlebens in Unabhngigkeit von der narzisstischen Gratifikation oder Frustration der tatschlichen Sozialen Resonanz. Die IIP-Items thematisieren den Faktorenpol der Selbstunsicherheit und Unterwrfigkeit sowie der Introversion und sozialen Vermeidung bei negativer Beziehung zum Gegenpol der Extraversion und Aufdringlichkeit. Faktor 2 wird vor dem Hintergrund einer insgesamt defensiven, unsicheren Intersubjektivitt als Faktor der Selbstunterwerfung (Subduktion) bezeichnet. Faktor 3 wird durch zwei weitere polare Itempaare des IIP-C bestimmt: Whrend Misstrauen, Missgunst und Rache sowie Distanzerleben und emotionale Klte fr diesen Faktor charakteristisch sind, sind die entgegengesetzten Eigenschaften der Frsorglichkeit und Empathie sowie der Leichtglubigkeit und Nachgiebigkeit negativ mit dem Faktorinhalt verknpft. Faktor 3 lsst sich als Faktor der Egozentrik interpretieren. Faktor 4 wird durch die Skala Dominanz des GT-S definiert und betrifft Merkmale sadomasochistisch strukturierter Beziehungsmuster mit entsprechenden psychosozialen Abwehrformen. Damit entspricht der Faktor den zuvor fr intersubjektive Beziehungen herausgearbeiteten Mustern von Dominanz & Unterwerfung. Da Faktor 5 nicht nur durch eine einzige Skala (singlet-Lsung) bestimmt wird, sondern dabei zudem durch eine Skala des IIP-C nur negativ definiert wird, die zudem bereits Variable des Itemsatzes von Faktor 2 ist, scheint diese mathematische Lsung keine inhaltlich signifikante Faktorenlsung anzugeben. Auf eine Interpretation wird demzufolge verzichtet.

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Fazit: Aus einer faktorenanalytisch gewonnenen Struktur des komplexen Datenmaterials lsst sich fr die konstatierten Behandlungseffekte feststellen, dass diese primr die Integration des Tters in die normativen gesellschaftlichen Zusammenhnge (sog. symbolische Ordnung) einschlielich der inneren und ueren zwischenmenschlichen Beziehungen (Objektbeziehungen) betreffen. Diese allgemeine Feststellung ist jedoch noch wenig geeignet, eine differenziertere Vorstellung von den in diesen testpsychologischen Daten enthaltenen unbewussten Ttereigenschaften und Behandlungsaspekten zu gewinnen. Nutzt man die extrahierten Faktoren als Interpretationsrahmen und bezieht man die statistisch identifizierbaren Differenzen der jeweiligen Untersuchungsgruppen zu den Untersuchungszeitpunkten t1, t2 und t3 auf die vorgenannte Faktorenstruktur, so lassen sich die oben detaillierter dargestellten Vernderungsprozesse als Therapieeffekte schematisiert wie folgt skizzieren:

Die auf den Faktor der Symptombelastung bezogenen Vernderungen betreffen Abwehrvorgnge der Somatisierung und der psychosomatischen Reaktion. Im Ergebnis ist davon auszugehen, dass die Tter im Zuge der Therapie eine integrierte Vorstellung einer Krperstruktur erlangen. Damit wird es ihnen mglich, eine mangelhafte Krperlichkeit und deren Verweis auf eigene Mangelzustnde oder Unzulnglichkeiten besser auszuhalAbb. 5: ten.
Items des Faktors 1 in der SCL-90-R

Bei Interpretation der auf dem Faktor der Selbstunterwerfung ladenden Verlaufsergebnisse lsst sich zunchst herausarbeiten, dass es sich um eine passiv-introvertierte Selbstunterwerfung handelt, deren Bedingung in der fehlenden Akzeptanz und Integration versagender und begrenzender Bedingungen durch den Tter zu suchen ist. Diese Problematik betrifft die symbolische Ordnung der Regeln und des Tausches im Sinne einer geforderten Verinnerlichung des symbolischen Gesetzes. Dieses Akzeptieren impliziert zugleich ein Akzeptieren der Geschlechterdifferenz. Bezglich dieser Herausbildung einer differenzierten mnnlichen Geschlechterrolle ist festzustellen, dass der Umgang mit der Differenz zwischen Mnnlichem und Weiblichem groe Bedeutung fr einen allgemeinen Umgang mit Differenzen hat. Wie mit der Andersartigkeit des anderen Geschlechts umgegangen wird, bestimmt entscheidend mit, ob Differenzen als Bedrohung oder als Be- Abb. 6: reicherung erfahren werden knnen, ob Andersartigkeit als Items der Faktoren 2 und 4 im GT-S positive Mglichkeit erfahren werden kann. Wie im Faktor der Dominanz & Unterwerfung bereits vorformuliert, kommt es dabei darauf an, diese zwischenmenschlichen Beziehungen dialektisch zu erhalten. Die von den untersuchten Ttern beschriebenen Vernderungen weisen darauf hin, dass sie nunmehr einen / ihren Platz in der sozio-symbolischen Struktur erworben haben und dabei in ihrer (psychosexuellen) Identitt selbststndiger geworden sind. Hierbei verweist der Terminus selbst-stndiger nicht nur auf eine Autonomie, sondern zugleich auch auf eine Bestndigkeit des Selbst im Sinne einer erworbenen Permanenz dieser geschlechtlichen Identitt. Intersubjektiv impliziert dies und setzt dies voraus , dass der Therapeut in seiner gesetzgebenden verbietenden Funktion nicht mehr als Aggressor, sondern nunmehr als positive Autoritt erlebt werden kann.

Mit dem Faktor der Egozentrik wird deutlich, dass die betreffenden Tter (inter-)subjektiv ursprnglich in einer Weise auf sich selbst bezogen (zentriert) sind, dass ihnen Empathie und Sorge fr den Anderen nicht mglich sind. Die testpsychologisch nachvollziehbare Entwicklung der Selbsteinschtzung im Verlauf der Therapie auf den betreffenden Skalen macht dabei deutlich,

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dass die Subjekte ihrem Entwicklungsauftrag hin zu einem quasi dezentrierten Subjekt folgen. Dezentrierung beinhaltet, dass anstelle einer selbstbezogenen, ego-zentrischen Haltung nunmehr eine auf den Anderen bezogene, altero-zentrische Position eingenommen werden kann. ber diese Prozesse der Aufgabe egozentrischer Fixierung geht es strukturell mithin nicht mehr nur um ein narzisstisches psychisches System, sondern um eine intersubjektive Struktur des Subjekts, bei der die Anerkennung des Anderen mglich wird. Institutionelle Behandlungsaspekte Zusammenfassend ergibt sich bei Auswertung der Verlaufsdaten aus den Untersuchungszeitpunkten t1 t2 t3 schematisch eine Vernderung whrend der Behandlung, die sich in ihrer Prozesshaftigkeit wie folgt in- Abb. 7: terpretieren lsst: Items der Faktoren 2 und 3 im IIP-C Es handelt sich um Entwicklungs- und Reifungsprozesse a) der Entwicklung einer psychosomatisch / somatopsychisch integrierten statt abgespaltenen, ichfremden, objekthaften Krperstruktur, b) einer Verinnerlichung des sog. symbolischen Gesetzes, sprich, einer inneren wie ueren Integration in die sozio-symbolische Struktur (Bedeutungen, Einstellungen, Regeln, Normen, Tabus ) der Gesellschaft, c) der Herausbildung einer differenzierten mnnlichen Geschlechterrolle (gender signification) anstelle von Mnnlichkeit als Maskerade und Sexualdelinquenz als Verdeckung von Angst, Hilflosigkeit und/oder Ohnmacht, d) der Aufgabe narzisstischer, egozentrischer Fixierungen und der Entfaltung einer sog. dezentrierten Subjektivitt, bei der die eigene Unvollstndigkeit und Abhngigkeit anerkannt und der Andere in das Zentrum eines respektvollen (alterozentrischen) Begehrens gerckt wird. Fazit: Der therapeutische Prozess lsst sich im Ergebnis verkrzt als Normalisierung, als die Verinnerlichung des Gesetzes und als Integration des Subjekts in sozio-symbolische Strukturen beschreiben.

Dr. Ulrich Kobb Universitt Duisburg-Essen - Campus Essen D-45117 Essen ulrich.kobbe@iwifo.institut.de ulrich@kobbe.de