ASTMA, HRONIČNA OPSTRUKTIVNA BOLEST

DISAJNIH PUTEVA, PLUĆNE BOLESTI

UZROKOVANE LIJEKOVIMA

Doc.dr.sci Edisa Trumić

 Astma doslovno znači dahtanje,otežano disanje- definiše se
kao hronična upalna bolest disajnih puteva u kojoj učestvuju
različite ćelije posebno mastociti i eozinofili.

 Do 1950. godine definicija astme je uključivala nužnu potvrdu

prisustva alergije. 5% Američke i britanske populacije boluje od
astme. Oko 80% smrtnih ishoda zbog astme može se spriječiti,
a većina smrtnih ishoda je loša procjena opstrukcije disajnih
puteva i neodgovarajuće liječenje asmatskog napada.
 Učestalost simptoma sličnih astmi u dječijoj dobi je 5-12%, a do
odrasle dobi ovi simptomi nestaju 30-70% djece, te djeca koja
ranije obole od astme imaju lošiju prognozu.

 Kod predisponiranih osoba upala uzrokuje simptome koji su

posljedica difuzne, varijabilne opstrukcije koja je obično
reverzibilna,spontano ili uz lijekove. Često je pridružena
preosjetljivosti disajnih puteva na razne podražaje.
 Astma obično se susreće kod pacijenata sa hroničnim
bronhitisom i alergijskim rinitisom. Najčešći pokretači astme su
alergeni koji se nalaze u fecesu grinja,kućne prašine koji su
prisutni u krevetima,tepisima i tapaciranom namještaju.

 Sezonsku astmu uzrokuje pelud i trava,uglavnom u junu i

julu.Profesionalna astma je posljedica industrijalizacije, a
hiperaktivnost bronha može trajati i godinama nakon kontakta
sa odgovarajućim pokretačem (azbest)

 Astma uzrokovana lijekovima može biti izuzetno teška a

najčešće je potaknuta blokatorima β-adrenergičkih receptora i
inhibitorima sinteze prostaglandina.Primjena blokatora β-
adrenergičkih receptora, bolesniku sa astmom,čak i u obliku
kapi za oči može uzrokovati blokatu β2 receptora i
bronhospazam. ASK (Aaspirin) i NSAR (ibuprofen) kod
predisponiranih osoba mogu uzrokovati teški bronhospazam.
 Uprkos napretku u liječenju, prevelenca astme je u stalnom
porastu te se smatra je direktno posljedica zapadne
civilizacije,te da je u vezi sa različitim okolišnim
faktorima:onečišćenje zraka uzrokovano industrijom,
transportom, pušenjem, prehrambenim i drugim faktorima.

Faktori koji mogu pokrenuti astmu

Alergeni (npr.pelud,plijesni, grinje kućne prašine, životinje,prhut,
slina i mokraća,bakterije)
Hladnoća,suhi zrak
Napor
Virusne respiratorne infekcije
Lijekovi (npr.ASK,ibuprofen i drugi inhibitori sinteze
prostaglandina, blokatori β-adrenergičkih receptora
Industrijske hemikalije npr.izocijanati, epoksidne smole,
aluminij,lakovi za kosu,penicilin i cimetidin)
Drugi industrijski pokretači (npr.piljevina,prašina
žitarica,kolofonij,pamučna prašina,grinje žitrarica)
 Otkriće IgE dovelo je do “ekstrinzičke” ili alergijske astme i
“intrizičke” astme koja nije posredovana IgE (poznata je kao
idiopatska ili nepoznatog uzroka).
 Ekstrinzička astma češća je kod djece i posredovana je poznatim
alergenima, dok se intrizička astma pojavljuje u odrasloj dobi, a
simptomi su uzrokovani nealergijskim faktorima kao što su
virusna infekcija, iritansi,emocionalni stres i napor(podražaj
simpatikusa, oslobađanje medijatora mastocita, gubitak vode i
sl.).
 Najvažnija obilježja astme su značajna hipertrofija i hiperplazija
glatkih mišića bronha, hipertrofija sluznih žlijezda praćena
pojačanim stvranjem sluzi i pokretanjem upalnih ćelija koji
uzrokuju oštećenje epitela, otok sluznice i smanjen mukocilijarni
klirens.
 Glatki mišići pluća inervirani su parasimpatičkim živcima, a vagus
određuje njihov temeljni tonus, te je bronhospazam posredovan
vagusom najizraženiji u malim disajnim putevima.
 Astma može nastati zbog poremećaja funkcije adenilatciklaze
β-receptora (što uzrokuje sniženje adrenergičke aktivnosti )te
postoje dokazi da α receptori mogu pokrenuti bronhospazam.

 Mastociti su vrlo važni u alergijskoj astmi pa se pretpostavlja

da je oslobađanje medijatora upale iz mastocita ključni
mehanizam u astmi, ali taj mehanizam ipak ne može objasniti
astmu uzrokovanu ozonom, virusnim infekcijama, SO2,
hladnim zrakom i emocionalnim stanjima.

 Medijator mastocita oslobađaju se kao posljedica reakcije

posredovane IgE antitjelima na površini ćelije; iz mastocita
oslobađaju se histamini i drugi medijatori upale kao što su
leukotrijeni, prostaglandini, bradikinini, adenozin i različite
kemotaktičke tvari koji privlače eozinofile i neutrofile.
Npr.histamin uzrokuje brzi bronhospazam, dok leukotrijeni
uzrokuju sporiji spazam glatkih mišića.
 Makrofazi oslobađaju prostaglandine, tromboksan podupire
reaktivnost bronha uzrokujući hiperpermeabilnost
respiratornih kapilara i edem sluznice. Debeli sloj sluznice
slabi plućnu funkciju te su u asmatičara te sluzne žlijezde
umnožene i veće,a sluz viskoznija pa može začepiti disajne
puteve.

 Astma se može manifestovati na različite načine. Ponekad se

manifestuje hroničnim kašljem, češće se pojavljuju ponovljeni
napadi otežanog disanja. Dijagnoza se obično postavlja na
temelju anamnestičkih podataka i testova plućne funkcije prije
i nakon primjene bronhodilatatora.
 Simptomi astme obično su povremeni. Pritisak u prsima,
osjećaj nedostatka zraka i patološki nalazi testova plućne
funkcije, koji se poboljšavaju za 15% nakon primjene
prikladnog lijeka, potvrđuju dijagnozu astme.
 Akutna teška astma je opasno stanje koje zahtijeva
hospitalizaciju bolesnika i hitno liječenje. To se događa kada je
bronhospazam tako snažan da bolesnik osjeća nedostatak
zraka i u mirovanju.. Zaduha tako je teška da ne može govoriti
niti leći. Često se vidi maksimalana proširenost prsnog koša
Disanje je ubrzano i površno. Bolesnik postaje iscrpljen,
cijanotičan, smeten i pospan.
 Mjerenje plućne funkcije koristi se u dijagnosticiranju i
praćenju različitih respiratornih bolesti.Najkorisniji je test
forsirani ekspiratorni volumen-FEV koji se izvodi pomoću
spirometra.
 Često se određuje i forsirani ekspiratorni kapacitet- FVC, a to
je maksimalni volumen izdahnutog zraka nakon maksimalnog
udisaja.Mjerenje vršnog protoka koristan je način
samokontrole bolesnika. On mjeri maksimalni protok zraka
tokom forsiranog ekspirija-PEFR može pomoći u procjeni
poboljšanja ili pogoršanja bolesti i učinkovitosti liječenja.
 Liječenje astme treba usmjeriti protiv upalne reakcije i
bronhospazma, glavnih obilježja astme. Glavni cilj liječenja su
uspostavljanje normalne plućne funkcije i sprečavanje teških
napada astme.

 Bronodilatatori imaju minimalan učinak na upalu, astme.

Treba davati najmanje, učinkovite doze lijekova kako bi se
izbjegle kratkoročne i dugoročne nuspojave.

 Optimalni način liječenja je inhalacijski jer omogućava

primjenu lijek a direktno u disajne puteve u nižoj dozi uz
manje nuspojava nego pri sistemskoj parenteralnoj primjeni.
 Suprotno od stemskeih inhalacijski bronhodilatatori imaju brži
početak djelovanja i pružaju bolju zaštitu od bronhospazma
ako se primjene preventivno.
 Agonisti β-adrenegičkih receptora su temelj liječenja
astme.Selektivni β2-agonisti kao što su salbutamol i
terbutalin zamjenili su stare lijekove poput adrenalina
i izoprenalina.
 Inhalacijski β2-agonisti je najvažniji simptomatski
lijek za liječenje astme a uzima se po potrebi,kod
nedostatka zraka i piskanja, npr.salbutamol, 200μg
po potrebi. Selektivni agonisti imaju manje nus
pojava, a kako se β2 receptori u manjem broju nalaze
u miokardu limitirajući faktor za primjenu ovih
lijekova je tahikardija i papitacija.
 Redovnu primjenu protuupalnih lijekova treba odrediti
asmatičarima koji trebaju inhalacijske bronhodilatatore više od
jedanput na dan te onima s noćnim simptomima. Ta skupina
lijekova uključuje kortikosteroide, natrijev hromoglikat i
nedokromil natrij.

 Inhalacijski kortikosteroidi su lijek izbora kod odraslih.

Beklometazon ili budezonid uzimaju se u dozama 100-400 μg
dva puta na dan.U slučaju trajnih tegoba daju se više doze.
 Umjesto inhalcijskih kortikosteroida mogu se koristiti natrijev
hromoglikat ili nedokromil Na. Oni su obično učinkoviti u
kontroli blage i umjerene astme te astme uzrokovane naporom,
a manje su prikladni kod teške astme.
 Mogu se koristiti kao dodatak inhalacijskim kortikosteroidima ,
kada se želi smanjiti njihova doza te u djece posebno one sa
astmom uzrokovane naporom.
 Ako navedeni lijekovi ne omogućavaju zadovoljavajuću
kontrolu astme koriste se drugi bronhodilatatori.
 Inhalacijski antiholinergici
 Blokiraju muskarinske receptore u glatkim mišićima bronha.
Mogu se propisati ipratropij bromid u dozi od 4x80 μg ili
oksitropij 2x200 μg. Početak djelovanja ovih lijekova je sporiji
nego u β2-agonista, ali je djelovanje dugotrajnije.
Antiholinergici mogu biti naročito korisni kod starijih
bolesnika u kojih je astma komplicirana određenim stepenom
HOPB-a.
 Oralni bronhodilatatori
 Kao dodatno liječenje mogu se upotrijebiti oralni β2-agonisti
ili teofilin (uključujući aminofilin, teofilin u kombinaciji s
etilendiaminom). Treba koristiti tablete s potpunim
oslobađanjem. Ovi se lijekovi obično doziraju 2 puta na
dan.Oralni bronhodilatatori su lijek izbora u bolesnika koji ne
mogu uzimati inahalcijske lijekove.Kod odraslih teofilin treba
početi uzimati u dozi 3 mg/kg/dan, pa povisiti na 6 mg/kg/dan .
 Visoke doze β2-agonista
 Propisuju se samo kada je uobičajenim dozama
nemoguće postići željene terapijske učinke. Može
se primjeniti nebulizirani lijek,npr.salbutamol 2,5-5
mg u jednokratnoj dozi. Umjesto nebulizatora može
se primjeniti raspršivač fiksnih doza (MDI,od
engl.metered dose inhaler) tako da se više potiska
lijeka udahne s pomoću komorice za inhaliranje
velikog volumena.
 Koriste se samo kada simptome astme nije moguće
kontrolisati maksimalnim dozama inhalcijskih
bronhodilatatora i kortikosteroida. Primjenjuju se
samo u jednoj jutarnjoj dozi kako bi se samnjio
rizik od adrenalne supresije.
 Lijekovi koji omogućavaju sniženje doze
kortikosteroida
 Kod bolesnika kojima su neophodni kortikosteroidi
ispitani su različiti preparati koji bi omogućili
sniženje doze kortikosteroida. Učinkovitima su se
pokazali metotreksat, ciklosporin i preparati zlata.
 β2-agonisti dugog djelovanja (salmeterol i
formoterol)
 primjenjuju se uz standardne β2-agoniste, a ne
umjesto njih. Ako za učinkovitu kontrolu astme
nisu dovoljne niske doze inhalacijskih
kortikosteroida, mogu se dodati β2-agonisti dugog
djelovanja umjesto da se povisi doza inhalacijskih
kortikosteroida. Ovi su preparati naročito korisni
kod bolesnika sa noćnim i jutarnjim simptomima, u
čemu mogu zamijeniti teofilinske pripravke.
 β-2-agonisti
 -Inhalacijski: nuspojave su rijetke
 -Nebulizacijski, oralno i parenteralno: fini tremor
(obično ruku), živčana napetost, glavobolja,
periferna vazodilatacija, tahikardija. Nuspojave se
obično ublažavaju uporedo s razvojem tolerancije
pri kontinuiranom uzimanju lijeka.
 -Zbog visoke doze: hipokalemija, pogoršanje
angine pektoris
 Inhalacijski kortikosteroidi
 -Promuklost, oralna ili faringalna kandidijaza
 -Adrenalna supresija može se razviti pri visokim
dozama, npr.beklometazon dipropionata iznad
1500μg na dan
 Oralni kortikosteroidi
 -Duža upotreba uzrokuje manifestaciju nekog od fizioloških učinaka
steroida
 -Mineralokortikosteroidni učinci: hipertenzija, gubitak kalija,
mišićna slabost, retencija natrija i vode. Ovi učinci se vide najčešće
pri liječenju fluorkortizonom, a značajni su i uz hidrokortizon, blaži
uz prednizol i metilprednizolon, zanemarivi uz deksametazon i
betametazon.
 -Glukokortikoidni učinci: pospješuju dijabetes, osteoporozu, pojavu
paranoičnih simptoma, depresiju, euforiju, peptički ulkus,
imunosupresiju, Cushingov sindrom (lice poput punog mjeseca),
usporenje rasta u djece, teži tok infekcija, starenje kože, atrofične
strije, dlakavost, perioralni dermatitis i akne.
 Adrenalan supresija pojavljuje se pri visokim dozama i/ili kod
dugotrajne primjene. Terapiju steroidima treba izostaviti postepeno
kako bi se izbjegla adrenalna kriza (hipotenzija, gubitak tjelesne
težine, artralgije, a katakada i smrt)
 Ipratropij bromid
 -Povremeno: suhoća usta
 -Rijetko: sistemski antiholinergički učinci poput zastoja mokraće
i opstipacije

 Metotreksat
 -Mijelosupresija, upale sluznica, upala pluća
 -Blaga i prolazna mučnina, kašalj, prolazni bronhospazam,
iritacija grla, glavobolja i loš ukus

 Oksitropij
 -Suhoća usta, moguća je lokalna iritacija grla i nosa
 -Sporadično: mučnina
 -Rijetko: sistemski antiholinergički učinci, zamućenje vida i
otežano mokrenje (češće kod starijih)
-Natrij hromoglikat
-Kašalj, prolazni bronhospazam, iritacija grla zbog udisanja
praškastog lijeka
-Teofilin
-Oko 5% populacije osjeća zanemarive nuspojave: mučnina,
proljev, napetost, glavobolja. Povećanje serumske
koncentracije uzrokuje teže nuspojave. Navedene su
serumske koncentracije pri kojima su moguće nuspojave:
-Iznad 20 mg/l. uporno povraćanje, nesanica,
gastrointestinalno krvarenje, srčane aritmije
-Iznad 35 mg/l: hiperglikemija, hipotenzija, teži poremaćaji
srčanog ritma, grčevi, trajna ozljeda mozga i smrt
-Neki bolesnici mogu imati ove nuspojave i pri serumskim
koncentracijama koje se razlikuju od navedenih, npr. Mogu se
pojaviti konvulzije uz serumsku koncentraciju od 25 mg/l.
Česte interakcije lijekova za liječenje astme

Lijek Lijek u interakciji Pretpostavljeni mehanizam i klinički ishod

Kortikosteroidi Povećan rizik od hipokalemije uz visoke doze

kortikosteroida

Teofilin Povećan rizik od hipokalemije uz visoke doze

β2-agonist β2-agonist

Antagonisti β- Antagonizam bronhodilatacijskog učinka.

adrenoreceptora Izraženiji s neselektivnim antagonistima
 Antidijabetici Kortikosteroidi imaju hiperglikemijski
učinak

Antihipertenzivi Antagonizam hipotenzivnog učinka

β2-agonisti Povećan rizik og hipokalemije uz visoke doze

Diuretici Moguć ekscesivan gubitak kalija
Estrogen i peroralni
kontraceptivi Povećan učinak kortikosteroida
Kortikosteroidi
Salicilati
Karbamazepin
Fenobarbiton
Smanjen učinak kortikosteroida, zbog bržeg
Fenitoin metabolizma

Primidon
Rifampicin
 Antagonisti β-
adrenoreceptora
Cimetidin
Ciprofloksacin Inhibicija metabolizma teofilina,
Eritromicin povišen nivo u plazmi

Oralni kontraceptivi
Verapamil
Barbiturati
Teofilin Karbamazepin
Indukcija metabolizma teofilina, snižen
Fenitoin nivo u plazmi
Pušenje
Rifampicin
Visoke doze β2-agonista Povećan rizik od hipokalemije
Litij karbonat Teofilin povećava eliminaciju litija u
bubrezima te smanjuje njegovu
koncentraciju u serumu
Tiroksin(početak liječenja) Povećava eliminaciju teofilina
 Za prevenciju akutnog napada astme potrebno je
povećati doze inhalacijskih β2-agonista i
kortikosteroida i početi kratkotrajno liječenje
peroralnim kortikostreoidima u dnevnoj dozi 40-60
mg tokom sedmice. Ako se stanje dalje pogoršava
potrebna je hospitalizacija
 Hitno liječenje astme počinje kući bolesnika, a
nastavlja se tokom prevoza u bolnicu. Trebao bi se
davati kisik u velikoj koncentraciji kada god je to
moguće. Nebulizirani β2-agonist omogućiće brzu
bronhodilataciju koja traje 4-6 . Kortikosteroidi se
uvijek daju u napadu astme. Može se dati
hidrokortizon 3-4 mg/kg ili peroralni prednizolon 0,6
mg/kg, to će samnjiti i prevenirati upalnu reakciju
koja uzrokuje otok i hipersekreciju sluzi čime će se
ublažiti bronhospazam.Klinički odgovor na
 Nastavak liječenja ovisi o odgovoru na incijalno
liječenje. U početku se β2-agonisti daju svaka 4 h, a
peroralni kortikosteroidi svako jutro svakih 6 h ako
se daju iv.
 Ako je odgovor na početno liječenje dobar prekida
se davanje iv.kortikosteroida,uvode se peroralni ili
inhalacijski β2-agonisti. Ako se tokom 30 min stanje
bolesnika ne popravi može se uz nebulizirani β2-
agonist dodati ipratropij 500μg. Učinak ova dva
lijeka je veći nego kada se ova dva lijeka koriste
odvojeno.
 U zbrinjavanju astme izuzetno je važan odabir primjerenog
raspršivača. Nepravilna upotreba raspršivača uzrokuje
nedostatno liječenje,to je dokazano u 75% bolesnika koji
koriste raspršivače fiksnih doza (MDI).

 Raspršivač fiksnih doza najčešće je propisivan raspršivač. On

sadržava aktivne tvari u česticama veličine 2-5 μm i tekući
potisni plin, freon.
 Raspršivači s komoricama za raspršivanje
 One omogućavaju isparavanje potisnog plina, smanjuju
veličinu čestica aerosola i njihovu brzinu. Istodobno se
smanjuje depozicija lijeka u orofaringsu, a povećava u
plućima. Komorice su korisne kod bolesnika koji teško
usklađuju udisaj i aktivaciju raspršivača.
 Raspršivači fiksnih doza koji se aktiviraju udisajem
 To su raspršivači koji se aktiviraju automatski, udisajem.
Jednostavno ih koriste odrasli i djeca.
 Raspršivači suhog praha
 Postoji nekoliko tipova raspršivača suhog praha. Oni nemaju
potisnog plina, a koriste se lakše nego MDI. Korisni su kod osoba
koje imaju teškoće s usklađivanjem udisaja i aktivacije raspršivača.
Mogu ih koristiti djeca starija od 4 god.
 Nebulizatori
 Pomoću struje zraka ili kisika nebulizatori proizvode aerosol lijeka
čije su kapljice veličine od 5μm. Pri njihovoj upotrebi nije potrebna
posebna tehnika s obzirom na to da bolesnik lijek udiše kroz masku
za lice ili pomoću nastavka za usta, normalnim mirnim disanjem.
 HOPB je naziv koji uključuje brojne bolesti, a to su hronični
bronhitis i emfizem prije svega.
 Hronični bronhitis se dijagnosticira i definira kao prisutnost
hroničnog kašlja, uz iskašljavanje tokom 3 mjeseca u
najmanje dvije uzastopne godine.
 Emfizem se definiše kao trajna anatomska promjena pluća
karakterizirana povećanjem i destrukcijom alveola i
respiratornih bronhiola, što uzrokuje poremećaj izmjene
plinova i ventilacije.
 Hronični bronhitis je u posljedna dva stoljeća bio najvažniji
uzrok smrtnosti u Evropi. On pogađa sve industrijalizirane
zemlje.
 Respiratorne bolesti, uključujući i hronični bronhitis češće su
u područjima s težim onečišćenjima zraka i profesionalnog
okruženja, npr.ljevaonice i ugljenokopi.
 Pušenje je jedan od najvažnijih faktora rizika za razvoj HOPB-
 U normalnim uslovima, trepetljike i sluz bronha štite od
udahnutih iritansa. Oni se zaustavljaju u sluzi i budu iskašljani.
Trajna iritacija duhanskim dimom uzrokuje prenaglašenost ovog
zaštitnog mehanizma. Duhanski dim inhibira mukocilijarni
klirens, što dodatno povećava zastoj sluzi u plućima. Iritansi
duhanskig dima uzrokuju upalnu reakciju u bronhiolama i
alveolama. Zbog toga makrofazi i neutrofili infiltriraju epitel i
potiču njegovu destrukciju. Jedan od dodatnih faktora rizika je i
prirodni proces starenja pluća, kao i profesionalana izloženost
hemijskim parama i prašini.
 Emfizem nastaje zbog postepenog progresivnog gubitka
elastičnih vlakana u plućima, što je posljedica neravnoteže
između aktivnosti proteolitičkih enzima i zaštitnih
faktora.Makrofazi i neutrofili oslobađaju lizozomske enzime
uključujući elastaze koje mogu razoriti vezivno tkivo u plućima.
Nedostatak α1-antitripsina poznat je predispozicijski faktor
emfizema. U mlađih bolesnika korisno je određivanje α1-
antitripsina kao pokazatelja predispozicije za razvoj emfizema u
pušača. Dokazano je da duhanski dim inaktivira ovaj protein
 Kod hroničnog bronhitisa dva su patološka procesa. Prvi je
hipersekretorni poremećaj koji izaziva iskašljavanje i povećanje
respiratorne infekcije. Drugi je opstruktivni poremećaj uzrokovan
kontrakcijom glatkih mišića, koji može, ali ne mora biti udružen sa
emfizemom.
 Emfizem je naziv kojim se opisuje trajna destrukcija respiratornih
bronhiola, alveoralnih duktula i sakula. Zahvaćene alveole
međusobno se stapaju, što ima dvije posljedice. Prva je gubitak
površine za izmjenu i smanjenje izmjene plinova. Druga je gubitak
elasticiteta malih dišnih puteva koji su zbog toga skloni kolapsu,
naročito tokom izdisaja. Postoje dva glavna tipa emfizema. U centri
lobularnom emfizemu zbog nedostatka α1-antitripsina dolazi do
oštećenja respiratornih bronhiola dok alveole nisu zahvaćene; ovaj
oblik emfizema je čest u gornjim režnjima pluća pušača i rudara.
Panlobularni emfizem je povezan sa nedostatkom α1-antitripsina ,
ali on zahvaća i alveole. Protolitički enzim elastaza koju oslobađaju
makrofazi i neutrofili uništava integralni protein alveola elastin čime
je usporena obnova matriksa te oštećene alveole u emfizemu
uzrokuju gubitak kapilarne mreže nužne za perfuziju pluća,
ventilacija otežana.
 Kod bolesnika sa hroničnim bronhitisom je pojačano stavarnje
sluzi. Česti su hipoksija i Bolesnici ovog tipa produktivno kašlju,
imaju često prekomjernu težinu, te zbog zaduhe teško podnose
fizički napor.
 U težim oblicima promjer prsnog koša je često povećan pa
nastaje tipičan bačvasti prsni koš.Znakovi infekcije uključuju
povećanu količinu čvrstog i viskoznog iskašljavanja koji postaje
žut ili zelen, a može sadržavati bakterije, ćelije pločastog
epitela,slinu.
 Bolesnik sa emfizemom osjeća pojačanu zaduhu, čak i u
mirovanju, često je prisutan umjeren kašalj, a iskašljaj je
oskudan i sluzav. Bolesnici su rumeni u licu, dišu ubrzano zbog
toga što je respiratorni centar osjetljiv na blagu hipoksemiju.
Tipičan bolesnik sa emfizemom je mršav, diše stisnutih usnica s
ciljem kompenzacije gubitka plućnog elasticiteta i izdisanja
većeg volumena zraka.
 U bolesnika s HOPB-om česta su dva specifična problema:
 -sindrom apeje u snu
 -akutno zatajivanje srca.
 Sindrom apneje u snu poremećaj je disanja koji karakteziraju
česti i produženi prekidi disanja u vrijeme sna. To uzrokuje
poremećaj plinova u arterijskoj krvi i smanjuje zasićenost
hemoglobina kisikom. Hipoksemija često uzrokuje plućnu
hipertenziju i pridriužene srčane aritmije, što može uzrokovati
preuranjeno zatajivanje srca.

 Testovi plućne funkcije koriste se za utvrđivanje težine

respiratorne bolesti, a mogu uputiti na mogući odgovor na
lijekove. Spirometrom se mjere plućni volumen i protoci.
Rendgenska snimka prsnog koša otkriva razlike između ove
dvije bolesti.
Ciljevi liječenja bolesnika s HOPB-om

1.Samnjti opstrukciju disajnih puteva

2.Spriječiti i liječiti sekundarne komplikacije kao što su hipoksemija i infekcije

3.Ublažiti respiratorne simptome i poboljšati kakvoću života

 Antibiotici i cjepiva
 Profilaktičkoj primjeni nema mjesta u zbrinjavanju
HOPB-a; antibiotici imaju vitalnu važnost ako se
pojavi gnojni iskašljaj i kod akutnih infektivnih
egzaservacija. Antibiotik izbora je amoksicilin sa
klavulonskom kiselinom, eritromicin i doksiciklin.
 Jednokratna doza cjepiva protiv pneumokoke
dokazanio sprečava infekciju starijih pacijenata sa
HOPB-om.
 Bronhodilatatori
 Bronhodilatatori se u HOPB-u koriste radi širenja
suženih disajnih puteva. Njihovu efikasnost je
potrebno procijeniti mjerenjem plućne funkcije i
stanja pacijenta.
 Inhalacijski agonisti β2-adrenoreceptora- niske doze
koji se koriste u astmi kao npr.salbutamol 200μg
nisu dovoljne u HOPB-u potrebne su veće doze 400-
800μg na 6 h. To pojačava mogućnost nuspojave.
 Antiholinergici
 Inhalacijski antiholinergici smanjuju vagusni tonus
pa imaju snažan bronhodilatacijski učinak.Lijekovi
izbora su derivati atropina, ipratropij bromid i
oksitropij, koji primjenjeni inhalacijskim putem
imaju dobar lokalni učinak uz nisku sitemsku
apsorpciju. Inhalacijski antiholinergici imaju sporiji
nastup bronhodilatacije nego β2-agonisti.
Kombinovano liječenje može dati aditivni
bronhodilatacijski učinak, no odgovor treba uvijek
ispravno procijeniti.
 Teofilin
 Teofilini su slabi dilatatori, no u HOPB-u imaju dodatni fiziološki
učinak pa ih treba razmotriti kao dodatno liječenje u umjerenim i
težim oblicima bolesti. Na eliminaciju teofilina utiču brojni faktori,
uključujući pušenje cigareta, virusne pneumonije, zatajivanje srca
i lijekovi. Teofilini produženog djelovanja imaju dodatne fiziološke
učinke kao što su poboljšanje funkcije respiratornih mišića, što
može ublažiti zaduhu i smanjiti umor. Drugi učinci uključuju
povećanje udarnog volumena srca i smanjenje otpora u plućnoj
cirkulaciji.
 Kortikosteroidi
 Kortikosteroide kao terapiju održavanja treba uključiti samo ako
su opažanja i objektivna mjerenja pokazala poboljšanje, npr.
Porast testova plućne funkcije od 20-25%. U idealnom slučaju
peroralne kortikosteroide treba davati samo ako se inhalacijski
pokažu neučinkovitim. Treba ih koristiti u najmanjim učinkovitim
dozama, po mogućnosti uz inhalacijeske, kako bi se izbjegle
nuspojave dugotrajnjog uzimanja.
 Liječenje zaduhe
 Bolenicima sa HOPB-om koji osjećaju jak nedostatak zraka
mogu koristiti niske doze opijata kao što su metadon i
dijamorfin koji smanjuju respiratorni podražaj, doživljaj
zaduhe i smanjuju utrošak kisika u miraovanju i naporu.

 Akutna egzacerbcija HOPB-a

 Kod bolesnika sa akutnom egzacerbacijom disajnih puteva
koriste se bronhodilatatori, (β2-agonisti kao što je salbutamol
putem nebilizatora iv.).Ovisno o kliničkom stanju pacijenta
bilo bi korisno dodati nebulizirane antiholinegike. Ako pacijent
ne reagira na bronhodilatacijsko liječenje mogu se dodati
antibiotici i visoke doze kortikosteroida, A da bi se korigirala
hipoksija nužna je primjena visokih koncentracija kisika od
24%.
 Lijek izbora je doksapran koji potiče respiratorni ,vazomotrni
centar u produženoj moždini, produbljuje disanje i povećava
opseg ventilacije. Ovaj preparat ima uzak terapijski indeks i
nuspojav ekao što su aritmije, vrtoglavice i vazoknstrikciju.

 Liječenje plućnog srca,

 Liječenje plućnog srca je simptomatsko , uključuje liječenje
pridružene bronhoopstrukcije, hipoksemije, plućnog zastoja;
periferni otoci liječe se tiazidima i diureticima
petlje,npr.spironolakton, Primjena kisika je medikamentozno
liječenje čime se poboljšava doprema kisika do ćelija i
smanjuje disajni napor i to na dva načina, intermitentnom
primjenom kisika da bi se povećala pokretljivost i podnošenje
napora te kontinuirano dugotrajno liječenje kisikom od 15 h na
dan da se poveća prživljavanje pacijenata sa teškom
optrukcijom.
 Nuspojave lijekova mogu se očitovati na plućima
na različite načine, a kliničku sliku određuje
uglavnom mjesto oštećenja.

 Nuspojave se klasificiraju u one koje su predvidive

na temelju poznatih farmakoloških učinaka lijeka
(tip A) i one idiosinkrastičke prirode(tip B).
Alergijske(anafilatičke) reakcije ubrajaju se u tip B,
iako u disajnim putevima neke očito alergijske
reakcije, poput astme mogu biti uzrokovane jasnim
nealergijskim mehanizmom.
 U astmi dolazi do lokalne anafilatičke reakcije u disajnim
putevima zbog oslobađanja novostvorenih i otprije prisutnih
medijatora.
 Lijekovi i antigeni
 Antibiotici , naročito pencilin su lijekovi koji su najčešće
odgovorni za alergijske reakcije. One se razlikuju u stepenu
težine, a napad akutne astme može biti pridružen lokaloj ili
sistemskoj anafilaktičkoj reakciji.
 Direktno oslobađanje medijatora
 Brojni lijekovi mogu potaknuti oslobađanje histamina iz
mastocita.Taj se fenomen može dokazati intradermalnom
injekcijom morfina ili kvarternih amonijevih derivata kao što je
tubokurarin. Najčešće se s nuspojavama anestetika u disajnim
putevima povezuje kombinacija tiopentala i suksametonija.
Pokretači direktno oslobađanje medijatora su hidrokortizon
natrij sukcinat, metilprednizolon i N-acetilcistein. Na isti način
može djelovati i benzalkonij koji je sastojak mnogobrojnih
preparata
 Poremećaj sinteze medijatora
 ASK i drugi nesteroidni antireumatici (NSAR) mogu kod
osjetljivih osoba izazvati bronhospazam ,praćen crvenilom lica
i curenjem nosa ,i astmu poremećajem sinteze medijatora.
Osobe s ovim oblikom preosjetljivosti mogu križno reagovati
na bojilo hrane tartrazin(E102).
 Refleksni bronhospazam
 Zbog hiperreaktivnosti disajnih puteva brojni inhalacijski
lijekovi mogu uzrokovati bronhospazam vagusnim refleksom,
nespecifičnom stimulacijom iritantnih receptora u bronhalnoj
sluznici. T o je problem kod praškastih lijekova kao što je natrij
hromglikat,.. Konzervans benzalkonij može biti opasan kod
upotrebe nebulizacijskog ipratropija.
 Direktni učinak na glatke mišiće
 Pozanto je da agonisti holinergičkih receptora, karbahol,
pilokarpin i metakolin mogu pogoršati astmu ili uzrokovati
iznenadni, teški bronhospazam.
 Inhibitori hidrolize medijatora
 Inhibitori konvertaze angiotenzina I (kaptopril, lizinopril) inhibiraju
proteaze koje inaktiviraju kinine i druge vazoaktivne peptide.
Kašalj uzrokovan ACE inhibitorimarima konvertaze angiotenzina I
pripisuje se osjetljivosti nemijeliniziranih nervnih vlakana u
disajnim putevima na kinine. Reakcijom moduliraju prostaglandini
pa j e utvrđeno da NSAR sprečava pojavu kašlja kod primjene
ACE inhibitora
 Antagonizam β-adrenoreceptora
 Peroralno primjenjeni neselektivni antagonisti β-adrenoreceptora
blokiraju β-adrenoreceptore u srcu, perifernim žilama, bronhima,
gušterači, jetri itd.Zbog toga je upitna upotreba atenolola,
metoprolola i bisoprolola kod bolesnika sa reverzibilnom
bronhoopstrukcijom zbog hroničnog bronhitisa, a bez astme. Kod
bolesnika s astmom postoji dodatni rizik od upotrebe β-blokatora,
a to je mogućnost bronhospazma.
 Agonizam β-adrenoreceptora
 Pojavile su se pretpostavke da upotreba
bronhodilatatora može uzrokovati pogoršanje kontrole
astme. Visoke doze izoprenalina su glavni faktor
epidemije iznenadne smrti od astme kod bolesnika koji
su uzimali visoke doze nebulizatornih β-agonista. Kod
određenog broj abolesnika može se razviti tolerancija
na izoprenalin kao i na salbutamol.
 Plućni parenhim
 Antidepresivi-inhibitori Samnjenje hipotenzivnog
monooksidaze učinka može dovesti do
hipertenzivne krize

Metildopa levodopa Potencijalna hipotenzija

Litij Povećanje nivoa litija

nitriti Povećanje hipotenzivnog

učinka