Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.

2, Juli 2013

INTERVENSI TERAPI AUDIO DENGAN MUROTTAL SURAH AR-RAHMAN TERHADAP

PERILAKU ANAK AUTIS

Eva Dwi Mayrani1, Elis Hartati2

1,2 Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

email: elis.hartati@gmail.com

ABSTRACT
Behavioral disturbances which usual happen on children with autism are social interaction,
communication, motor behavior, and emotion disturbances. This research aims to identify and
describe the influences of audio therapy with surah Ar-Rahman murrotal in children with
autism. The numbers of sample in this study were 18 children selected by purposive sampling
method based on inclusion and exclusion criteria. Instrument which used to measure pretest
and posttest was checklist of behavioral in children with autism. The average of pretest and
posttest value were 5,06 and 4,06 and total of respondent with behavioral disturbance
decreased after got the therapy. The results showed that audio therapy with surah ar-Rahman
murottal decreased behavioral disturbances of the children with autism in social interaction,
motor behavior, and emotion aspects. The study can be a reference and consideration for
parents and Special Schools to implement the audio therapy with surah Ar-Rahman murottal
as a companion therapy that is cheap and does not cause side effects.

Keywords: autism, behavioral disturbance, murottal

ABSTRAK
Gangguan perilaku yang umum dialami oleh anak autis antara lain gangguan dalam interaksi
sosial, komunikasi, perilaku motorik, dan emosi. Penelitian ini bertujuan untuk mengidentifikasi
dan memberikan gambaran pengaruh terapi audio dengan murottal surah Ar-Rahman
terhadap anak autis. Penelitian menggunakan desain pra eksperimental. Jumlah sampel
dalam penelitian ini adalah 18 anak yang dipilih dengan metode purposive sampling
berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi. Alat ukur yang digunakan untuk mengukur pretest
dan post test adalah lembar observasi perilaku anak autis. Rata-rata nilai hasil pretest dan
posttest sebesar 5,06 dan 4,06 serta jumlah responden yang mengalami gangguan perilaku
menunjukkan penurunan setelah mendapatkan terapi. Hasil ini menunjukkan adanya
penurunan gangguan perilaku anak autis pada aspek interaksi sosial, perilaku, dan emosi
setelah mendapatkan terapi audio dengan murottal surah Ar-Rahman. Penelitian ini dapat
menjadi acuan dan pertimbangan bagi orang tua dan Sekolah Luar Biasa untuk menerapkan
terapi audio dengan murottal surah Ar-Rahman sebagai terapi pendamping yang murah dan
tidak menimbulkan efek samping.

Kata Kunci : autisme, gangguan perilaku, murottal

69
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

PENDAHULUAN
Autisme merupakan sebuah sindrom konsep diri, komunikasi verbal dan non
yang disebabkan oleh kerusakan otak verbal, memperbaiki dan mengubah
kompleks yang mengakibatkan terjadinya perilaku, serta menurunkan kecemasan,
gangguan perilaku, emosi, komunikasi, tingkat kemarahan, dan hiperaktivitas.
dan interaksi sosial (Priyatna, 2010). Data (Djohan, 2006) Suara dapat memiliki efek
World Health Organization (WHO) bahwa terapeutik pada pikiran dan tubuh, serta
jumlah penyandang autis terus meningkat. mempengaruhi fisiologi tubuh pada
Penyandang autisme diperkirakan ber- aktivasi korteks sensori dengan aktivasi
jumlah sekitar 4-6 per 10.000 kelahiran sekunder pada neokorteks, dan beruntun
dan meningkat drastis pada tahun 2000 ke dalam sistem limbik, hipotalamus, dan
yaitu sekitar 60 per 10.000 kelahiran sistem saraf otonom. (Djohan, 2009; Oken,
(Sutadi, 2012). 2004)
Anak autis mengalami gangguan Terapi dengan alunan bacaan Al-
perilaku yang ditunjukkan dengan adanya Qur’an. Stimulan murottal Al-Qur’an dapat
gangguan interaksi sosial, komunikasi, dijadikan alternatif terapi baru sebagai
perilaku motorik, emosi, dan persepsi terapi relaksasi bahkan lebih baik
sensoris. Gangguan perilaku ini dapat dibandingkan dengan terapi audio lainnya
menghambat perkembangan anak autis karena stimulan Al-Qur’an dapat
serta dapat menghambat pemberian dan memunculkan gelombang delta sebesar
pelaksanaan intervensi terhadap anak 63,11% (Abdurrachman & Andhika, 2008).
autis. Gangguan perilaku pada anak autis Audio surah Ar-Rahman telah diteliti
perlu dilakukan intervensi untuk sebelumnya dan terbukti efektif
mengurangi gejala yang ditunjukkan dan menurunkan tingkat perilaku kekerasan
memperbaiki perilaku anak autis. dan membantu pasien mengungkapkan
Perawat sebagai salah satu tenaga emosinya dengan cara yang lebih adaptif
kesehatan mempunyai peranan penting (Widhowati, 2010) Terapi audio ini juga
dalam mengatasi masalah tersebut merupakan terapi yang murah dan tidak
dengan memberikan inovasi intervensi menimbulkan efek samping. Penelitian ini
keperawatan. Peran perawat memberikan bertujuan untuk mengidentifikasi dan
asuhan keperawatan secara holistik memberikan gambaran pengaruh terapi
melalui intervensi keperawatan dapat audio dengan murottal surah Ar-Rahman
mendukung perkembangan positif pada terhadap perilaku anak autis.
anak autis. Intervensi yang diberikan
kepada anak autis bertujuan untuk METODE PENELITIAN
mengurangi gejala gangguan perilaku Penelitian ini menggunakan
(Semium, 2006; Veskariyanti, 2012) Terapi desain pra eksperimental. Kelompok
audio seperti mendengarkan musik subjek dilakukan pretest pada hari
merupakan salah satu terapi yang cukup pertama, kemudian dilakukan intervensi
efektif untuk meningkatkan perkembangan terapi audio dengan murottal surah Ar-
anak autis. Pemberian terapi musik pada Rahman selama tiga hari berturut-turut
anak autis dapat meningkatkan perhatian, pada hari kedua, tiga, dan empat
dan mengembangkan kesadaran tubuh, dilanjutkan posttest setelah intervensi pada
70
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

hari kelima. Identifikasi pengaruh dengan tahun, dan beragama Islam. Kriteria
membandingkan hasil pretest dan posttest eksklusinya antara lain responden tidak
pada kelompok subjek kemudian dilakukan masuk sekolah atau mengalami sakit dan
analisis (Nursalam, 2003) Penelitian mendapat terapi lain selama proses
dilakukan di Sekolah Luar Biasa (SLB) penelitian serta tidak mendapat per-
Negeri Semarang karena merupakan SLB setujuan dari orang tua. Sampel pada
yang telah terakreditasi secara nasional. penelitian ini adalah 18 responden terdiri
Populasi dalam penelitian ini adalah dari 16 laki-laki dan 2 perempuan. Alat
semua anak autis di SLBN Semarang yang penelitian mengggunakan audio murottal
beragama Islam dan berusia 6 sampai surah Ar-Rahman dengan pitch 440 Hz
dengan 12 tahun (usia sekolah) yaitu dan tempo 79,8 bpm serta lembar
berjumlah 29 anak. observasi yang dibuat oleh peneliti sendiri
Pemilihan sampel teknik non dengan mengembangkan teori tentang
probability sampling dengan purposive gangguan perilaku pada anak autis yang
sampling yang memenuhi kriteria inklusi belum baku sehingga peneliti melakukan
dan eksklusi. (Setiadi, 2007) Kriteria uji validitas dan reliabilitas untuk
inklusinya antara lain siswa SLBN mendapatkan instrumen yang valid dan
Semarang dengan kategori C dan C1, laki- reliabel. (Dahlan, 2009)
laki maupun perempuan berusia 6-12

HASIL DAN BAHASAN

Tabel 1. Distribusi Nilai Tingkat Perilaku Responden sebelum (Pretest) dan setelah
(Posttest) Perlakuan di SLBN Semarang Bulan Mei 2013 (n=18)
No Responden Nilai pretest Nilai posttest
1. 3 3
2. 3 3
3. 2 0
4. 7 4
5. 10 7
6. 5 3
7. 1 0
8. 6 7
9. 5 5
10. 1 0
11. 4 3
12. 4 3
13. 8 6
14. 4 1
15. 4 3
16. 9 9
17. 8 8
18. 7 8

71
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

Pretest dilakukan sebelum responden tingkat perilaku anak autis sebelum dan
mendapatkan terapi yaitu pada hari setelah mendapatkan terapi terlihat pada
pertama penelitian dan post test dilakukan tabel 1 dan tabel 3. Nilai tingkat perilaku
setelah responden mendapatkan terapi responden mengalami penurunan rentang
yaitu pada hari kelima penelitian. Nilai yaitu pada saat pretest mempunyai
pretest dan posttest ditunjukkan pada tabel rentang nilai 1 sampai 10 dengan rata-rata
1 dan perbandingan hasil pretest dan 5,06 dan turun menjadi rentang nilai 0
posttest berdasarkan jumlah responden sampai 9 dengan rata-rata 4,06 pada
yang mengalami gangguan pada setiap posttest. Hasil tersebut menunjukkan
aspek. bahwa pemberian terapi audio dengan
Pengaruh dari pemberian terapi audio murottal surah Ar-Rahman dapat
dengan murottal surah Ar-Rahman menurunkan tingkat gangguan perilaku
ditunjukkan dengan adanya perubahan yang dialami oleh anak autis.

Tabel 2. Data Statistik Deskriptif Nilai Pretest dan Posttest Responden di SLBN
Semarang Bulan Mei 2013 (n = 18)
N Minimum Maksimum Mean Std. Deviation
Pretest 18 1 10 5.06 2.667
Post test 18 0 9 4.06 2.900

Analisis yang sama juga terlihat tubuh, mengatur operasi-operasi vital, dan
pada tabel 3 yang menunjukkan bahwa koordinasi gerakan-gerakan. Terapi audio
jumlah responden yang mengalami dapat menghilangkan tegangan otot dan
gangguan perilaku pada 12 pernyataan stress, mengurangi rasa sakit, kecemasan,
perilaku anak autis berdasarkan instrumen menstimulasi sistem imun, menurunkan
penelitian mengalami penurunan jumlah tekanan darah, serta meningkatkan
dari sebelum mendapatkan terapi dengan komunikasi pada pasien dengan autisme,
setelah mendapatkan terapi. 10 dari 12 gangguan pendengaran, dan penyakit
pernyataan yang ada menunjukkan Alzheimer (Kemper & Suzanne, 2004;
berkurangnya jumlah responden yang Gray, 2012)
mengalami gangguan. Pernyataan yang Efek suara berkaitan dengan proses
paling banyak menunjukkan penurunan impuls suara ditransmisikan ke dalam
adalah pernyataan pertama yaitu tubuh dan mempengaruhi sel-sel tubuh.
mengenai aspek interaksi sosial anak autis Suara yang diterima oleh telinga kemudian
dari sebelum terapi terdapat 11 responden dikirim ke sistem saraf pusat kemudian
yang mengalami gangguan dan setelah ditransmisikan ke seluruh organ tubuh.
terapi berkurang menjadi 8 responden. Suara mempengaruhi sel tubuh yang
Terapi audio dengan murottal surah memiliki vibrasi masing-masing dan
Ar-Rahman dapat digunakan sebagai menyebabkan sel tubuh menyusun ulang
alternatif terapi pendamping pada anak artikelal di dalamnya. Saraf vagus
autis sesuai dengan teori yang telah ada membantu regulasi kecepatan denyut
bahwa suara dapat mengontrol seluruh jantung, respirasi, kemampuan bicara,

72
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

membawa impuls sensorik motorik ke autis dapat meningkatkan kemampuan

tenggorokan, laring, jantung, dan komunikasi anak.
diafragma, sehingga efek suara pada anak

Tabel 3. Distribusi Jumlah Responden dalam Aspek Perilaku saat Pretest dan Posttest
Responden di SLBN Semarang Bulan Mei 2013 (n=18)
No Aspek Perilaku Anak Autis Pretest Posttest
1. Anak tidak bisa bermain dengan teman 11 8
sebaya
2. Anak menghabiskan waktu bermain sendiri 10 8
3. Ekspresi wajah datar 10 9
4. Anak mempunyai gerakan yang khas 14 12
5. Anak tidak mau diingatkan 10 8
6. Anak menendang barang 3 3
7. Anak memukul orang lain 6 5
8. Anak berlari-lari dan susah dikendalikan 8 6
9. Anak melempar barang dengan sengaja 5 4
10 Anak menjatuhkan benda dengan sengaja 4 4
11. Anak tidak bisa duduk diam atau hiperaktif 8 6
12. Anak memukul dirinya sendiri 2 0

Saraf vagus dan sistem limbik kemampuan komunikasi dan interaksi

mengontol emosi dan gerakan fisik, sosial. Anak dapat mengontrol emosi lebih
sehingga pada anak autis efek suara dapat baik dengan adanya pengaruh gelombang
mempengaruhi emosi dan perilaku motorik delta di frontal yang dapat memberikan
anak (Oken, 2004) Vibrasi suara dapat ketenangan, dan kenyamanan, sedangkan
meningkatkan kemampuan komunikasi gelombang delta di daerah sentral yang
anak autis, mengontrol emosi dan gerakan dihasilkan mampu mempengaruhi gerakan
tubuh serta mengekspresikan emosi motorik anak autis dengan pengontrolan
secara tepat. Stimulan murottal Al-Qur’an gerakan-gerakan tubuh.
sebagai terapi audio dapat memunculkan Karakteristik rekaman murottal surah
gelombang delta di daerah frontal dan Ar-Rahman yang digunakan sebagai terapi
sentral sebelah kanan dan kiri otak. dalam penelitian ini adalah mempunyai
Daerah frontal sebagai pusat intelektual tempo 79,8 beats per minute (bpm).
umum dan pengontrol emosi, sedangkan Tempo 79,8 bpm termasuk dalam rentang
daerah sentral sebagai pusat pengontrol tempo lambat yaitu 60 sampai 120 bpm.
gerakan yang dilakukan (Abdurrachman & Tempo lambat merupakan tempo yang
Andhika, 2008) Gelombang delta yang seiring dengan detak jantung manusia,
dihasilkan oleh stimulan terapi audio sehingga jantung akan mensinkronkan
dengan murottal surah Ar-Rahman di detakannya sesuai dengan tempo suara.
daerah frontal mampu meningkatkan Durasi pembacaan surah Ar-Rahman
fungsi intelektual anak autis termasuk adalah selama 11 menit 19 detik dan irama

73
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

pelan dengan pitch 440 Hz. Durasi ini tidak respon yang berbeda. Respon yang
terlalu singkat dan tidak terlalu lama untuk ditunjukkan pada hari pertama terapi
diperdengarkan. Durasi yang terlalu lama antara lain tidak fokus dalam
tidak efektif untuk diperdengarkan kepada mendengarkan murottal sehingga enam
anak autis karena akan mengganggu anak di antaranya berlari-lari di dalam
mood anak autis dan konsentrasi anak ruangan dan tidak bisa duduk diam
autis tidak dapat bertahan dalam waktu sedangkan dua anak lainnya menangis.
yang lama. (Dominick et al., 2007) Peneliti mengamati tindakan dan respon
Respon anak selama menerima anak saat mendapatkan terapi. Hal yang
terapi bermacam-macam serta setiap anak dilakukan peneliti ketika menemukan
mempunyai pengalaman dan perasaan respon anak berlari-lari di ruangan dan
memaknai musik yang berbeda. susah dikendalikan atau menangis adalah
(Geretsegger, Ulla, & Gold; 2012) Semua membiarkan dan mengamati saja. Peneliti
responden dalam penelitian ini belum tidak melakukan pemaksaan kepada anak
pernah mendapatkan terapi atau untuk tetap duduk dan diam
mendengarkan rekaman murottal surah Ar- mendengarkan karena berisiko dapat
Rahman yang peneliti gunakan sebagai merusak suasana hati anak atau
terapi meskipun terdapat dua anak yang menyebabkan anak tantrum. Anak autis
telah berpengalaman mendengarkan mempunyai ketidakstabilan perasaan dan
murottal namun bukan merupakan murottal perubahan emosi yang dapat muncul tiba-
yang sama dengan yang digunakan dalam tiba seperti ledakan emosi atau menangis
penelitian ini. Kedua anak ini menunjukkan tanpa sebab yang jelas. (The Pediatric
respon positif saat mendapatkan terapi Neurology Site, 2012)
dari hari pertama sampai hari ketiga yang Respon negatif yang ditunjukkan
ditunjukkan dengan ketenangan, kedelapan anak pada hari I, namun
kenyamanan dan kemauan mendengarkan mengalami perkembangan baik pada sesi
dengan penuh perhatian. Perasaan berikutnya yaitu hari kedua dan ketiga.
tenang, tentram, dan nyaman dapat Tiga dari delapan anak tersebut
dikarenakan pengaruh gelombang delta menunjukkan respon lebih tenang dan
yang dihasilkan di otak. (Abdurrachman & dapat diarahkan pada hari kedua terapi,
Andhika, 2008) sedangkan lima anak lainnya masih tidak
Delapan anak yang belum bisa fokus, menangis, atau berlari-lari
berpengalaman dalam medengarkan susah dikendalikan, namun pada sesi
rekaman murottal menunjukkan respon terakhir atau hari ketiga terapi hanya dua
positif yang sama dari hari pertama terapi dari delapan anak yang masih tidak fokus
hingga hari ketiga. Respon yang umum dalam mendengarkan murottal, sedangkan
ditunjukkan kedelapan anak ini adalah enam lainnya sudah kooperatif dan
anak bersedia duduk diam, terlihat tenang. Hal ini menunjukkan bahwa
mendengarkan dengan seksama, serta perkembangan yang baik pada setiap sesi
anak terlihat tenang dan nyaman. Delapan terapi yaitu dari hari pertama sampai hari
anak lainnya yang belum mempunyai ketiga.
pengalaman mendapatkan terapi atau Hasil penelitian ini sejalan dengan
mendengarkan murottal mempunyai penelitian sebelumnya yang menggunakan
74
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

terapi musik sebagai terapi audio kepada serta kepada pihak SLB dapat
anak autis. Terapi musik yang diteliti pada mengaplikasikan sebagai terapi
penelitian sebelumnya menunjukkan pendamping misalnya satu sesi dalam satu
perkembangan yang positif terhadap minggu. Penelitian selanjutnya dapat
kemampuan komunikasi, interaksi sosial, dilakukan dengan mengembangkan
emosi, dan perilaku anak autis, meskipun penggunaan terapi audio dengan murottal
dengan lama sesi dan metode yang surah Ar-Rahman dengan lebih
berbeda. (Simpson & Deb, 2011) Terapi memfokuskan untuk mencari pengaruh
musik yang dilakukan pada anak autis pada aspek emosi anak autis atau
dengan setting individu (satu per satu), menggunakan konsep yang sama dengan
sama seperti yang dilakukan pada penelitian ini namun menambahkan
penelitian ini. (Gold, Wigram, & Elefant; kelompok kontrol. Peneliti sangat
2010) berterima kasih kepada responden anak
Lama dan jumlah sesi yang autis SLBN Semarang, orang tua
digunakan pada penelitian sebelumnya responden, guru kelas responden, dan
bermacam-macam misalnya setiap hari, pihak SLBN Semarang atas partisipasinya
tiga kali per minggu, atau satu kali per dalam penelitian ini.
minggu dengan durasi berbeda mulai dari
10 menit hingga 30 menit, sedangkan DAFTAR PUSTAKA
pada penelitian ini menggunakan sesi tiga Abdurrachman A, Perdana S, & Andhika S.
kali dalam tiga hari berturut-turut dengan 2008.”Murottal Al Qur’an: Alternatif
durasi 11 menit 19 detik. Banyaknya sesi Terapi Suara Baru”, diseminarkan
pemberian terapi dapat mempengaruhi dalam Seminar Nasional Sains dan
hasil dan pengaruh terhadap perilaku anak Teknologi-II. Lampung: Universitas
autis. (Geretsegger, Ulla, & Gold; 2012) Lampung.
Metode yang digunakan bermacam- American Psychiatric Association. 2000.
macam seperti hanya dengan terapi musik, Diagnostic and Statistical Manual of
improvisasi musik, mengkombinasi terapi Mental Disorders (DSM-IV-TR), 4th
musik dengan konseling orang tua, dan edition. Washington DC: American
lain-lain. Psychiatric Association.
Djohan. 2009. Psikologi Musik.
SIMPULAN DAN SARAN Yogyakarta: Penerbit Best Publisher.
Penelitian ini menunjukkan bahwa Djohan. 2006. Terapi Musik, Teori dan
pemberian intervensi terapi audio dengan Aplikasi, cetakan kedua.Yogyakarta:
murottal surah Ar-Rahman dapat Galangpress.
menurunkan tingkat perilaku anak autis Geretsegger, Monika; Ulla Holck; &
yaitu pada aspek interaksi sosial, emosi, Christian Gold. 2012. Randomised
dan perilaku. Peneliti menyarankan controlled Trial of improvisational
kepada orang tua dapat menyediakan music Therapy’s Effectiveness for
waktu khusus di rumah untuk menerapkan Children with Autism Spectrum
terapi audio dengan murottal surah Ar- Disorders (TIME-A): Study Protocol.
Rahman yang telah terbukti mampu BMC Pediatrics, 12(2), 1471-2431.
menurunkan gangguan perilaku anak autis
75
 Jurnal Keperawatan Soedirman (The Soedirman Journal of Nursing), Volume 8, No.2, Juli 2013

Gold C, Wigram T, & Elefant C. 2010. Sutadi, R. 2011. “Epidemiologi Autisme”.

Music Therapy for Autistic Spectrum Available from
Disorder (Review). The Cochrane http://kesehatan.kompasiana.com/ibu-
Collaboration.John Wiley & Sons, Ltd. dan-anak/2011/08/16/epidemiologi-
Gray SG. 2012. Motivating Marvin: Helping autisme.
Your Bright Underachiever Succed in Veskariyanti, G. 2012. Terapi Autis Paling
School. Colorado: Colorado Springs. Efektif. Yogyakarta: Pustaka Anggrek.
Hidayat AA. 2008. Riset Keperawatan dan Widhowati,S. 2010. “Efektifitas Terapi
Teknik Penulisan Ilmiah, edisi kedua. Audio dengan Murottal Surah Ar-
Jakarta: Salemba Medika. Rahman untuk Menurunkan Perilaku
Kemper KJ & Suzanne CD. 2004. Music as Kekerasan di RSJD Dr. Amino
Therapy. Wake Forest: Southern Gondohutomo Semarang” [Skripsi].
Medical Association; 282-288. Semarang: Universitas Diponegoro.
Kliegman B & Arvin. 2000. Ilmu Kesehatan Wong DL. 2009. Buku Ajar Keperawatan
Anak Nelson. Jakarta: EGC. Pediatrik Wong. Jakarta: EGC.
Nursalam. 2003. Konsep dan Penerapan
Metodologi Penelitian Ilmu
Keperawatan: Pedoman Skripsi, Tesis
dan Instrumen Penelitian
Keperawatan. Jakarta: Salemba
Medika.
Oken BS. 2004. Complementary Therapies
in Nueorolgy: An Evidence-Based
Approach. . USA:The Parthenon
Publishing Group.
Priyatna A. 2010. Amazing Autism,
Memahami, Mengasuh, dan mendidik
Anak Autis. Jakarta: Gramedia.
Sastroasmoro S. 2010.Dasar-Dasar
Metodologi Penelitian Klinis. Jakarta:
Sagung Seto.
Semium Y. 2006. Kesehatan Mental 2.
Yogyakarta: Penerbit Kanisius.
Setiadi. 2007. Konsep & Penulisan Riset
Keperawatan. Yogyakarta: Graha
Ilmu.
Simpson K & Deb K. 2011. Music
interventions for Children with Autism:
Narrative Review. Virginia: Springer
Science+Business media; Vol. 41
(1507-1514).

76