DISTRACCION OSEA; El PRESENTE Y EL FUTURO.

MAXILOFACIAL SURGERY Vol. 2 Cap. 60 p.p. 953

J. Kerwin Williams y Joseph G. Mc. Carthy. HISTORIA

TRADUCCION; D. MENESES

L a distraccin sea fue desarrollada predominantemente como una modalidad de tratamiento para problemas del esqueleto axial (huesos largos endocondrales de las extremidades). La tcnica fue usada inicialmente para la correccin de las discrepancias en el largo de las extremidades al comienzo del Siglo XX. Descrita como distraccin esqueletal, los moldes eran repetidamente cortados y avanzados usando una cama especial que utilizaba grandes marcos. La tcnica despus fue modificada con el uso de los pines largos en los fragmentos de la fractura y el primer sistema de distraccin controlada incorporaba un mecanismo de tornillo entre el molde de yeso y el lugar de la osteotoma. Allan reconoci la importancia de mantener la irrigacin del hueso, as como tambin el efecto de la distraccin en los tejidos blandos. En 1970 se desarrollaron pequeos distractores externos que distraan el hueso en pacientes ambulatorios. El proceso de cicatrizacin fue evaluado quirrgica y radiogrficamente con la consecuencia de injertos y fijacin con placas despus de la distraccin. Loa avances ms recientes en la distraccin del hueso endocondral fueron introducidos por Ilizarov que populariz la tcnica. La respuesta biolgica a la distraccin fue estudiada y stos reportes proporcionaron las bases para las tcnicas. Generalmente aceptadas hoy Ilizarov debe ser considerado el pionero de las modernas tcnicas de la distraccin Clnica. En la medida que la distraccin de hueso endocondral aumentaba, se adopt la tcnica para usarse en huesos membranosos como la mandbula. Los primeros experimentos en perros fueron desarrollados por Snyder y col. Y Michieli & Mioth, que demostraron la efectividad de la tcnica, pero no fue usada hasta las investigaciones de la Universidad de Nueva York que se desarroll un gran inters clnico por la distraccin sea. La evaluacin histolgica demostr un comportamiento similar en la formacin sea de la distraccin mandibular comparada con la endocondral. Subsecuentemente, la efectividad de la distraccin en pacientes con deficiencias mandibulares fue establecida y confirmada por otros autores. BIOLOGIA DE LA DISTRACCION Los estudios de los procesos biolgicos involucrados en le formacin de hueso a travs de la distraccin han sido llevados a cabo en hueso endocondral y membranoso. La formacin sea en general, sigue a travs de cartlago intermedio al igual que en el esqueleto axial (OSIFICACIN ENDOCONDRAL) a partir de la acumulacin y diferenciacin de clulas primitivas mesenquimatosas (OSIFICACION MEMBRANOSA) como se ve en la osificacin del esqueleto craneofacial. La osteognesis asociada a la distraccin ocurre primariamente por el ltimo mtodo, an cuando se aplique en el esqueleto axial. Con la disrupcin de la cortical sucede la migracin de clulas inflamatorias y hematoma. A medida que la distraccin progresa, se observa una marcada reaccin vascular con la aparicin de clulas mesenquimales y la sntesis de colgeno tipo I. Se establece un puente fibrovascular y las fibras colgenas aumentan su densidad y se orientan a lo largo del eje de distraccin. La mineralizacin comienza entre 10 y 14 das en el borde de la disrupcin sea, mientras se mantiene una zona central zona de tejido fibroso. Espculas seas eventualmente reemplazan los nudos colgenos y el espacio se cierra gradualmente despus de la cesacin de la distraccin. Los patrones moleculares envueltos en la cicatrizacin sea tipo distraccin han sido estudiados de manera preliminar. Un nmero de factores de crecimiento ha sido implicado en la regulacin de la sntesis sea. En experimentos en ratas con distraccin mandibular han sido encontradas protenas seas morfognicas (BMPs), factores de crecimiento insulnicos tipo I y II, miembros de la familia de transformadores de factores de crecimiento (TGFBs) y factores bsicos de crecimiento de fibroblastos (BFGF), stos han sido los mejor

caracterizados. La expresin de stos factores est aumentada al igual que en la cicatrizacin de fracturas y estimulan la proliferacin de osteoblastos y formacin de hueso. La BMPs es nica en sus efectos sobre las clulas precursoras como se demuestra en le formacin sea ectpica. Este grupo de factores de crecimiento tambin promueve la quimioterapia, mitosis y la formacin acelerada de hueso durante la distraccin y promocionando una ms rpida consolidacin de la zona de distraccin. Los estudios en animales han estado asociados con el estudio de la distraccin a partir de su comienzo. Tradicionalmente, han sido usados modelos grandes para estudiar la morfologa Aspectos biomecnicos y tcnicos de la distraccin. Mientras que stos modelos se aproximan bastante a las caractersticas del crecimiento humano, se harn investigaciones ms profundas a nivel molecular a pesar de su alto costo. El reciente desarrollo en ratas de la distraccin membranosa proporciona un mtodo expedito para adquirir conocimientos de la regeneracin sea y permita el uso de tcnicas establecidas que han sido aplicadas extensivamente en animales. DISTRACCION MANDIBULAR La mandbula tiene una ntima asociacin con varias funciones bsicas (respiracin, alimentacin, habla). Su prominencia en el esqueleto facial as como su forma nica (el nico hueso en forma de U) la ha hecho el centro de atencin en pacientes con aspecto facial dismrfico. Es tambin el ms cercano en cuento a forma a los huesos axiales y tiene por tanto un componente ideal en el esqueleto facial y sirve de mdulo de transicin de la distraccin endocondral a la membranosa. Debido a stas razones, la experiencia clnica principal en la distraccin sea del esqueleto crneofacial ha estado dirigido hacia la mandbula deficiente. Cualquier intervencin quirrgica en la mandbula debe ser discutida en el contexto del crecimiento potencial. La ciruga tradicional en mandbulas que no estn en crecimiento (ms de 15 aos) ha estado guiada por la necesidad de lograr una oclusin funcional. En ste grupo de pacientes puede obtenerse mediante osteotomas intraorales. Con Ortodoncia preoperatoria, avance quirrgico en los segmentos dentados de la mandbula permiten ubicarlos en la oclusin dental deseada con fijacin en el saln de operaciones. La ventaja de la distraccin de proporcionar movimientos precisos y predecibles que logren una buena oclusin es limitada. Por lo tanto, en la actualidad la distraccin es ms til en pacientes jvenes en los cuales los objetivos del tratamiento estn dirigidos a aumentar el volumen y posicin de la mandbula y no a lograr una aceptable y definitiva oclusin. En ocasiones, la oclusin puede empeorar despus de la distraccin, pero puede ser corregida por el crecimiento facial y la Ortodoncia. Los candidatos a la distraccin extraoral deben reunir determinados requerimientos como inicialmente estableci Mc. Carthy:

1_ Los pacientes deben poseer una deformidad que con las tcnicas convencionales requieren incisin externa. 2_ La deficiencia mandibular deber exigir osteotoma injerto seo como parte de la reconstruccin. 3_ La patologa mandibular esqueletal debe ser de moderada a intensa. El tiempo de la ciruga a menudo est dictado por una combinacin de severidad de la deficiencia, la aspiracin de los padres y la necesidad de reducir las desventajas psicosociales que puede presentar. El paciente ms joven atendido en nuestra Institucin para distraccin tena 18 aos de edad. Sin embargo, la mayora de los pacientes que se tratan por distraccin mandibular estn entre las edades de 2 8 aos. EVALUACION POSTOPERATORIA Y PLANEAMIENTO

El paciente primeramente debe ser examinado con la cabeza en posicin neutral, a veces es difcil lograrlo debido a la asimetra craneofacial y la inclinacin de la cabeza. Debe anotarse las relaciones entre la frente, +rbita, cigoma, posicin de la oreja observando al paciente desde arriba y desde abajo. En pacientes con microsoma crneofacial unilateral, la posicin de la comisura debe documentarse y la distancia que existe entre ella y el conducto auditivo externo ( remanente de oreja), la calidad y el grosor de los tejidos blandos de la mejilla deben ser observados tambin. Debe anotarse tambin la posicin y el contorno del mentn (pogonion), borde inferior y ngulo de la mandbula (gonion). La ubicacin de la oreja debe clasificarse de acuerdo a la clasificacin de Meurman. En el examen intraoral debe tenerse en cuenta la oclusin y la presencia no de mordida cruzada, debe asimismo anotarse las patologas bucales y las anormalidades del esqueleto y tejidos blandos. El plano oclusal debe relacionarse con el plan transorbital, lo cual se facilita despus con el cefalograma nteroposterior el cual permite el anlisis de los planos transmeatal (horizontal) y mediosagital (vertical). El examen clnico funcional debe incluir el registro de los movimientos mandibulares, la apertura mxima interincisal y desviaciones laterales debido a qu puede observarse al final de la distraccin una transitoria limitacin de la apertura. Es importante por tanto, conocer la apertura preoperatoria para la fisioterapia posterior. Debe tambin anotarse el funcionamiento de la ATM antes de la distraccin. El motor (msculos masticadores y de la expresin facial) y los sensoriales (infraorbitario, dentario inferior) deben tambin ser examinados. La patologa craneofacial y las asimetras deben documentarse mediante fotografas (frontales, laterales, oblicuas y submentales), cefalogramas laterales y anteroposteriores, Rx. Panormicos y tomografas en 3d. (cortes axiales, craneomentn), usualmente es necesaria la sedacin en pacientes muy jvenes. En pacientes con microsoma unilateral y microtia con estenosis del meato debe ponerse especial atencin para colocar la cabeza en la vertical correcta plano sagital al hacer el cefalograma. La gua debe colocarse en el conducto auditivo sano pero debe ser colocado en el calvarium del lado afectado El plano medio sagital es perpendicular y los bordes de la rbita estn colocados asimtricamente con relacin a los bordes laterales del crneo. Este tipo de documentacin exacta debe hacerse rutinariamente en el preoperatorio. El rcord de cualquier discrepancia debe ser comparado en el postoperatorio. El cefalograma lateral debe hacerse con el mismo protocolo. Los cefalogramas todava tienen una gran ventaja sobre las tomografas debido a que el clnico puede tener un seriado de forma simple y evaluar a largo plazo los cambios en el crecimiento y desarrollo. Los cefalogramas laterales y AP son imprescindibles as como los panormicos si estn hechos con precisin y permiten clasificar la mandbula de acuerdo con el sistema creado por Pruzansky y modificado por Kaban y col. La panormica es muy valiosa para documentar el tamao y forma del cndilo, rama y cuerpo, as como la posicin de los dientes parcialmente erupcionados y los folculos para poder determinar el sitio de la osteotoma. La tomografa en 3D reproduce en detalle la patologa del esqueleto y tambin proporciona la base de estudio para la documentacin postdistraccin del aumento de volumen seo y los cambios en la morfologa de la mandbula. Los medios de diagnstico tambin incluyen modelos de estudio que pueden ser montados con arco facial en el articulador relacionando la deformidad con el conducto auditivo externo. De sta manera se obtiene con bastante precisin la oclusin preoperatoria. Otro importante papel de los modelos de estudio es para la construccin de aparatos de Ortodoncia postdistraccin. Debe reconocerse en el estudio clnico, que en el planeamiento existen algunos puntos estructurales de arquitectura. 1- Aumento de la dimensin vertical de la rama mandibular hipoplsica. 2- Restablecimiento de la posicin transversa de la rama (distancia bigonial) para mejorar el contorno de la mejilla. 3- Aumento de la proyeccin dimensin ntero-posterior del cuerpo de la mandbula y el mentn. 4- Mejora de las relaciones oclusales. 5- Nivelacin del plano oclusal en la distraccin unilateral. 6- Correccin de la asimetra de la comisura (unilaterales). 7- Aumento (sobrecorreccin en pacientes en crecimiento). de la proyeccin del mentn en casos

bilaterales. 8- Sobrecorreccin de la posicin del mentn (movimiento hacia el lado contralateral) en casos unilaterales La revisin retrospectiva de las historias clnicas ha demostrado que la forma postdistraccin de la neomandbula depende de la trayectoria movimiento en el espacio del aparato de distraccin el cual, en cambio, refleja la posicin del aparato de distraccin sobre la mandbula en el momento de la operacin (vector de distraccin). Hay tres vectores, el vertical que se describe, que es perpendicular al eje mayor del cuerpo de la mandbula, el horizontal , que se describe paralelo al borde inferior de la mandbula al plano oclusal y el oblicuo, que es la bisectriz de los dos anteriores. Este estudio ha demostrado que el vector vertical es ms efectivo para alargar la rama hipoplsica en el plano vertical. Esto resulta en una mordida abierta posterior y corrige la maloclusin en pacientes unilaterales con rama hipoplsica en altura, Un aparato colocado verticalmente tambin llevar el pogonion hacia el plano medio-sagital. El aparato se coloca en el vector horizontal cuando hay un marcado overjet micrognasia con retrusin mandibular, como se observa en las deficiencias mandibulares bilaterales. La colocacin horizontal es ms efectiva para avanzar en direccin anterior la mandbula para corregir deficiencias sagitales. El vector oblicuo representa la bisectriz de los vectores horizontal y vertical y se utiliza cuando se desea mantener la morfologa general de la mandbula pero aumentando la dimensin vertical de la rama y la dimensin nteroposterior del cuerpo. La introduccin de distractores multiplanares permite la manipulacin del vector durante la fase de distraccin activa.

TECNICA QUIRURGICA La superficie externa de la rama hipoplsica se aborda mediante una incisin intra extraoral (Risdom Modificada. Los primeros casos se abordaron extraoralmente, a medida que se obtuvo experiencia el abordaje intraoral, ocasionalmente suplido con una pequea incisin de 1.5 cm. Extraoral para mejorar la visin en las mandbulas hipoplsicas severas, ha sido usada casi exclusivamente. En cada incisin se infiltra una solucin de adrenalina y lidocana en la lnea oblicua externa de la rama. En el abordaje intraoral se hace una incisin sobre la lnea oblicua y la superficie externa se expone subperisticamente. En el abordaje transcutneo se hace una incisin de 3 cm. En las lneas de piel submandibulares a lo largo del ngulo y borde inferior de la mandbula (un poco ms alta que la de Risdom). Debe tenerse cuidaddo de preservar la rama marginal despus de disecar el platisma. El msculo masetero se diseca en el lado externo y en un plano subperistico. La seleccin del lugar de los orificios para los pines requieren especial atencin porque ellos dictan la posicin del aparato (vector de distraccin). Hay que evitar los orificios en los folculas de los dientes no erupcionados y tambin estarseguro de que los pines sobresalgan lo suficiente para que el aparato no descanse

sobre la piel de la mejilla de los restos del pabelln auricular. En general, el orificio ms ceflico debe colocarse primero debido a que s el ms difcil, debido al poco tamao de la parte afectada de la mandbula. La posicin de los cuatro orificios dicta la posicin del aparato y por tanto el vector de distraccin. En los aparatos de 4 pines, la piel y los tejidos blandos son estrechados entre dos pines para disminuir el largo de la cicatriz resultante, la piel tambin se retrae en direccin vertical de manera que el pin penetre la piel en el bolsillo submandibular y la cicatriz recaer en el mismo, que es un lugar poco visible. Despus de realizados los orificios se colocan los pines de 50 mm.. El desarrollo de pines auto-rotables Obvia la necesidad de abrir orificios. El distractor se coloca despus. Es tcnicamente ms fcil completar la osteotoma desdus que ha sidocolocado el distractor y tensado. Alternativamente, ste puede ser retirado y recolocado en su posicin despus de completada la osteotoma. La osteotoma puede hacerse de distintas formas. La sierra reciprocante con irrigacin puede usarse para interrumpir la cortical externa as coo losbordes superior inferior. La osteotoma se completa insertando y rotando un ostetomo hasta lograr la separacin en tallo verde de los segmentos seos. Obviamente, se produce disrupcin del periostio y endstio con la osteotoma; el trmino corticotoma ha sido por tanto desechado. La herida se irriga con suero y sise emple abordaje transcutneo el platisma se sutura con catgut 4-0 y la piel con nylon vicril 6-0. En el abordaje intraoral la herida se cierra con cromado 3-0. POSTOPERATORIO Deben hacerse fotografas, cefalogramas al da siguiente de la insercin de los pines y el distractor. La mandbula se mantiene en fijacin de 5 a 7 das antes de la activacin del distractor con un rango de 1 mm. Por da (0.5 mm. 2 veces al da). En los nios menores de 6 aos el rango es de 1.5 mm. Por da (0.5 mm. Tres veces al da) es preferido para evitar consolidacin prematura en el sitio de la distraccin. El progreso de la distraccin se monitorea en la relacin de la oclusin anterior y la posicin y nivel del plano oclusal, comisura y pogonion. En general, especialmente en los nios en crecimiento, la deformidad se sobrecorrige y la activacin contina hasta que los parmetros mencionados exceden el rango normal. Despus de completada la activacin, el distractor se mantiene en posicin aprox. 8 semanas( fase de fijacin consolidacin. El aparato no se reitre hasta que hay evidencia radiogrfica de la mineralizacin de la porcin regenerada de la mandbula (neo-mandbula){ Una vez que se han retirado los pines y el distractor (procedimiento ambulatorio) deben de hacerse fotografas, cefalogramas lasterales y antero-posterior, panoprmica y TAC en 3d. De la mandbula. En la serie de casos unilaterales, si en el momento de la remocin del aparato hay nivelacin del plano oclusal con la resultante mordida abierta posterior, se construye una placa oclusal por el ortodoncista para permitir la eventual pero gradual erupcin de los dientes superiores en la mordida abierta. En los meses siguientes la parte posterior de l a placa debe irse reduciendo en tamao en los dientes terminalesy molares superiores para permitir la erupcin posterior del plano oclusal postdistraccin acompaado del proceso alveolar. Una vez terminada la hipererupcin de los dientes se reduce en los disntes anteriores haasta que se nivela el plano del maxilar. En los pacientes ms jvenes (menos de 3 aos) los dientes maxilares rpidamente llenan el espacio y con frecuencia las maniobras ortodncicas no son necesarias. ESTUDIO A LARGO PLAZO

En un estudio logitudinal horizontal, 10 pacientes con microsoma unilateral y microtia bilateral en los cuales se usaron tcnicas de distraccim fueron evaluados clnica y cefalomtricamente. El perodo de seguimiento oscil entre 12 a70 meses. A 5 pacientes se les realiz distraccin unilateral y a 5 se les realiz distraccin bilateral con aparato extraoral. En el perodo de observacin que sigui a la distraccin, las 10 mandbulas mostraron evidencia clnica y radiogrfica de crecimiento. En los 5 pacientes unilaterales el lado no operado creci con un patrn normal que se espera en el lado sano en pacientes con microsoma unilateral. El lado distrado sin embargo, creci en una forma variable. El crecimiento ocurri en el lugar a regenerarse as+i como en el cuerpo adyacente rama y cndilo. No se encontr evidencia de recidiva en ningn caso. La respuesta de crecimiento en el lado operado fue variable y en apariencia dependi del programa

gentico del hueso original y de la matrz de tejido blando que lo rodeaba. Las mejoras morfolgicas y volumtricas se mantuvieron a largo plazo con crecimiento contnuo del cndilo, sin evidencia de deformidades. El lado no operado, incluyendo cuerpo y cndilo tambin mostr evidencias de crecimiento a travs del perodo observado. La comparacin en los cefalogramas laterales revelaron que ocurri rotacin de la mandbula ensentido de las manecillas del reloj cuando pas el tiempo. La rotacin ocurri despus del cracimiento vertical el procerso dentoalveolar maxilar cuando el nio pas de la denticin primaria a la mixta y finalmente a la permanente. El desarrollo dental y la erupcin ocurriero sin demoras, en 7 de los 10 pacientes la mandbula mantuvo su morfologa postdistraccin mientras se efectuaba el crecimiento en el perodo observado. Contrariamente, en 3 de los 10 pacientes, la morfologa se alter durante la distraccin pero retorn a la morfologa originsl con el paso del tiempo. A estos 3 pacientes se les realiz distraccin bilateral, 2 de ellos tenan el diagntico de Sndrome de Nager. Estos pacientes ten an el distractor en sentido horizontal con prdida temporal del ngulo gonial. A los 2 aos la mandbula mostr crecimiento pero remodelado a la forma pre-expansin con restitucin del ngulo gonial. Todas las mandbulas asimtricas (distraccin unilateral) se expansionaron mientras el pogonion se movi ms alla de la lnea media. La sobrecorreccin de la posicin del mentn disminuy con el tiempo, en la medida que el factor de crecimiento del lado afectado y del sano en pacientes con microsoma crneo-facial unilateral no fue igual. Las mandbulas sobrecorregidas de una relacin clase III de los incisivos a una borde a borde, un hallazgo atribudo a la rotacin en sentido de las manecillas de la mandbula, como se discuti previamente. . VENTAJAS Y DESVENTAJAS A los pacientes con mandibula hipoplasica que van a ser sometidos a tecnicas de distraccion les ha disminuido el tiempo quirurgico y de hospitalizacion drasticamente; la distraccion puiede realizarse con el paciente ambulatorio. La tecnica, que puede realizarse en los pacientes muy jovenes, ha obviado la necesidad de transfusion de sangre y de injertos auctugenos que se requieren con frecuencia en las tecnicas tradicionales de cirugia ortognatica. Tambien permite el aumento de las mandibulas hoplasicas que no son posibles de tratar con los tradicionles metodos ortognaticos de avance. Un beneficio adicional que debe enfatizarse es que la distraccion gradual no es solamente para el hueso, sino tambien para los tejidos blandos asociados, como los musculos masticadores, tejido subcutaneo y la piel (Matriz Funcional). Debido a la expansion de los tejidos blandos asociados hay un aumento multidireccional de la mandibula caracterizado por ejemplo, en un aumento de la distancia bigonial, un aumento en la dimension vertical del menton y la creacion de un angulo gonial. El efecto secundario de la expansion de los tejidos blandos y musculos tambien se refleja en el factor de que es minima, si existe, evidencia clinica de recidiva, en contraste con la recidiva dento- esqueletal observadadespues de las tradicionales tecnicas ortognaticas de avance para reconstruir la rama hipoplasica unilateral en las microsomias craneofaciales unilaterales y en el avance de mandibulas (osteotomia sagital) en las micrognasia en desarrollo. Otro factor que contribuye a la ausencia de recidivas es le gradual avance/distraccion (1mm por dia) que se produce. Otra ventaja de la tecnica es que puede ser aplicada tan temprano como a los dos aos de edad, debido a que la tecnica es realtivamante sencilla y porque no se requieren injertos para aumentar la rama hipoplasica y el cuerpo, tambien ha habido preocupacion respecto a los efectos de la distraccion sobre la ATM. En uno de los pacientes tratados con distraccion hubo dolor nocturno en la ATM del lado afectado (presumiblemente secundario abrupsismo).este se alivio cuando se coloco la placa oclusal. Los estudios seriados de Rayos X a los pacientes de este estudio mostraron que el segmento condilar mejorado en tamao, orientacion y su apariencia fue mas anatomica. Un estudio concomitante en perros sobre los cambios en la ATM despues de la distraccion muestra que hubo un aplanamiento posterior transitorio del condilo ipsilateral y a un aplanamiento postero superior en el condilo contralateral. Hubo evidencia histologica de degeneracion subcondral, seguido de reapracion y remodelamiento, resultando al final en una correccion del aplanamiento condilar. Hay deventajas en las tecnicas de distraccion. Las mas objetivas son las cicatrices cutaneas pero, con una cuidadosa ubicacin de las incisiones la cicatriz se ubica en las lineas de tension minima del bolsillo submandibular. La incision intraoral para la osteotomia y colocacion de pines parece, sin embargo, ser la de

eleccion debido a la pequea cicatriz de piel. Debe suponerse que en el futuro habra mas miniaturizacion de los aparatos intraorales. A pesar de estos avances, los aparatos intraorales no pueden ser aplicados con efectividad en las mandibulas hipoplasicas muy severas y solamente pueden ser usados para reparar las deficiencias de minimas a moderardas. Tambien ha habido preocupaciones con respecto a lesiones del nervio alveolar inferior, una complicacion potencial en todos los tipos de osteotomias mandibulares. Interrogando a nuestros primeros pacientes no hemos detectado en el postoperatorio ningun cambio en las sensaciones del labio inferior. Es desconocida la presencia de un nervio alveolar inferior con sensaciones perfectas en la microsonia unilateral. La tecnica de Cuidad Mexico (corticotomia bucal sin disrupcion de la cortical lingual) representa un esfuerzo para mantener la integridad del nervio alveolar inferior y los autores han notado que otro beneficio de esta tecnica es el arqueamiento hacia fuera del angulo gonial. Nuestra tecnica descrita anteriormente es otro esfuerzo para evitar lesiones del conducto mandibular y la osteotomia se completa del lado lingual mediante fractura en Tallo Verde. El tiempo total de tratamiento es de alrededor de tres meses en las mandibulas hipoplasicas, un tiempo de tratamiento similar a la cirugia ortognatica tradicional con fijacion intermaxilar antes del desarrollo de las fijaciones esqueletales rigidas. Sin embargo debe recalcarse las ventajas del menor tiempo quirurgico y de hospitalizacion con este metodo (distraccion) y por el hecho de que el paciente no presenta molestias con el aparato en su lugar y el nio es capaz de comer una dieta blanda normal durante el tratamiento. No puede negarse que la deglucion y la distraccion de los musculos de la masticacion ejercen una influencia positiva en la morfologia resultante del hueso regenerado. DISTRACCION DE OTROS COMPONENTES DEL ESQUELETO FACIAL DISTRACCION MAXILAR. La tcnica de distraccin maxilar precede a la mandbula debido a que los ortodoncistas han usado tradicionalmente tcnicas de expansin para el tratamiento del colapso palatal. La distraccin de la porcin anterior del maxilar ha sido introducida recientemente para pacientes con cicatrices adquiridas en la reparacin del labio paladar fisurado. Polley y Figueroa introdujeron un aparato externo rgido (RED) para el avance de los segmentos maxilares retrudos secundario a la cicatrizacin postquirrgica. El aparato puede asegurarse al crneo mediante tornillos (similar a los aparatos neuroquirrgicos y unido mediante un brazo a frulas. Las frulas se colocan en la denticin superior antes de colocar el aparato. La distraccin de la maxila hipoplsica se completa a continuacin con osteotomas Lefort I. El avance maxilar ha sido demostrado usando el sistema RED, pero los resultados a largo plazo no estn disponibles todava. Ortiz-Monasterio ha descrito una tcnica combinasda de distraccin maxilar-mandibular para pacientes con microsoma hemifacial: A 7 pacientes con deficiencia mandibular se le colocaron aparatos en la mandbula combinado con una osteotoma incompleta tipo Lefort I. Despus de colocarse la fijacin intermaxilar al 5 da postoperatorio, la mandbula fue distrada simultneamente junto con lamaxila. La oclusin fue preservada y la distancia desde el reborde infraorbitario al plano oclusal se increment en el lado afectado. Se report una correccin de 95100% de la deformidad en todos los pacientes.

TERCIO MEDIO.

Como una evolucin natural a partir de la distraccim mandibular y maxilar, las tcnicas hansido

aplicadas para avances del tercio medio tipo Lefort III. Los mtodos tradicionales de tratamiento para pacientes con hipoplasia del tercio medio han includo osteotomas tipo Lefor III y avance intraoperatorio con interposicin de injertos de hueso a los 5-6 aos de edad. A pesar de que ste abordaje ha sido generalmente efectivo, el paciente usualmente requiere de injertos, transfusiones fijacin esqueletal y estada en la unidad de cuidados intensivos. Adems, la resaistencia de los tejidos blandos suprayacentes y el uso de injertos provoca recidivas en algunos pacientes. Con la distraccin (operacin pequea, expansin de los tejidos blandos, formacin gradual de hueso vascularizado) se eliminan las comolicaciones inherentes al avance quirrgico tradicional. La introduccin de aparatos de distraccin internos ha proporcionado un estmulo adicional para la aplicacin de sta tcnica en las hipoplasias del tercio medio. Esta distraccin fue utilizada con xito en perros con aparatos externos. Los avances del tercio medio con oclusin clase III y enoftalmos se realiz en perros con suturas faciales abiertas (inmaduras) sin la necesidad de osteotomas faciales. El avance del tercio medio estuvo limitado cuando se usaron perros adultos sin osteotoma. Sin embargo, cuando se usaron osteotomas naso-frontales y de la rbita medial se obtuvo un avaance significativo con la distraccin. Varios artculos recientes han descrito xitos clnicos con el uso de la distraccin para el tercio medio. Cohen describe un aparato subcutneo minsculo usado en dos pacientes con hipoplasia del tercio medio. Despus delas osteotomas en ambos pacientes se lograron correccions exitosas. Chin y col. Reportaron su experiencia en nueve pacientes con distraccin del tercio medio. La tcnica fue modificada para incluir avance intraoperatorio combinado con distraccin postoperatoria, eliminacin del per+yodo de latencia y consolidacin a los 6 meses. El promedio de avance fue de 20 mm. (16-30 mm.) y todos losa avances permanecieron estables. A pesar de los prematuros xitos con ste procedimiento, no se ha completado el estudio prospectivo comparando el avance quirrgico tradicional con la distraccin con respecto a su costo, tiempo de hospitalizacin, transfusin y seguimiento a largo plazo. Adicionalmente los bajos ndices de recidiva despus de la distraccin cuando se compara con el avance tradicional intraoperatorio, peor esto todava no ha sido estudiado. . ZIGOMA-ORBITA-CRANEO. La demostracin mas efectiva de avance zigomtico se logr en un perro en la N.Y. University por Glat y col. La aplicacin clnica de la distraccin en otras reas del esqueleto crneo-facial ha sido limitada. En ocasiones se han tratado de distracciones aisladas de la orbita en pacientes antes de colocarle prtesis. Igualmente la distraccin clnica del cigoma en pacientes con el Sindrome de Treacher-Collins ha sido descrita. En ningn caso ha habido documento de seguimiento clnico para demostrar la efectividad de la tcnica. La distraccin de bveda craneal tambin ha sido demostrada predominantemente en animales, Amaral y col. Reportaron una serie de 7 pqacientes con crneo-sinostosi que fueron sometidos a distraccin de la bveda craneal (fronto-orbital). El promedio de edad fue de 8 aos y todos los pacientes padecan de los sndromes de Crouzon Apert. A 3 pacientes se les realiz craniectoma coronal y distraccin gradual. A los otros 4 pacientes se les hizo distraccin despus de la disyuncin fronto-facial. Los autores concluyeron que la osteotoma monobloque seguida de distraccin fue efectiva para corregir el exorbitismo y el compromiso respiratorio y mejor la esttica del tercio medio. EL FUTURO Con el aumento de la experiencia clnica en la distraccin mandibular, las limitaciones de la distraccin uniplanar para la reconstruccin en 3D. De la mandbula deficiente ha sido demostrada, por ejemplo, la correccin precisa de la maloclusin (mordida abierta) el aumento de la distancia bigonial. Se han desarrollado algunos aparatos para producir la distraccin multiolanar de la mandbula. Pensler y col. Describieron un aparato externo con una bola y articulacin que tena la habilidad de lograr el traslado de la mandbula en direccin linear y angular. La manipulacin durante la distraccin sin embargo, estaba basada

en el exmen clnico de los cambios estructurales y estaba limitado para aumentar la distraccin linear y manipulado manualmente como un procedimiento secundario en el saln de operaciones. Klein y Howadt introdujeron un aparato bidireccional con unin angulada que permita rotacin a lo largo del plano sagital. As+i mismo Molina describi un aparato que tambin proporcionaba angulacin y distraccin en 2 planos. Las deficiencias verticales y horizontales pueden ser resueltas con stos aparatos, pero, los ajustes en le angulacin estn limitadas durante el proceso de distraccin, adems, los ltimos aparatos requieren 2 osteotomas ( 3 segmentos de hueso y el riesgo de necrosis avascular del segmento intermedio) y 3 lugares de colocacin de los pines. Esto puede ser dificultoso en pacientes con deficiencias significativas y tambin tiene el riesgo de lesin de dientes con los pines. Recientemente ha sido desarrollado un aparato multiplanar por los autores que permite una manipulacin controlada del hueso regenerndolo en 3 dimensiones del espacio durante el perodo de activacion para poder lograr una relacin interdental satisfactoria y disminuir la asimetra facial. Es un aparato extraoral con la habilidad de distraer la mandbula deficiente en los 3 planos: sagital, vertical y transaverso9. La porcin central contiene dos tornillos posicionados en diferentes planos. Este diseo permita a los brazos pivotear en dos planos diferentes.: angular (vertical) y transversal. Los engranajes con rosca se extienden desde la unidad central a 180 grados para proporcionar distraccin linear sagital. La habilidad para distraer en los 3 planos permite al cirujano planear y contornear las dimensiones del proceso de distraccin dirigiendo la trayectoria de traslacin del hueso neoformado. La distraccin en varios planos puede lograrse simultneamente. El uso exitoso del a parato lrequiere que la distraccin sagital inicie el proceso (10 mm.) para proporcionar suficiente hueso regenerado que evite un punto de bisagra en el cual se produzca una consolidacin prematura, despus se contina el movimiento secundario (angular transverso). El aparato multiplanar ha demostrado otras ventajas. Debido a que los puntos de rotacin del aparato est localizados en un punto del aparato solamente se require una ostetoma y los sitios de colocacin de colocacin de pines. Por lo tanto, se puede utilizar lugares con poco hueso para la osteotoma , insercin de pines y la aplicacin del aparato, esto es una gran ventaja en las mandbulas hipoplsicas. Adems, el control de la trayectoria del hueso regenerado es posible durante la distraccin porque la manipulacin en los distintos planos es independiente uno del otro y puede ser ajustado individualmente. Finalmente, el tamao del aparato es similar a otros aparatos unidireccionales. Debe enfatizarse, sin embargo, que la distraccin lineal (olanosagital) sigue siendo la llave principal de la maniobra y con frecuencia satisface los requerimientos reconstructivos. Adems hay alguna prdida de ganancia linear cuando se emplea simultneamente distraccin angular y transversa. APARATOS INTERNOS El deseo de cicatrices mnimas en la regin facial se ha logrado con el desarrollo de algunos aparatos intraorales. El aparato contiene postes percutneos para la distraccin, los cuales pueden colocarse en lugar alejado en el surco vestibular. Los aparatos intraorale sfieron probados inicialmente en perros. El aparato se coloca a travs de una incisin bucal y unidos por pines a la mandbula. El aparato fue efectivo en alargar la mandbula sin necesidad de incisin cutnea. No hubo evidencia de infeccin asociada. Cohen y col. Introdujeron un aparato modular de placas y tornillos que pueden dispersar lsa fuerza de la distraccin en una amplia regin del esqueleto. Se puede colocar un poste coaxial detrs de la lnea del pelo (distraccin del tercio medio) El grosor delas placas y tornillos puede ser variado. Recientemente se han desarrollado pequeos aparatos intraorales con doble varilla y bases tipo placas para aplicacin directa en el hueso, stos incluyen el distractor Guerrero-Bell y Diner (Leibinger How Medica) y el ms pequeo aparato disponible (KLS Martin). El aparato es ms pequeo que los habituales aparatos externos y tiene varillas con uniones universalespara colocacin alejada. El ms pequeo de ellos slo puede distraer hasta 10 mm., pero la mayora pueden distraer 10, 20 y 30 mm.. Los aparatos intraorales proporcionan la oportunidad de distraccin minimizando las cicatrices externas. Su mayor limitacin estriba en tener suficiente largo en la mandbula para poder colocar el aparato.Esto es muy cierto en pacientesw con deficiencias mandibulares severas )pruzansky II. Adems para ganar el acceso e stas mandbulas hipoplsicas, generalmente se requiere abordaje externo a pesar de la disponibilidad de aparatos internos. Finalmente, los aparatos internos producen distraccin en un solo plano sin la posibilidad de manipularlos

para genrar hueso en distintos planos como es posible con los aparatos externos. ENDOSCOPIA Y DISTRACCION La endoscopa ha proporcionado tcnicas de mnimo acceso para la mayora de las tcnicas quirrgicas. La aplicacin de sta tcnica en ciruga crneo-facial ha estado limitado por la dificultad en mantener un espacio ptico y la necesidad de remover el hueso y la sangre durante la osteotoma. Estudios en cadveres han demostrado la posibilidad de abordaje para completar lsa osteotoma Lefort III usando incisiones mnimas. Los reportes de aplicacin clnica han estado limitados a la bveda craneal para la correccin de sinostosis sagital. Recientemente, se han hecho pruebas con equipo endoscpico en perros en osteotomas del tercio medio. En combinacin con eldesarrollo de nuevo instrumental el procedimiento se ha usado para las osteotomas y distraer el tercio medio. La combinacin de ambos procedimientos pueden tener una gran aplicacin en el futuro.

FIN