Dr. Juan Carlos Villarreal R.

MR-2 Medicina de Emergencias

CHMDrAAM-C.S.S.

TROMBOEMBOLISMO
VENOSO EN EMBARAZO
Epidemiología

 Causa importante morbimortalidad

 5-10 más frecuente que en la no
embarazada
 Incidencia 0.3-1 en 1000/ 1 en 2000
embarazos
 75% trombosis venosa ocurren en el
embarazo
 66% eventos embólicos en el
postparto
Epidemiología

 Trombosis venosa = incidencia

durante los 3 trimestres de gestación
 TEP > incidencia en el postparto
 75% TEP masivo tienen TVP
 TVP mayoría ileofemorales > riesgo
TEP
 90% TVP lado izquierdo
 Mujeres con trombofilia sin
tratamiento supone riesgo 30-40%
de TEV
 Factores
Factores
dede
Riesgo
Riesgo
Trombótico
Trombótico
enen
Gestación
Gestación
Maternos Obstétricos
 Edad > 35 años  Cesárea (urgente)
 Obesidad (IMC >20  Sd de
Kg/m2) hiperestimulación al
 Trombofilia inicio de gestación
 Historia TVE ovárica
 Sd varicoso  Hemorragia obstétrica
 Sd nefrótico severa
 Inmovilización  Hiperemesis gravídica
 Viaje largo  Preeclampsia
 Procesos inflamatorios
Fisiopatogenia

 Embarazo factor de riesgo para

trombosis venosa….desarrolla 3
mecanismo de Virchow:
o Estasis venosa
o Hipercoagulabilidad
o Lesión tisular
Fisiopatogenia

 Déficit AT riesgo 50-250 veces ETEV

 Déficit Proteína C riesgo 100 veces
 Déficit Proteína S riesgo 10-30%
Fisiopatogenia
 Tromboembolismo Pulmonar causa:
o Disminución de la perfusión
o Alteración intercambio gaseoso
o Hipertensión pulmonar
1. Complicaciones pulmonares:
a. hipoxemia b. atelectasia
2. Complicaciones cardiovasculares:
a. Inestabilidad hemodinámica
b. Falla cardíaca derecha
c. Isquemia y arritmias
Complicaciones Cardiovasculares
Evaluación y Diagnóstico
Evaluación

 Historia Clínica
 Examen Físico
 Laboratorios
 Exámenes de Gabinete

“Sospecha
Clínica”
Manifestaciones Clínicas

 Edema MI
 Disnea 76
 Molestias torácicas %
 Taquipnea
Manifestaciones
ManifestacionesClínicas
Clínicas
Síntomas ( %) Signos (%)
 Disnea (73)  Taquipnea > 20 rpm
(70)
 Dolor Pleurítico (66)
 Crépitos (51)
 Tos (37)
 Taquicardia >100 lpm
 Edema MI (28) (30)
 Dolor en MI (26)  S4 (24)
 Hemoptisis (13)  TVP (11)
 Palpitaciones (10)  Diaforesis (11)
 Dolor anginoso (4)  T° > 38,5 °C (7)
 Signo Homans (4)
 Frote pleural (3)
 S3 (3)
Trombosis Venosa Tromboembolismo
Profunda Pulmonar
 Dolor MI  Disnea súbita
 Tumefacción MI  Dolor torácico
 Dolor Abdominal  Taquipnea
 Taquicardia
 Inestabilidad
*Apoyo con la anamnesis hemodinámica
riesgo pretest:
1.Trombofilia
2. TVP/TEP previos
3.Condiciones
inespecíficas del
embarazo
 Métodos Diagnósticos de
Trombosis Venosa Profunda
Plestimografía de impedancia

 Sensible y
específico, no
invasivo en las
trombosis
proximales
 Carece de certeza
diagnóstica por la
compresión del
útero grávido
Eco Doppler Venoso

 Método no invasivo
 Útil en TVP
proximales
 Su resultado no
descarta TVP
 Seguimiento c/7
días
 90 % TVP lado izq.
Venografía

 Usar sólo cuando

los métodos no
invasivos no son
concluyentes
Resonancia Magnética

 Método no invasivo
 No utiliza
radiaciones
ionizantes
 Evitar en el I
trimestre
(seguridad no
probada)
Fibrinógeno Marcado con I 125

 Contraindicado en
el embarazo y la
lactancia
 Eficacia no clara en
el embarazo y no
detectan TVP
pélvicas
 Métodos Diagnósticos de
Tromboembolismo Pulmonar
EKG

Patrón McGuinn y White

Gasometría Arterial

 Disminución en la PaO2 en 15 mmHg

en posición de decúbito en el III
trimestre
 Hipoxemia con hipocapnia
 Alcalosis respiratoria
 Aumento del espacio muerto
fisiológico, anatómico y total
 Diferencia A-a de O2 puede no
cambiar en TEP
Hallazgos
HallazgosRadiográficos
Radiográficos

Arteria Pulmonar
Oligoemia
Ensanchada
Hallazgos
HallazgosRadiográficos
Radiográficos

Derrame Pleural Infarto Pulmonar

Hallazgos
HallazgosRadiográficos
Radiográficos

Joroba de Hampton
Dímero D

 Realizarse por método  Producto de la

de ELISA (96-98% degradación de la
sensitivo) fibrina agregada
 Corte 500ng/mL
 Aumento del mismo
durante el embarazo
 Por trimestre, en el
50%, 75% y el 100%
de las embarazadas los
niveles de dímero D
superan los 500 ng/ml
 Valor predictivo alto
cuando es negativo
Gammagrafía Pulmonar V/Q

 Método de elección en
el estudio de TEP en el
embarazo
 No concluyente 80%
 Bajo riesgo Fetal (<0.01
cGy)
 Si la gammagrafía de
perfusión es normal no
hace falta estudio de
ventilación pudiendo
excluirse la probabilidad
de TEP con seguridad
debido al alto valor
predictivo negativo de
la prueba
Gammagrafía Pulmonar V/Q
Angiografía Pulmonar

 Técnica diagnóstica más

sensible (100%) y
específica
 Riesgo de exposición a
radiación bajo (< 0.005
rad)
 Método invasivo con
morbilidad 1-5% y
mortalidad 0.5%
 Acceso braquial (< Rad)
 Se pueden visualizar
trombos pequeños de
hasta 1-2 mm dentro de
Tomografía Computada Helicoidal

 Utiliza medio de
contraste IV para la
angiografía
 Dosis de radicación
3-131 mcGy
 90% sensibilidad y
especificidad
Angio Resonancia Magnética

 Utiliza gadolinio
como contraste
 Reportes de alta
sensibilidad y
especiicidad
 No hay reportes de
estudios en
pacientes
embarazadas
 Evaluación y Manejo de
Trombosis Venosa Profunda y
del Tromboembolismo
Pulmonar
Estimación de la Exposición Fetal a la
radiación emitida por diversos estudios
 Por consenso se ha establecido que la
dosis acumulada aceptada para
radiación ionizante durante el
embarazo es de 5 rad (0.05 Gy ó 50
mGy ó 50 mSv) y, ningún estudio
diagnóstico excede este máximo.
Categorías de riesgo de la FDA para el
uso de anticoagulantes durante el
embarazo
 Contraindicaciones al Uso de
Heparina
 Sangrado activo
 Historia de trombocitopenia inducida
por heparina
 Historia de ulcera sangrante
 Historia de anafilaxia a la heparina
 Procedimiento quirúrgico reciente
Tratamiento
 Tromboembolismo Venoso
Anteparto
Trombosis Venosa Profunda
 Heparina No fraccionada por 5-10 días
 Dosis 80U/Kg. Continuar infusión por
15-18 U/Kg
 Mantener el TPT 1.5-2.3 por encima
del valor normal
 Continuar con terapia sc durante la
gestación con 5000 U HNF sc c/8 h o
HBPM (enoxaparina im/Kg c/12 h o
Dalteparina 5000 U c/12h
 Después del parto continuar con
warfarina hasta completar 3-6 meses,
dependiendo del riesgo trombofílico.
 Mantener INR 2 y 3
El aPTT debe medirse 4-6 h después
de la inyección del bolo inicial y luego
3 h después de cada ajuste de dosis o
una vez al día cuando se haya
alcanzado el objetivo terapéutico.
 Tromboembolismo Pulmonar
 Igual esquema que para TVP
 Dependiendo de la gravedad:
D. Agentes trombolíticos:
A.1 Estreptoquinasa 250,ooo U en
bolo inicial. Continuar infusión de
100,000U/h por 24 h
A.2 rTPA 100 mg IV en 2 hrs
B. Filtros de Vena Cava: seguros en el
embarazo en posición suprarrenal
Indicados cuando la terapia
anticoagulante esta contraindicada.
Tratamiento durante el parto

 Paro programado o cesárea

suspender goteo de HNF
 Continuar profilaxis con:
A. Enoxaparina 40 mg sc c/día
B. Dalteparina 5000 U sc C/día
C. HNF 5000 U sc c/8 h (se puede
revertir con protamina)
 Mantener anticoagulación hasta 12 h
antes del procedimiento y reiniciar 6 h
despues del parto o 12 h postcesárea
ajustando a dosis terapéutica
Bibliografía

 XIII Curso Intensivo de formación

Continuada de Medicina Materno
Fetal. M Casellas. Enfermedad
Tromboembólica y gestación. 2006
 Tromboembolismo Pulmonar en el
embarazo. R.Gonzalez . Urgencias
Obstétricas-Rodrigo Cifuentes. 2007
 British Thoracic Society guidelines for
the management of suspected acute
pulmonary embolism. Thorax
2003;58:470–484
Bibliografía

 Guías de práctica clínica de la Sociedad

Europea de Cardiología. Guías de
práctica clínica sobre diagnóstico y
manejo del tromboembolismo pulmonar
agudo. Rev Esp Cardiol.
2008;61(12):1330.e1-1330.e52
 Venous Thromboembolism in Obstetrics
and Gynecology. Thomas C. Krivak.
Obstet Gynecol 2007;109:761–77
 Thromboembolism in Pregnancy. Victor
A. Rosenberg. Obstet Gynecol Clin N Am
34 (2007) 481–500
Bibliografía

 Acute Pulmonary Embolism: Imaging

in the Emergency Department. Paul G.
Kluetz. Radiol Clin N Am 44 (2006)
259–271