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MSCARA LARNGEA

A Mscara Larngea (ML) um dispositivo desenvolvido para o manuseio supragltico das vias areas, podendo ser considerado como funcionalmente intermedirio entre a mscara facial e o tubo traqueal., dispensando o uso de laringoscpio, ou instrumentos especiais para sua insero. Corretamente posicionada, a face convexa posterior da ML estar em contato com a parede da faringe e a anterior, sobreposta s estruturas supraglticas (laringe), de forma a permitir a ventilao. Sua ponta se aloja sobre o esfncter esofagiano superior. As MLs se apresentam nas formas reutilizvel e descartvel, esta ltima em embalagem individual esterilizada. Deve se dar preferncia s mscaras larngeas isentas de ltex.

Insero da ML modelo Clssico


Preparo: Induo anestsica: O Propofol, nas doses de 2,0 a 3,0 mg/kg atualmente o agente indutor endovenoso de
preferncia para a insero da ML, j que sozinho, capaz de produzir rapidamente hipnose, atenuar os reflexos larngeos e levar a um relaxamento mandibular adequado passagem da ML. Em crianas esta dose mais elevada, de 4 a 5mg/kg. Pr-medicao adequada com opiides e uso endovenoso (EV) de lidocana 1,0 a 1,5 mg/kg 2 minutos antes da induo em casos onde esta no esteja contra-indicada, podem reduzir significativamente a dor injeo do Propofol, alm de minimizar reaes reflexas indesejveis passagem e posicionamento da ML. Outros agentes indutores, como o Thionembutal, Etomidato e benzodiazepnicos, podem ser utilizados desde de que sempre associados a pequenas doses de relaxantes musculares, visando melhor mobilidade mandibular, necessria s manobras de insero da ML. Estudos indicam que a Succinilcolina na dose de 0,5 mg/kg, at um total de 30mg, tem se mostrado suficiente para um adequado relaxamento mandibular. Ao contrrio do Propofol, estes agentes hipnticos isolados sem o uso de relaxantes ou complementao inalatria, no oferecem bons resultados, podendo muitas vezes, levar a espasmos ou tosse durante as tentativas de passagem da ML. Em crianas, uma boa alternativa aos agentes endovenosos, a induo inalatria clssica, sob mscara facial com halogenados, de forma anloga a uma intubao traqueal (IT).

Escolha o tamanho correto da ML para o paciente, de acordo com a seguinte tabela:


n. 1 - RN a lactentes at 5kg n. 1,5 - lactentes de 5 a 10 kg n. 2 - lactentes de 10kg at pr-escolares de 20kg n. 2,5 - crianas de 20 a 30kg n. 3 - crianas / adolescentes de 30 a 50 Kg n. 4 - adultos de 50 a 70 Kg (geralmente mulheres / homens menor porte) n. 5 - adultos de 70 a 100 Kg (geralmente homens / idosos ausncia de dentes)

Certifique-se que a ML selecionada tenha sido corretamente limpa e esterilizada (*).

Verifique seu bom estado fsico, a transparncia do tubo, a integridade do manguito pneumtico e teste a vlvula de reteno. Imediatamente antes da insero, desinfle totalmente o manguito da ML cm o desinsuflador prprio ou contra uma superfcie plana, procurando sempre manter suas bordas lisas e com formato uniforme (cuidado para no formar dobras). Caso a ML apresente vazamento e no se mantenha desinflada, no a utilize, descartando-a prontamente.

Da mesma forma, lubrifique ambas as faces da ML preferencialmente com gelia neutra hidrossolvel (K-Ymr) ou anestsica (Lidocana), com maior nfase na face posterior (afim de facilitar seu deslizar, contra o palato e a curvatura posterior da faringe). Evite excesso de lubrificante na face anterior, o que poderia obstruir a abertura distal da ML ou escorrer para a laringe desencadeando um laringoespasmo. Alguns autores desaconselham o uso de gelia contendo Lidocana, pois esta pode levar a um retardo no retorno dos reflexos protetores, importantes durante a remoo da ML.

(*) ver adiante, condutas de limpeza e esterilizao

INSERO DA MSCARA LARNGEA:


A Mscara Larngea adequadamente posicionada, se adapta bem anatomia supragltica. Seqncia de insero da ML, do incio, at sua posio final, inflada sobre as estruturas larngeas: laringe

Tcnica de insero ML :(uso de luvas recomendado)


Segure a ML como se fosse uma caneta mantendo o dedo indicador na juno do manguito e o tubo. Estando a ML corretamente alinhada, observa-se uma linha preta ao longo do tubo indicando o lado posterior (convexo) da ML. Esta linha serve como referncia, apontando sempre em direo ao nariz do paciente. linha preta

Posicione a cabea e o pescoo como que para uma intubao traqueal.

Mantenha o pescoo fletido e a cabea estendida com uma mo, enquanto que com a outra, inicie a passagem da ML, com sua abertura dirigida para FRENTE e o dorso aplanado contra os dentes incisivos do paciente. Em alguns casos, elevar a cabea com um pequeno coxim, facilitaria estas manobras.

A ML deve ser introduzida com a ponta de seu manguito, pressionando o plato duro, de forma que, sua progresso para a hipofaringe, se faa com o coxim da ML deslizando contra o plato. Antes de prosseguir ainda mais com a insero, deve-se verificar se a ponta da mscara no est dobrada, afim de se minimizar eventuais traumas s estruturas da hipofaringe durante sua passagem. Nesta fase, a ML dever estar quase paralela em relao ao paciente. Normalmente, a mandbula se desloca anteriormente apenas com o movimento de bscula da cabea, expondo a cavidade oral. Se necessrio, uma trao anterior complementar da mandbula pelo prprio anestesista ou assistente, poder facilitar ainda mais a passagem da ML. Com o dedo indicador ainda mantendo presso contra o palato, empurre a ML para baixo, de preferncia em um nico movimento rpido e confiante. Durante este avano, a presso da ML tangenciando o palato e a parede farngea, deve ser conservada, evitando assim o contato da ponta da ML com a epiglote, o que poderia traumatiz-la. Deve-se buscar com esta manobra, inserir a ML o mais profundamente possvel na hipofaringe. Em seguida, com a ML em posio (use a mo livre para segurar o tubo), simultaneamente, retire o dedo indicador de dentro da cavidade oral do paciente e, ao mesmo tempo, introduza ainda mais a ML, preferencialmente com um movimento nico, at que se sinta uma resistncia elstica. Neste ponto, a ML dever estar corretamente posicionada, com seu extremo pressionando o esfncter esofgico superior.

Solte a ML, deixando-a totalmente livre. O manguito nunca dever ser inflado com o v o l u m e s u p e r i o r a o recomendado para cada tamanho, de acordo com a tabela seguinte:

n. 1 n. 1,5 n. 2 n. 2,5 n. 3 n. 4 n. 5

4 ml 7 ml 10 ml 14 ml 20 ml 30 ml 40 ml

NUNCA EXCEDA O VOLUME DE ENCHIMENTO RECOMENDADO !!!


Normalmente, apenas pouco mais que a metade do volume mximo de ar recomendado para esta ML. Presso no manguito at 60 cm H2O ser o suficiente para que no haja escape. Durante este enchimento, normal se observar um retrocesso de 1 a 1,5 cm do tubo de silicone, devido ao acomodamento do coxim da ML sobre as estruturas supra-glticas. Este um dos sinais que a ML est adequadamente posicionada. Conecte o circuito ventilatrio ML e assista GENTILMENTE a ventilao com presso traqueal menor que 20 cm H O, observando a 2 expanso torcica e ausculta pulmonar, para se ter certeza do correto posicionamento da ML. importante a ausculta da regio cervical antero-lateral para verificar presena de rudos anormais que podem indicar espasmo larngeo ou anestesia em plano superficial.

(1) (2)

A fixao da ML semelhante de um tubo traqueal. Um protetor anti-mordedura (1) feito com um pequeno rolo de gaze deve ser colocado entre os dentes e lateralmente ML, de forma a evitar que o paciente morda o tubo da ML, o que poderia causar obstruo respiratria e dano ao produto. O conjunto, ML e o mordedor, envolto e fixo, por meio de um lao de esparadrapo. Esta fixao simples, permite uma boa estabilidade da ML, evitando que esta gire e saia de posio, alm de impedir que o paciente a morda durante seu despertar. Ateno para o correto posicionamento da linha preta (2), que dever estar e permanecer sempre alinhada com o nariz do paciente.

(1) (2)

Cuidados: 1) A ML no previne regurgitao ou aspirao, portanto seu uso em pacientes anestesiados, deve ser restrito a aqueles em jejum. Vrias condies clnico-cirrgicas podem predispor regurgitao sob anestesia. Portanto no use a ML em caso de dvida sobre esta possibilidade, ou sem que as devidas precaues para assegurar que o estmago esteja vazio, tenham sido previamente tomadas (veja publicaes especializadas). 2) Por ser uma tcnica relativamente nova, no deve ser usada por anestesiologistas sem o adequado preparo terico e prtico (consulte publicaes especializadas sobre os procedimentos, indicaes, restries ao seu uso e riscos). 3) Ao contrrio da intubao traqueal, com o uso da ML a glote no mantida aberta artificialmente, portanto nveis superficiais de anestesia podem levar a um laringoespasmo, principalmente em presena de uma maior estimulao cirrgica. Caso ocorram, no retire a ML, mas trate a causa. Somente remova a ML, quando os reflexos estiverem competentes. 4) Em caso de qualquer dvida ou dificuldade quanto ventilao do paciente, abandonar imediatamente a tcnica. Ter sempre mo material de intubao traqueal (tubos, laringoscpio e relaxante muscular), na eventualidade de qualquer imprevisto. Restries ao uso da ML: 1) Pacientes com maior risco de regurgitarem: - pacientes que no estejam em jejum; - hrnia de hiato, obstruo intestinal; - obesidade extrema ou mrbida; - grvidas com mais de 14 semanas; - poli-traumatizados (estmago cheio); 2) Baixa complacncia pulmonar ou alta resistncia ventilao (fibrose, DPOC, obesidade mrbida, broncoespasmo, edema pulmonar, trauma torcico, etc.); 3) Impossibilidade de extenso cervical ou abertura da boca mais de 1,5 cm, tornando difcil a progresso da ML para a hipofaringe; (espondilite anquilosante, artrite reumatide intensa, instabilidade da coluna cervical, etc.) 4) Patologias farngeas (abscessos, hematoma, ruptura tecidual, etc.) 5) Obstruo ventilatria abaixo ou na laringe; 6) Ventilao pulmonar seletiva; 7) Pouca familiaridade do profissional com a tcnica e os cuidados no manuseio da ML. Indicaes para o uso da ML: Em princpio, a ML empregada em todos os casos onde a anestesia possa ser conduzida com o uso de mscara facial. Em um grande nmero de situaes, substitui o tubo traqueal com vantagens, respeitadas suas limitaes. Recentemente seu uso tem sido estudado em situaes de emergncia e reanimao, principalmente com os modelos descartveis. Alguns exemplos do uso prtico da ML: (Adaptado do livro Atualizao em Anestesiologia Vol. II SAESP 1996) Cirurgias eletivas: Com estmago vazio, onde se planeje uma anestesia geral e no haja qualquer contraindicao ao uso da ML. Procedimentos ortopdicos, vasculares perifricos, de parede abdominal, otorrinolaringolgicos, oftlmicos, urolgicos, proctolgicos, ginecolgicos, ambulatoriais, cirurgia plstica e peditrica, etc. Narcoanalgesia: Cirurgias feitas sob bloqueios regionais, com narcose mantida tradicionalmente atravs de mscara facial ou IT, so conduzidas de forma mais conveniente com a ML, que por ser pouco reflexgena, necessita de uma narcose menos profunda para ser tolerada em relao a um tubo traqueal. A ML uma opo prtica, para assegurar vias areas livres em pacientes sob bloqueio, que se apresentem excessivamente sedados ou em posio desconfortvel (ventilando mal e com queda progressiva na saturao

ML descartvel

de HbO 2). Tambm por ser menos invasiva que a IT e de mais fcil controle que uma mscara facial, a ML tambm til na complementao com anestesia geral, de falhas em bloqueios regionais. Anestesia peditrica: Um grande nmero de anestesias atualmente realizadas sob anestesia regional, com narcose necessariamente mantida sob mscara ou tubo traqueal, podem ser conduzidas sob ML. Anestesia para cirurgia plstica: A anestesia sob ML se aplica bem aos procedimentos em cirurgia plstica, principalmente queles feitos a nvel ambulatorial ou associados a bloqueios regionais. A tranqilidade no despertar e a menor incidncia de complicaes ps-operatrias com a ML, favorecem esta tcnica. Anestesia para procedimentos oftlmicos: A presso intra-ocular sofre menor variao com o uso da ML em comparao a IT, o que por si j uma vantagem importante. Vrias intervenes oftlmicas so realizadas atualmente sob bloqueios regionais, mas ocasionalmente estes pacientes necessitam suporte ventilatrio. Cirurgias em cantores e locutores profissionais: Pelo evidente risco de trauma durante manobras de laringoscopia e passagem do tubo traqueal pelas cordas vocais. Cirurgias ambulatoriais: Dado ao uso cada vez mais freqente desta modalidade de atendimento, a ML pode ser empregada de maneira vantajosa em relao IT ou uso da mscara facial (evita o trauma da laringoscopia, permite despertar mais suave, apresenta menor incidncia de desconforto local e uma rpida recuperao da funo ciliar e da tosse). Exames e procedimentos ambulatoriais: Curativos em queimados, sesses mltiplas de radioterapia (vrias anestesias), exames oculares em crianas, exames radiolgicos, tomogrficos, ressonncia magntica, broncoscopias, dinmica de cordas vocais, etc. Procedimentos odontolgicos ambulatoriais: O tamanho e a conformao da ML, ao envolver a laringe, oferece uma melhor proteo contra a entrada de sangue e detritos na traquia, que um tubo traqueal. Cirurgias otorrinolaringolgicas: Mesma razo acima, a ML empregada em adenoamigdalectomias (modelo flexvel reforada, utilizando o fixador de Boyle-Davis); sendo usada em procedimentos otolgicos, antes feitos sob mscara facial ou IT. Broncoscopia (Fibroscopia): A ML tem mostrado ser uma boa opo para estes procedimentos, facilitando a tcnica ao permitir o acesso do fibroscpio s vias areas, ao mesmo tempo em que a ventilao mantida. Uso em pacientes despertos: Se necessrio, a ML pode ser inserida em pacientes acordados. Dependendo do estado geral do paciente, esta manobra facilitada com o uso de opiides, benzodiazepnicos, lidocana EV, minutos antes do procedimento e/ou uma anestesia tpica adequada. Este tcnica tem tido sucesso em pacientes onde a IT com laringoscopia mesmo com o uso de fibroscopia, foi previamente difcil ou impossvel. Intubao Traqueal atravs da ML: Pode-se conseguir uma IT com o uso de uma ML convencional como guia. Como a ML se encontra sobreposta laringe, possvel a passagem de um tubo traqueal, fibroscpio ou guia atravs de sua luz, transpondo as estruturas glticas at atingir a traquia. Medicina de Emergncia: A ML no foi desenvolvida para substituir o tubo traqueal em emergncias, mas em algumas circunstncias, por suas caractersticas de rapidez no acesso e facilidade de insero, permite um controle imediato das vias areas at que outras medidas possam ser tomadas. Novas diretrizes da American Heart Association (AHA): No Suporte Bsico da Vida (BLS) em adultos, a ML recomendada como uma alternativa ao sistema bolsa-vlvula-mscara facial e considerada a primeira escolha para assegurar via area para reanimadores que no esto treinados para intubao traqueal. No Suporte Avanado da Vida em adultos (ACLS), a ML recomendada como um dispositivo Classe IIb, definida como interveno aceitvel e possivelmente til, sendo uma indicao nos casos de intubao traqueal difcil. No Suporte Avanado da Vida em Pediatria (PALS), a ML classificada como um dispositivo de classe indeterminada, definido como interveno pode ser recomendada, mas trabalhos precisam ser feitos para ter uma classe definitiva. Portanto, na parada cardio-respiratria e na Reanimao Neonatal, a ML uma alternativa importante na situao no intubo, no ventilo.

Via area difcil: Sndrome de Pierre Robin, hidrocefalia, certas anomalias congnitas, etc.; a ML pode ser considerada como um recurso a mais no manuseio das vias areas destes pacientes, servindo inclusive para intubar a traquia por seu intermdio. A utilizao de fibroscopia ptica em casos de urgncia, nem sempre possvel ou vivel, mesmo em grandes centros. Portanto, apesar da ML ter sido desenvolvida para uso em anestesia geral de rotina, tem seu lugar em situaes crticas em que a via area difcil de ser rapidamente isolada.

Atualmente, a ML um item fundamental e imprescindvel do algoritmo da ASA e da SAESP para via area difcil

Limpeza e esterilizao: ML reutilizvel


A ML de uso nico, j se apresenta esterilizada em sua embalagem original, devendo ser descartada aps o uso. A verso da ML reutilizvel produzida em silicone especial de padro mdico sendo totalmente isenta de ltex, devendo ser reesterilizada por autoclave. No entanto, para sejam preservadas as caractersticas adequadas de uso e segurana quanto ao desgaste do material, os fabricantes recomendam que estas MLs sejam reutilizadas por no mximo 40 vezes ou 2 anos aps o primeiro uso. Conduta para Limpeza: Para se preservar a vida til das ML, estas devero ser imediatamente limpas em gua corrente aps seu uso, conforme exposto a seguir. Passo 1 Lave cuidadosamente a ML logo aps seu uso, em gua corrente quente, com detergente enzimtico, retirando qualquer vestgio de secrees ou ou sangue.

Evite expor a vlvula de reteno a qualquer produto de limpeza

ATENO: No use na limpeza da ML, germicidas, desinfetantes, ou qualquer outro agente contendo GLUTARALDEDO, FENOL, IODO ou COMPOSTOS DE AMNIO QUATERNRIO. Tais substncias so absorvidas pelo material da ML, resultando na exposio do paciente a riscos desnecessrios e a uma possvel deteriorao da ML. No use uma ML onde se tenha empregado qualquer destas substncias.

Passo 2 Limpe a parte interna do tubo com uma escova macia.

Passo 3

Enxge bem a ML com gua quente corrente. Assegure-se que a vlvula da ML e a seringa usada, estejam secas.

ATENO: Qualquer falha na limpeza adequada, enxge e secagem da ML, pode resultar em reteno de resduos potencialmente txicos, ou em uma esterilizao inadequada.

Passo 4 Cuidadosamente inspecione a ML para se ter certeza de que todo material estranho e resduos tenham sido removidos. Repita os passos 1, 2 e 3 se necessrio. Para a esterilizao, a Autoclavagem por vapor o nico mtodo de esterilizao das ML recomendado pelo fabricante. CUIDADO: No esterilize a ML com xido de etileno, e nem use uma ML que tenha sido exposta a xido de etileno. Passo 5

Imediatamente antes da autoclavagem:

DESINFLE TOTALMENTE o manguito pneumtico da ML.


Falha em seguir esta recomendao, pode resultar em danos permanentes ML.
Passo 6 - Autoclavagem por vapor Para os microorganismos comuns como: virus lipdicos, bacterias vegetativas, fungos, virus no lipdicos, mycobacterias e esporos bacterianos, os parmetros recomendados para autoclavagem so: temperatura de 134 / 3 minutos. A validade da esterilizaao segue o padro da AAMI Guidelines (American Association of Medical Instrumentation, TIR12). Em grupos de alto risco para a Mad Cow Disease (Creutzefeld Jacob Disease) a esterilizao para eliminao de PRIONS preconizada na literatura a autoclavagem a 134/ 18 minutos (Recommendations for Disinfection and Sterilisation - Rutala and Weber, Clinical Infection Diseases, 2001;32:1348-1356).
Agentes Infecciosos Vrus Lipdicos HBV / HIV / Herpes vrus Bacterias Vegetativas Pseudomonas sp Salmonella sp Fungos Candida sp Criptococcus sp Vrus no Lipdicos Poliovrus Rinovrus Mycobacteria Mycobactrium tuberculosis Mycobacterias atpicas Esporos Bacterianos Bacillus subtillis Clostridium difficile

Esterilizao

Autoclave 134 / 3 minutos *

Prions (Creutzefeld Jacob Disease)

Autoclave 134 / 18 minutos **

*AAMI Guidelines (American Association of Medical Instrumentation, TIR12). ** Recommendations for Disinfection and Sterilisation - Rutala and Weber, Clinical Infection Diseases, 2001;32:1348-1356.

Obs.: Orientaes ao estabelecimento de sade que optar por desinfeco: Mascaras Larngeas so consideradas artigos semi-criticos e requerem desinfeco de mdio e alto nvel. A limpeza cuidadosa deve sempre preceder desinfeco, pois esta reduz a carga microbiana atravs da remoo de resduos e matria orgnica presentes. A desinfeco pode ser realizada com: Hipoclorito de Sdio - 60 minutos, em 0,02% de cloro ativo (200 ppm) lcool etlico 70% - com tempo de exposio de 10 minutos, sendo recomendvel 3 aplicaes intercaladas por secagem natural. Em todos os casos, enxge bem a ML com gua quente corrente para retirar totalmente o desinfetante utilizado. Fonte: Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade; 2. ed.; Braslia,1994. 50 p. Coordenao de Controle de Infeco Hospitalar. Ministrio da Sade. BRASIL. Mtodos de Proteo Anti-Infecciosa. Caderno C. Curso Bsico de Controle de Infeco Hospitalar. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Ministrio da Sade. www.anvisa.gov.br Copyright@ ANVISA, 2000

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