ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO SECRETARIA

DESCRIPCION GENERAL PROPOSITO: ESTABLECER LOS CRITERIOS PARA ATENDER A TODA MUJER EMBARAZADA EN TRABAJO DE PARTO QUE ACUDA A LA ENFERMERIA MILITAR DE LA BOTICARIA, VERACRUZ. MARCO LEGAL: LEY GENERAL DE SALUD NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-007-SSA2-1993 LINEAMIENTOS TECNICOS DE LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO SECRETARIA DE SALUD. PROCEDIMIENTO: Este procedimiento se realizara en todo momento, en cualquier paciente embarazada militar o derechohabiente, que acuda a la Enfermera Militar de la Boticaria, Veracruz; con trabajo de parto en cualquier fase del mismo y que requiera su atencin inmediata. Con el objetivo del nacimiento de un nio o nia sano, en las mejores condiciones posibles. El procedimiento de la vigilancia y atencin del trabajo de parto ser realizado por el Medico Especialista en Ginecoobstetricia o Medico de otra Especialidad o Medico General que se encuentre de guardia y/o el medico Interno de Pregrado, bajo la supervisin del medico de guardia o el especialista. DEFINICIN DE TRABAJO DE PARTO: Contracciones uterinas que ocurren a intervalos decrecientes con intensidad creciente, que causan cambios cervicales (dilatacin y borramiento). Es un proceso fisiolgico NORMAL no patolgico; que tiene como objetivo el nacimiento de un nio o nia sano, en las mejores condiciones posibles. CLASIFICACIN DEL TRABAJO DE PARTO: a. Primer perodo: Inicia con la presencia de la actividad uterina regular, cambios cervicales y termina con la dilatacin y borramiento completos. Subdivisin en: Fase latente: 20 horas en primigestas y 14 en multparas. Hasta 4 cms de dilatacin.

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO - Fase activa: de 4 cm de dilatacin en adelante, hasta la dilatacin SECRETARIA completa (10cm, 100% borramiento). Primigesta dilata 1.2 cm por hora, y multpara 1.5 cm por hora.

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b. Segundo perodo: Inicia con la dilatacin y borramiento completos y termina con la expulsin completa del producto. Duracin no mayor de 90 min. en primigravida sin Bloqueo peridural (BPD) 3 hrs con BPD y 60 min. en la multpara sin BPD y 90 con BPD. c. Tercer perodo: Inicia con la expulsin del producto hasta la completa expulsin de la placenta y membranas fetales (alumbramiento). Duracin no mayor de 30 min. DIAGNSTICO: Se realizara a su ingreso a la Enfermera durante la atencin medica en la consulta externa o urgencias, por el Mdico Especialista en Ginecoobstetricia, consulta general o Medico de Guardia. En caso de que estos mdicos estn atendiendo otra urgencia o en quirfano, podr realizar la atencin de la paciente y realiza el diagnostico el Mdico Interno de Pregrado, siempre con la supervisin de los Mdicos ya descritos, nunca solo el mdico Interno de pregrado. a. Historia clnica completa. (consignada en el expediente obsttrico: edad gestacional, riesgo obsttrico, nmero de consultas de control obsttrico , complicaciones, plan de manejo propuesto, estudios de laboratorio y gabinete.) Interrogatorio y revisin del expediente obsttrico. Consignando en la hoja de atencin todos los datos que ayuden a diagnosticar el trabajo de parto, incluyendo inicio de la actividad uterina. Complicaciones encontradas a su ingreso y plan de manejo establecido.

b. Exploracin Fsica completa, signos vitales, importante descartar patologa hipertensiva, hincapi en la regin abdominal: Maniobras de Leopold (4), Distancia Pubis Fondo, Latido Cardiaco Fetal, Movimientos Fetales y Actividad Uterina (Frecuencia/10 min, Intensidad, duracin)

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO c. Exploracin vaginal: lesiones del canal del parto, confirmar presentacin, SECRETARIA salida de lquido, presencia de sangrado, estructura de la pelvis, crvix: escala de Bishop (dilatacin, borramiento, estacin, consistencia, posicin) d. Es importante establecer el correcto diagnostico del verdadero trabajo de parto, en relacin del falso trabajo de parto, para evitar la realizacin de intervenciones impropias con el fin de incrementarlo o someter a la paciente a un procedimiento de cesrea innecesario. O lesionar al feto o lactante por las complicaciones inesperadas. VERDADERO VS FALSO TRABAJO DE PARTO:

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VERDADERO Intervalos regulares 2-4 mins. Intensidad incrementa gradualmente hasta 1 min duracin, acortndose el intervalo entre contraccin y contraccin. Lumbar y abdomen DISCOMFORT Progresiva DILATACIN EFECTO SEDACIN No afecta contracciones

FALSO Intervalos irregulares, no aumento intensidad, aumento del intervalo entre contracciones.

CONTRACCIONES

Hipogastrio Sin cambios Disminuyen detienen o

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RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO NORMAL

PRACTICAS UTILES COMPROBADAS 1.Desarrollo de un plan de parto por la mujer y su familia PRACTICAS DAINAS O INEFECTIVAS 1. Aplicacin rutinaria del enema PRACTICAS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE 1. Mtodos no farmacolgicos para reducir el dolor del parto como plantas y estimulacin de los nervios 2. Amniotoma temprana de rutina en la primera etapa del parto 3. Presin en el fondo uterino durante el parto 4. Maniobras relacionadas con la proteccin del perin y del manejo de la cabeza fetal 5. Manipulacin activa del feto al momento del nacer. PRACTICAS UTILIZADAS INAPROPIADAMENTE 1. Restriccin de la ingesta de slidos y lquidos durante el parto

2.Determinacin riesgo

de

2. Uso rutinario del afeitado pbico

2. Control del dolor mediante agentes sistmicos. 3. Control del dolor con anestesia epidural.

3. Monitoreo de bienestar fsico y emocional durante el t de p y parto 4. Ofrecer lquidos orales

3. Aplicacin rutinaria de sol. Intravenosas

4. Aplicacin profilctica de cnula intravenosa

4. Monitoreo electrnico.

fetal

5. Apoyo con empata por parte de los profesionales de salud

5. Utilizacin rutinaria de posicin supina en el t de P.

6. Respeto a la eleccin de los acompaantes del parto por la mujer

6. Examen rectal

6. Aplicacin rutinaria de oxitocina, traccin del cordn o la combinacin de ambas durante la tercera etapa del parto. 7. Pinzamiento temprano del cordn umbilical.

5. Exmenes vaginales frecuentes y repetidos especialmente por ms de un proveedor de salud. 6. Conduccin del parto con oxitocina

7. Dar a la mujer toda informacin y explicacin que desee 8. Metodos no invasivos y no farmacolgicos para aliviar el dolor del parto, tales como masajes y tcnicas de relajacin

7. Uso de Rx para pelvimetra 8. Administracin de oxitcicos en cualquier etapa del parto de manera rutinaria y sin indicacin.

7. Cateterizacin de la vejiga. 8. Recomendar a la mujer que puje cuando la dilatacin se ha completado y antes de que ella sienta deseos de pujar

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fetal

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9. Monitoreo intermitente

9. Uso rutinario de la posicin de litotoma con o sin pierneras

10. Libertad de posicin y movimiento durante el t de p.uso de bao parta evac. Del recto y vejiga ,asi como de la regadera. 11. Evitar la posicin supina

10. Esfuerzos de pujo dirigidos y sostenidos durante la fase expulsiva

9. Rigidez en estipular la duracin de la segunda etapa del parto, Ej. : limitar a una hora, si las condiciones maternas y fetales son buenas y existe progreso en el parto 10. Operacin cesrea

11. Masaje y estiramiento del perineo por la persona que asiste el parto en la expulsin

11. Uso rutinario o liberal de la episiotoma.

12. Monitoreo cuidadoso del progreso durante el T de P. 13. Contacto temprano piel a piel entre madre y nio.

PLAN DE MANEJO A su ingreso, en sala, estar al cuidado del Especialista de Ginecoobstetricia en horas laborables o el Medico de guardia en horas de franquicia o de das de vacaciones del especialista (incluyendo los momentos que ocupa el especialista para desplazarse de su domicilio o lugar donde se encuentre disfrutando su franquicia hacia la enfermera una vez que se le avisa sobre la paciente), en todo momento auxiliados por el o los mdicos internos de pregrado asignados del servicio de Ginecologa y/o sala de Mujeres o en su caso por la guardia. Se monitorizada a la paciente, para el efecto, abriendo el partograma respectivo, aun que la paciente se encuentre en fase latente, este se llenara cada 3 hrs en fase latente: en lo que respecta la exploracin vaginal pero cada hora la actividad uterina y el latido cardiaco fetal y cada hora en fase activa: exploracin vaginal , la actividad uterina y el latido cardiaco fetal. El personal de enfermera, abrir la hoja respectiva para anotar lo correspondiente a su responsabilidad y lo que considere importante, dando parte al mdico de guardia o al especialista de G.O. sobre la evolucin y complicaciones detectadas de la paciente. Se avisara al servicio de quirfano por parte del medico interno de pregrado del servicio de ginecologa o en su caso del de guardia sobre el ingreso de la paciente
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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO la evolucin y el plan de manejo, para que en quirfano preparen labor y SECRETARIA expulsin. Primer Periodo : En la sala de mujeres a. Signos Vitales cada 4 hrs por lo menos (muy importante hipertensin y/o fiebre) b. Dieta lquida. (solicitarla al servicio de intendencia al ingreso de la paciente, ser continua la dieta lquida ) c. Deambulacin y bao d. Libertad de movimiento. e. Vigilar Actividad Uterina y Latido cardiaco fetal cada hora (anotarlo en el partograma) f. No canalizar con lquidos parenterales en forma rutinaria, solo a indicacin mdica o el plan de manejo establecido por el especialista as lo determina. g. No aplicar enema evacuante de manera rutinaria. h. No tricotoma de rutina. i. Limitar exploraciones vaginales al mximo.(cada 3 hrs en fase latente, cada hora en fase activa; se harn en forma asptica) j. Identificar ruptura transparto de membranas, colocando ala paciente en reposo absoluto para evitar prolapso del cordn, realizar exploracin vaginal para descartar prolapso de cordn o partes fetales ; monitorizacin fetal en forma continua con el toco cardigrafo, anotar el evento el partograma. Avisar al especialista de G.O. k. Identificar oportunamente la fase latente prolongada (mas de 14 hrs en multparas o mas de 20 hrs en primparas o con cesrea previa) y/o detencin primaria y secundaria en la dilatacin (repetir en fase activa 2 o mas horas con la misma dilatacin). en este segundo caso, a indicacin del especialista de G.O. se iniciara oxitocina de acuerdo al protocolo de conduccin del trabajo de parto o se prepara a la paciente para realizacin de cesrea por falta de progresin del trabajo de parto. l. Identificar oportunamente la distocia del trabajo de parto y avisar al mdico especialista en G.O. tambin avisar al quirfano para que en caso de
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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO ameritar cesrea de urgencia estn en condiciones de realizarla en menos SECRETARIA de 30 minutos de acuerdo a los lineamientos establecidos en las guas medicas y la literatura especializada. TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL PATRN FASE LATENTE PROLONGADA RETARDO DILATACIN DESCENSO DETENCIN DILATACIN DESCENSO NULIPARA 20 HRS MULTIPARA 14 HRS TRATAMIENTO REPOSO, CONDUCCIN

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<1.2 CMS/Hr <1 cm/hr > 2 HRS > 2 HRS

<1.5 cms/Hr <2 cms/hr >2 HRS >1HRS

Amniot., Conduccin. Conduccin. Amniotoma ,Conduccin, cesrea Forceps, vacuum, cesrea

m. Identificar parto precipitado en forma oportuna. (primparas: mas de 5 cm en una hora; multpara: mas de 10 cm en una hora; o todo el trabajo de parto dura menos de 3 hrs.) n. Evitar el parto fortuito o sptico, se puede atender el segundo periodo del trabajo de parto en la cama de la paciente si es inminente el nacimiento del feto, y no permite su traslado a la sala de labor y expulsin. Siempre se atender en forma asptica. Podr atenderse incluso el alumbramiento de la placenta en la cama, si las condiciones lo permite, sino en labor y expulsin. Siempre informar a la paciente por parte del medico o

enfermera que puede presentarse esta contingencia, y que el parto puede ser normal sin complicaciones regularmente. o. Si la paciente lo solicita: analgesia o anestesia de acuerdo al protocolo de analgesia durante el parto. (BPD no es rutinario) p. Apoyo emocional a la paciente por parte del mdico, enfermera o el familiar(este ltimo en caso de que no haya mas pacientes con recin nacidos en sala o en la hora de visita, o con permiso de su medico tratante) q. Respetar las creencias populares sobre objetos como listn rojo, etc. No retirarlo.

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO r. Identificar oportunamente la dilatacin y borramiento completos y pasar a la SECRETARIA paciente a la sala de labor y expulsin cuando se encuentre con 10 cm de dilatacin y 100% de borramiento en estacin de 0 o mas. Se puede individualizar de acuerdo a la paridad de la paciente o el progreso rpido del trabajo de parto. Avisar inmediatamente al quirfano para que reciba a la paciente con la sala de labor y expulsin ya preparada de antemano. s. Podr atenderse el parto en el consultorio o en urgencias en caso de extrema urgencia y ante la inminencia del nacimiento del feto, siempre de manera asptica; el alumbramiento en este caso ser siempre en la sala de labor y expulsin.

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Segundo periodo: En la sala de Labor y Expulsion.

a. El personal del quirfano, deber tener lista el rea de labor y expulsin para poder atender el parto, incluyendo la cuna de calor radiante precalentada. Teniendo todo lo que considere necesario en material y personal para la optima atencin del trabajo de parto. b. Una vez que se pasa a la paciente a la sala de labor y expulsin, se verificara por parte del medico si efectivamente la paciente esta en periodo expulsivo, corrobora la dilatacin, borramiento, estacin, presentacin, latido cardiaco fetal, la actividad uterina; as como los signos vitales por parte del personal de enfermera. c. Se coloca a la paciente en la mesa de expulsin, a falta de la cama desmontable especializada. Si la paciente considera poder realizar la labor y expulsin en otra posicin, realizarla est a juicio del medico en comn acuerdo con la paciente. d. Se colocara a la paciente en posicin de litotoma modificada o en la posicin que la paciente lo solicite. e. El personal de enfermera realizara la asepsia y la antisepsia de la rea perineo-genital en 5 tiempos (de acuerdo a la literatura de enfermera) y
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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO abrir el bulto del material e instrumental que se ocupara para la atencin SECRETARIA del parto. f. Se colocan los campos y perneras estriles por parte del mdico; el cual se vestir con bata estril calzado de guastes estriles. g. El mdico interno de pregrado colocara el transductor del latido cardiaco fetal del toco cardigrafo para la monitorizacin continua del latido cardiaco fetal durante toda la fase del periodo expulsivo. h. Se monitorizara los signos vitales en forma continua por parte del personal de enfermera. i. EL PARTO PODRA SER ATENDIDO POR EL MEDICO DE GUARDIA EN CASO DE FRANQUICIA O VACASIONES DEL MEDICO ESPECIALISTA EN G.O., O POR EL MEDICO INTERNO DE PREGRADO DE GUARDIA, SIEMPRE CON LA SUPERVISION Y PRESENCIA DEL MEDICO DE GUARDIA O EL ESPECIALISTA EN G.O. j. SIEMPRE DURANTE LA ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO DEBE DE HABER EN LA SALA DE LABOR Y EXPULSION UNA ENFERMERA O PERSONAL FEMENINO DE LA ENFERMERIA O MEDICO INTERNO DE PREGRADO FEMENINO; NUNCA DEBE ESTAR SOLO PERSONAL MASCULINO. k. Se le explicara a la paciente por parte del personal medico, la manera de pujar y lo que debe de hacer una vez que se expulse la cabeza del recin nacido. Nunca de le regaara o se le dir que lo hace mal, al contrario se estimulara a la paciente para que ayude al nacimiento de su hijo. l. Limitar la revisin vaginal al mximo, para evitar el edema vulvar. m. Vaciar la vejiga con sonda vesical en caso de ser estrictamente necesario. n. Vigilar el sangrado anormal, desaceleraciones del feto, para detectar

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oportunamente una distocia que obligue a la terminacin del embarazo por va abdominal. o. Si aun estn integras las membranas realizar la amniotomia en este momento.

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO p. Una vez que la cabeza del feto esta perineando, se debe proteger perin SECRETARIA con un aposito, durante la expulsin de la cabeza. q. Evitar la realizacin de la episiotoma, solo realizarla en caso de desgarro inminente o que el perin obstaculic la expulsin de la cabeza del feto, a criterio del medico. Se realizara siempre episiotoma media. r. Realizar la maniobra Ritgen para evitar desgarro perineal s. Una vez expulsada la cabeza del recin nacido, aspirar la secreciones de la boca dirigiendo la perilla hacia los carrillos bucales y las fosas nasales no hacia la faringe. t. Pedir a la paciente que deje de pujar y verificar que el cordon umbilical no rod el cuello del recin nacido, se es posible, se luxara el cordon

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umbilical; en caso de que no se pueda luxar, se pinzara y cortara el cordon u. Una vez realizado lo anterior pedir a la paciente que vulva a pujar para la extraccin hombro anterior (con una suave traccin hacia abajo). v. Extraccin hombro posterior. (Traccin hacia arriba) w. Aspirar con perilla fosas nasales y carrillos bucales nuevamente, Pinzar y cortar el cordn umbilical ( 60 seg.) x. Se pasa al mdico del servicio de pediatra para la revisin y atencin del recin nacido y. En caso de requerirse, se canalizara a la paciente para uso de lquidos parenterales y/o oxitocina (para conduccin del trabajo de parto). z. Suspender la oxitocina una vez que haya sido expulsado el recin nacido. aa. Estar siempre pendiente del tiempo que dura el segundo periodo del trabajo de parto. Duracin no mayor de 90 min. en primigravida sin Bloqueo peridural (BPD) ,3 hrs con BPD y 60 min. en la multpara sin BPD y 90 con BPD. bb. Mostrar el recin nacido a la madre.

Tercer periodo: En la sala de Labor y Expulsin. a. Inmediatamente despus del nacimiento del producto, se pondr especial atencin en los Signos de desprendimiento de la placenta:

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO b. SECRETARIAtraccin suave del cordn, sin jalar, para evitar la inversin Se realizara uterina. Una vez que esta expulsndose la placenta se colocara una mano por arriba de la snfisis del pubis ejercindose presin para evitar la inversin uterina. c. Una vez expulsada la placenta, ser revisada por el mdico, la cara materna y fetal de la placenta para corroborar que este completa. d. Si ya han pasado ms 30 minutos y no se ha presentado el alumbramiento de la placenta, si no esta presente el especialista de G.O. avisarle para que realice la extraccin manual de la placenta, para el efecto debe a avisarse tambin al anestesilogo y preparar con equipo, material y personal un quirfano para en caso de ser necesario realizar ciruga de urgencia. e. Se tomara inmediatamente la presin arterial de la paciente y se avisara al mdico. f. Se dar masaje en el fondo uterino para estimular la involucin del tero. g. Se verificara el sangrado transvaginal, verificando que sea el que normalmente se espera y que disminuya con la involucin uterina. h. En caso de detectar sangrado anormalmente abundante, se realizara revisin de cavidad vaginal para detectar desgarros anormales del crvix o paredes vaginales, si se verifica esto se reparan inmediatamente. i. tero tnicos no rutinarios. Excepto en caso de pacientes multparas, con recin nacidos macrosomicos o muy grandes para la edad gestacional, en embarazos gemelares o en caso de hipotona uterina, pero siempre a indicacin medica. j. Esquema de tero tnicos en caso necesario metilergonovina 0.2 mgs IM cuando la TA no se encuentre elevada (potente vasoconstrictor) contraindicada en pacientes con hipertensin. Oxitocina 20 UI en 500 de Solucin Hartman a 60 cc/min

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k. Revisin estricta del canal del parto para detectar desgarros perineales o vaginales , laceraciones del canal del parto, hematomas. l. Desgarros del canal del parto: Primer grado: Piel y mucosa vaginal.
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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO - Segundo grado: Piel Mucosa vaginal, fascia y SECRETARIA perineal. Tercer grado: Piel, mucosa, fascia, msculos del cuerpo perineal y esfnter anal. Cuarto grado: Piel, mucosa, fascia, msculos, esfnter y mucosa rectal. msculos del cuerpo

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m. Se reparan los desgarros o laceraciones del canal del parto por mdico especialista en G.O. o el mdico de guardia o el mdico interno de pregrado con la supervisin estricta del mdico especialista o mdico de guardia. O se realizara la episiorrafia en caso de haberse realizado episiotoma, con catgut crmico 2-0 0, con la tcnica descrita en la literatura mdica. Evitar siempre colocar gasas en vagina, si es estrictamente necesario solo

colocarlas por el mdico especialista en G.O. o mdico de guardia, y avisar al personal de enfermera para el control y conteo de las gasas. n. Una vez terminado la atencin del trabajo de parto se pasara a la paciente a la camilla con el recin nacido, siempre y cuando no haya una contraindicacin para la interaccin del binomio inmediatamente. o. Pasara la paciente a su cama en la sala de mujeres con el recin nacido para alojamiento conjunto. Con las indicaciones de: signos vitales cada 4 hrs, dieta normal inmediata, deambulacin y bao, vigilar sangrado transvaginal y tono uterino, miccin espontanea a las 8 hrs posparto, si lo amerito continuar con los lquidos parenterales y oxitocina a 60 cc/hr. Alojamiento conjunto con el recin nacido, estimular lactancia materna. p. El medico interno de pregrado terminara de elaborar el partograma,

resumen de parto y notas de evolucin. Estando pendiente de la evolcion de la paciente y el recin nacido. q. Se dar de alta el binomio a las 24 hrs posteriores a su nacimiento.

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ENFERMERIA MILITAR LA BOTICARIA VERACRUZ MANUAL DE PROCEDIMIENTO PARA ATENCION DEL PARTO SECRETARIA POLITICA DE CONTROL: ESTE PROCEDIMIENTO DE REVISARA Y ACTUALIZARA CADA 6 MESES. OTRO MATERIAL DE CONSULTA BIBLIOGRAFIA. 1. Larimore W, Matthew C. Keeping normal labor normal.. Clin Office Practice. 200;27 (1):221-236 2. Cralson M, Diehl JA. Maternal position during parturition in normal labor. Ostet Gynecol 1986;68:443-447 3. Cohen W: Crisis in obstetrics: The management of labor. Int J Child Edu 1987;13-15 4. Williams Obstetrics. 21 st ed. 2001 Mc Graw Hill. P.p. 251-361 5. Norma Oficial Mexicana. Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recien nacido. NOM-007-SSA2.1993.
6.

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WHO: recomendaciones para la atencin del parto normal. 1996.

ELABORO: EL MAYOR MEDICO CIRUJANO ESPECIALISTA EN G.O. JOSE ALEJANDRO J. MARTINEZ ZAVALA

Vo.

Bo.

APROBO EL CORONEL M.C. DIRECTOR ABELARDO GALINDO PARRA

EL TTE. COR. M.C.SUBDIRECTOR SERGIO ALBERTO CHAVEZ ROMERO

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