GIARDIASIS

Autor: juan C. Beltramino

Etiologa Infeccin provocada por Giardia lamblia, protozoo con flagelos que coloniza y se multiplica en el intestino delgado proximal del hombre y algunos mamferos. El contagio se produce por la ingestin de quistes que contaminan las manos, el agua o los alimentos y que al pasar por el estmago dejan en libertad a los trofozotos, formas vegetativas responsables de los sntomas. El trofozoto mide 9 a 21 m por 5 a 15 m, tiene forma de pera con una superficie dorsal convexa y otra ventral plana, donde est el denominado disco adhesivo. Posee dos ncleos, cada uno con un cariosoma central y cuatro pares de flagelos. Los trofozotos se dividen por fisin binaria y al descender por el intestino se enquistan formndose quistes ovoides de alrededor de 7 a 10 m. Epidemiologa. La giardiasis est extendida por todo el mundo y son los seres humanos el principal reservorio de la infeccin, tambin pueden infectarse perros, gatos y otros animales. Se ha demostrado que la Giardia lamblia es uno de los patgenos asociados con epidemias de diarreas en comunidades en donde el suministro de agua recibi contaminacin fecal. El 10,6% de 679 nios santafesinos que consultaron por diarreas agudas tuvo G lamblia en sus muestras fecales. (Experiencia de la Unidad Centinela de Diarreas Agudas de Santa Fe, Resmenes del 34 Congreso Argentino de Pediatra, Crdoba 2006). Los brotes que suceden en jardines maternales y centros para personas discapacitadas estn relacionados con la transmisin persona a persona. El tiempo de incubacin de la enfermedad es de una a cuatro semanas y el tiempo de eliminacin de quistes en nios puede prolongarse hasta seis meses. Por lo general se desarrolla alguna proteccin ante nuevas infecciones, pero en nios con inmunodeficiencia variable comn y en los que padecen agammaglobulinemia ligada al cromosoma X la infeccin tiende a hacerse crnica. La leche de madre brinda cierta proteccin contra las infecciones sintomticas.

Manifestaciones Clnicas Tras la ingestin de los quistes de giardias pueden darse las siguientes situaciones: no existir rastros de infeccin, ocasionarse slo la eliminacin asintomtica de quistes o producirse diarreas, estas pueden ser agudas y limitadas, intermitentes o persistentes. La reiteracin de episodios diarreicos suelen asociarse con sndrome de mala absorcin que lleva a la prdida de peso. La infeccin asintomtica es comn. Luego del contagio pasan una a dos semanas para que se presenten sntomas. El tiempo para detectar quistes en las deposiciones puede ser mayor por lo que al comenzar los sntomas los exmenes fecales suelen ser negativos. La diarrea, primero suele ser acuosa y abundante y cuando tiende a prolongarse las deposiciones se convierten en grasosas y ftidas. En ocasiones se reiteran episodios de diarrea que alternan con perodos de deposiciones casi normales. La giardiasis no provoca fiebre como tampoco la presencia sangre o leucocitos en la materia fecal, por lo tanto cuando se detecta G. lamblia en un paciente con estos sntomas es necesario buscar otros enteropatgenos como causa de la gastroenteritis. En preescolares y nios mayores, la giardiasis puede asociarse con flatulencias muy ftidas, anorexia, dolor abdominal post-prandial, sin diarrea. El dolor abdominal, a veces el sntoma principal, es de tipo clico peri umbilical y cede luego de tratar la giardiasis. En estos casos puede no detectarse la presencia del parsito en las heces y sin embargo haber abundantes trofozotos en el lquido duodenal con signos de duodenitis en la endoscopia. El dficit de lactasa aparece, por lo menos, en el 20% de los casos y puede persistir hasta varias semanas despus de un tratamiento correcto. Es importante tener esto en cuenta para que no se atribuya la reiteracin de la diarrea a presuntas recurrencias o a tratamientos fracasados. Se ha demostrado la asociacin de la giardiasis con esteatorrea, deficiencia de

vitaminas A, B2, e interferencia con la absorcin de hierro. En pacientes inmunodeficientes la G.lamblia puede motivar colecistitis agudas alitisicas.

Diagnstico Se realiza a travs del hallazgo de quistes en el examen microscpico de la materia fecal, ocasionalmente, en deposiciones lquidas y recin emitidas,

logran encontrarse trofozotos mviles. En la deposicin diarreica se elimina una alta concentracin de organismos por lo que a travs de un examen directo puede lograrse el diagnstico con una sensibilidad del 75% al 95%, en las heces no diarreicas slo se encontraran quistes, Puede aumentarse la posibilidad diagnstica solicitando la recoleccin de tres muestras conservadas con formol al 10%. La observacin de los quistes se facilita coloreando la muestra con yodo. En nios con exmenes fecales negativos es posible demostrar la presencia de trofozotos de G. lamblia travs del anlisis del contenido duodenal obtenido por aspiracin directa o empleando una cpsula de gelatina con un hilo que se desenrolla hasta alcanzar el intestino delgado y que al retirarlo se exprime para buscar trofozotos en el moco teido con bilis. En EEUU se dispone de pruebas comerciales para diagnstico de giardiasis, una es un enzimoinmunoanlisis para detectar antgenos fecales y la otra usa anticuerpos fluorescentes directos para identificar quistes, esta ltima es la que cuenta con mayor sensibilidad y especificidad. Tambin se han desarrollado pruebas de PCR en tiempo real para la deteccin de Giardia lamblia en muestras fecales. Tratamiento Para los casos sintomticos, son drogas de eleccin el metronidazol o la nitazoxanida. El metronidazol, a 15 mg / kg / d. en 3 dosis durante 5 das, es una droga eficaz y tolerada por los nios ya que los efectos secundarios rara vez son para requerir la suspensin del medicamento. El

importantes como

metronidazol puede producir: sabor metlico, nuseas, dolor abdominal, mareos y neutropenia transitoria reversible con la interrupcin del tratamiento. La nitazoxanida se administra en dosis fijas segn el grupo de edad,

corresponden para los de 1 a 3 aos: 200mg, cada 12 horas; para los de 4 a 11 aos: 200mg cada 12 hs y a partir de los 12 aos: 500mg cada 12 horas, en todos los casos durante 3 das. Los efectos adversos atribuidos a la

nitazoxanida son: dolor abdominal, erupciones cutneas y coloracin amarillenta en esclerticas que desaparece al suspender la medicacin. Otros medicamentos alternativos son: Furazolidona a 6 mg / Kg / d, en 4 tomas, durante 7 a 10 das. Menos efectiva y peor tolerada que el metronidazol Tinidazol a 50 mg / Kg / d, en una sola toma. La suspensin oral es muy amarga y los nios la rechazan. Paromomicina a 25 a 35 mg / Kg / d, 3 dosis durante 7 das. Es un absorbible, slo recomendada para tratar a

aminoglucsido oral no

embarazadas con giardiasis sintomticas. El albendazol a 400 mg/ da durante cinco das ha demostrado ser tan efectivo como el metronidazol y con menos efectos secundarios. Por lo general no se recomienda el tratamiento de los portadores asintomaticos, pero ser necesario descartar sntomas sutiles como

inapetencia, estancamiento en el peso o dolor abdominal luego de tomar leche. Adems puede ser necesario medicar a aquellos portadores sanos que estn en contacto con personas con inmunodepresin o fibrosis qustica o mujeres embarazadas. Medidas de prevencin y control Para disminuir las posibilidades de transmisin de la giardiasis en el hogar y en los jardines infantiles es importante enfatizar sobre la utilidad del lavado de manos despus de usar el bao o de manipular paales sucios y antes de preparar la comida. Para evitar la aparicin de brotes comunitarios transmitidos por el agua se deben cuidar las fuentes de aprovisionamiento y asegurar que los pasos de precitacin, filtracin, sedimentacin y clorinacin se realicen en forma correcta. Cuando se debe beber agua no segura, hervirla es el mtodo ms confiable para destruir posibles quistes de protozoarios, para ello sern suficientes un minuto de ebullicin (a nivel del mar). Si no es posible hervir el agua pueden utilizarse tabletas de yodo.

Bibliografa de consulta

1. Nash T E. Treatment of Giardia lamblia infections. Concise Reviews of Pediatric Infectious Diseases in Pediatr Infect Dis J, 2001;20:193-194 2. Nuez FA. [et al] Factores de riesgo de la infeccin por Giardia lamblia en nios de guarderas infantiles de ciudad de la Havana, Cuba. Cad. Sade Pblica, Ro de Janeiro, 2003; 19(2) mar-abr:677-682. 3. Campbell DI.[et al] Intestinal inflamation measured by fecal neopterin in gambian children with enteropathy: association with growth failure, Giardia lamblia and intestinal permeability. Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition 2004;39 (2) August:153-157 4. Hlavsa M [et al]. Giardiasis surveillance. United States, 1998-2002. MMWR.2005 ; 54 (SS01) January :9-16. 5. Lujan, H D. Giardia y giardiasis. Medicina (B. Aires). [online]. ene./feb. 2006, vol.66, no.1 [citado 09 Mayo 2007], p.70-74 <http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S00256. Baqai R [et al] Efficacy of albendazol in giardiasis. East Mediterr Health J. 2001 Jul-Sep;7(4-5):787-90 PMID: 15332780 [PubMed - indexed for MEDLINE] 7. Misra PK [et al]. A comparative clinical trial of albendazole versus metronidazole in children with giardiasis. Indian Pediatr. 1995 Jul;32(7):779-82. PMID: 8617554 [PubMed - indexed for MEDLINE] 8. Gamboa MI, Basualdo JA, Kozubsky L, Costas E, Cueto Rua E, Lahitte HB. Prevalence of intestinal parasitosis within three population groups in La Plata, Argentina. Eur J Epidemiol 1998;14:55-61. [Medline] 9. Beltramino JC, Villagra A [et al] Investigacin de parasitosis en lactantes con diarrea. Arch Arg Pediatr, 82.1984 373-81 10. Addiss DG, Mathews HM [et al]. Evaluation of a commercially available enzyme-linked inmunosorbent assay for Giardia lamblia antigen in stool. J Clin Microbiol.1991; 29:1137-42 11. Medical Letter. Drugs for parasitic infections. Med Lett Drug Ther. Vol 46 August 16, 2004 . www.medicalletter.com.

12. Guy RA, Xiao C, Horgen PA. Real-Time PCR Assay for Detection and Genotype Differentiation of Giardia lamblia in Stool Specimens. J Clin Microbiol. 2004 Jul; 42(7): 3317-3320. 13. Lujn HD, Mowatt MR, Nash TE . Mechanisms of Giardia lamblia differentiation into cysts. Microbiol Mol Biol Rev. 1997 Sep; 61(3): 294-304.

14. Garcia LS, Shimizu RY, Bernard CN. Detection of Giardia lamblia, Entamoeba histolytica/Entamoeba dispar, and Cryptosporidium parvum Antigens in Human Fecal Specimens Using the Triage Parasite Panel Enzyme Immunoassay. .J Clin Microbiol. 2000 Sep; 38(9): 3337-3340. 15. Petri W. Therapy of intestinal protozoa. Trends Parasitol 2003; 19: 523-6.