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Infeccin neonatal por CMV

Int. G. Pavez Dra. Lpez Unidad de Neonatologa - HBLT

Dr. Ribbert en 1904 hizo autopsias a nios con infecciones congnitas, describiendo clulas con grandes cuerpos de inclusin. Las atribuy a un parsito inicialmente. Goodpasture en 1956 lo describe en glndulas salivales y Weller en 1960 le da su nombre.
Dr. Goodpasture

Dr. TH Weller. (Premio Nobel por trabajo en Polio)

Caractersticas virales

Familia: Herpes viridae (junto a EBV, VZV, VHH 1-2-6-7-8 ). Subfamilia: Herpesvirus

Estructura: - ADN Doble hebra - Envoltura viral. - Cpside icosadrica

Virus ampliamente distribuido en mamferos. Importante causa de morbi-mortalidad en el mundo. Germen en ascenso por poblacin inmunocomprometida. Vas de trasmisin: contacto con saliva, orina, fomites, vertical, transmisin sexual, transfusiones y transplantes. Poblacin de riesgo:
Embarazada: riesgo de inf congnita. RNPT Inmunocomprometidos (VIH, transplantados)

Epidemiologa
Seroprevalencia: 97% estrato bajo, 85% medio Infeccin congnita ms frecuente en el mundo (0,2-2%) CHILE
Primoinfeccin en embarazadas: 1% -Transmisin vertical: 40%
Prevalencia a 20 aos: 75% Infeccin Congnita: 1,82%

Reactivacin en embarazadas: 5% -Transmisin vertical: 0,2-8%

RN infectados sintomticos: 10%

Patogenia

Patogenia
Vas de transmisin: - Vertical: Hematgena, Transplacentaria. Canal del parto. - Postnatal: LM, transfusiones, etc.

Transmisin Transplacentaria

Pregestational, periconceptional, and gestational primary maternal cytomegalovirus infection: prenatal diagnosis in 508 pregnancies

Baruch Feldman, MD, PhD, Yoav Yinon, MD, Michal Tepperberg Oikawa, MSC, Rakefet Yoeli, MD, Eyal Schiff, MD, Shlomo Lipitz, MD. American Journal of Obstetrics & Gynecology Volume 205, Issue 4 , Pages 342.e1-342.e6, October 2011

Transmisin por LM

Transmission of Murine Cytomegalovirus in Breast Milk: a Model of Natural Infection in Neonates. Carol A. Wu*, Sara A. Paveglio, Elizabeth G. Lingenheld, Li Zhu, Leo Lefranois and Lynn Puddington. J. Virol. May 2011 vol. 85 no. 10 5115-5124

Presentaciones clnicas
Asintomticos 90% Sintomticos 10%

10%

Secuelados

80%

Presentaciones clnicas
Sintomticos (10%): - Ictericia 67% - Hepatoesplenomegalia: 60% - Rash y petequias (en pastel de arndanos o blueberry muffin): 76% - Compromiso variable de -Microcefalia otros rganos: -Paresia
Clinical findings and adverse outcome in neonates with symptomatic congenital cytomegalovirus (SCCMV) infection. AU Kylat RI, Kelly EN, FordJones EL SO Eur J Pediatr. 2006;165(11):773.

-Corioretinitis -Calcificaciones Cerebrales -Letargia -SDR -Trombocitopenia -An. Hemoltica -Dao heptico

Presentaciones clnicas
Secuelas:

-Hipoacusia SN (2/3 de sintomticos) -Ambliopa -Retardo DSM -Compromiso SNC: Calcif.


Periventriculares, leucomalacia, hidroanencefalia, fallas de migracin neuronal en gnrl.

Prpura trombocitopnico

Rash y petequias difusas

SNC
Signologa neurolgica:
Hipoacusia SN: 30% AL NACIMIENTO Microcefalia Hipotona Mala succin Hipoplasia cerebelar Polimicrogiria (surcos poco profundos) Pseudoquistes periventriculares Sndrome convulsivo Espasticidad RDSM

SNC
Lesiones inflamatorias-teratognicas: -Necrosis periventricular -Calcificaciones focales/difusas periventriculares y corticales -Desorden de migracin celular, e hipoplasia cerebelar

US corte coronal Calcificaciones periventriculares bilaterales.

US corte parasagital Calcificaciones periventriculares y anormalidades de giro prepostcentral.

A: 29 semanas. Focos parenquimatosos de hiperecogenicidad (calcificaciones), y surcos anormales. B: Hipoplasia de cuerpo calloso,. C: Focos de ecogenicidad cerebelar.

Total: 40 pacientes -Funciones cognitivas, motoras, auditivas en rangos normales. -Diferencias significativas se dan principalmente en funcin de coordinacin.

Hipoacusia SN

El riesgo de desarrollar HSN es mayor si la infeccin se produce en el primer trimestre.

Compromiso Visual
Signologa:

Coriorretinitis Estrabismo Microftalmia Atrofia del N. ptico Compromiso de corteza visual.

Nio de 9 das con infeccin sintomtica por CMV, con ventriculomegalia diagnosticada a 34 semanas. A, B: OI con rea necrtica sobre el disco con hemorragias. C: OD con exudado. D: Misma rea de OD despus de 1 semana de tratamiento.

Diagnstico
Gold ST: Cultivo viral de orina en menor de tres semanas. PCR en tiempo real de saliva es recomendacin actual (S97%) PCR de sangre no es recomendada (Bajo VPN, PCR saliva es ms sensible)
Fuente: Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. S. Kadambaria , E.J. Williams, S. Luck c , P.D. Grifiths c , M. Sharland. Early Human Development 87 (2011) 723 728

Ex. Complementarios
Hemograma: Buscar pancitopenia Funcin heptica: hepatitis P. Coagulacin: si hay hepatitis o hepatomegalia. Funcin renal: Primordial antes de Ganciclovir. Imgenes: Eco-cerebral, luego realizar RNM (detecta hipoplasia hipocampal, polimicrogiria, displasia cerebelar)
Fuente: Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. S. Kadambaria , E.J. Williams, S. Luck c , P.D. Grifiths c , M. Sharland. Early Human Development 87 (2011) 723 728

Tratamiento
Ganciclovir: Inhibidor competitivo de dGTP y de DNA polimerasa

Requiere de enzimas de CMV para actuar Eliminacin renal. Ram principales: Neutropenia Mielosupresin. Dsis: 6 mg/k/dsis c/12 hr por 6 semanas
Oliver SE, Cloud GA, Sanchez PJ. Neurodevelopmenatal outcomes following ganci-clovir therapy in symptomatic congenital cytomegalovirus infections involving the central nervous system. J Clin Virol 2009;46(Su ppl 4):S226.

Mejora incremento ponderal, CC, Dao heptico, mejor outcome neurolgico.

Tratamiento

Valganciclovir: Prodroga de Aciclovir con adicin de valina. Principal indicacin: -VIH en profilaxis de coriorretinitis por CMV - Profilaxis en transplantes. Faltan estudios randomizados para aprobar su uso en CMV congnita. Un estudio us 15 mg/k/dsis c/12 h por 6 semanas con similares resultados en 15 pacientes
Lombardi G, Garo fili F, Vilani P, et al. Oral valganciclovir treatment in newborns with symptomatic co ngenital cytomegalovirus infection. Eur J Clin Microbiol Dis 2009;12(28):1465 70

Tratamiento
Ganciclovir: Inhibidor competitivo de dGTP y de DNA polimerasa

Requiere de enzimas de CMV para actuar Eliminacin renal. Ram principales: Neutropenia Mielosupresin.

Fuente: Cytomegalovirus Infection. Erin J. Plosa, Jennifer C. Esbenshade, M. Paige Fuller and Jrn-Hendrik Weitkamp. Pediatrics in Review. 2012;33;156

Recomendaciones
A quin tratar ev B Cundo tratar ev B Primeras 28 hrs

Lesiones SNC Coriorretinitis Dao severo de otros rganos

Por cunto tiempo ev B Por 6 semanas

Monitorizar ev B

Semanalmente Hgrama, ELP, Funcin renal, Funcin heptica.

Fuente: Evidence based management guidelines for the detection and treatment of congenital CMV. S. Kadambaria , E.J. Williams, S. Luck c , P.D. Grifiths c , M. Sharland. Early Human Development 87 (2011) 723 728

Examen Clnico Sintomtico?

Confirmacin Diagnstica -PCR en saliva

Ex: Hemograma, ELP, Funcin renal, Funcin heptica Evaluacin Neurolgica: EcoCerebal, RNM segn sea el caso Evaluacin Oftalmolgica

Asintomtico /Sntomas leves

Sintomas moderados-graves / Dao focal en rgano, lesin SNC, coriorretinitis

No requiere tto

Ganciclovir 6mg/k/dsis c/12 ev x 6 semanas 2: Valganciclovir 16 mg/k/dosis vo x 6 semanas. Iniciar despus de 6 semanas si hay dao SNC, previo tto con GCV. Medir DSM en controles Audiometra a 3-6 meses hasta 3 aos. Anual hasta 6 aos. Evaluacin Oftlmica: Cada ao hasta 5 aos.

Audiometra a 3-6 meses hasta 3 aos. Anual hasta 6 aos.

Vacuna
Objetivo: Generar IgG a glicoprotena gB (ms inmunognica) Estudio Fase III en curso en mujeres seronegativas en edad frtil.

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