Cncer de Colon y Recto

Dr. Angel Gutirrez Rodrguez Cirujano General Docente Ciruga I - UNU

Problemtica Actual
El cncer de colon constituye actualmente uno de los problemas de salud luego del cncer de estmago, es la segunda neoplasia gastrointestinal mas frecuente. En nuestro pas constituye la quinta neoplasia mas frecuente y en Estados Unidos es la neoplasia gastrointestinal mas frecuente y la primera causa de muerte por cncer en los pases occidentales. El carcinoma de colon se da con ms frecuencia en aquellos pases ms industrializados, destacando EEUU que posee una de mayores tasas del mundo. Igualmente dentro de un mismo pas, afecta ms a las regiones urbanas que a las rurales.

En mujeres ocupa el segundo lugar despus de cncer de mama como causa de mortalidad En varones es el tercer lugar despus del cncer pulmonar y prstata Cncer rectal es ligeramente mas comn en varones, en mujeres hay predominancia ligera del cncer de colon Casi todos se diagnostican en mayores de 50 aos y aumenta en frecuencia despus de esta edad. En menores de 40 aos: 6 - 8% Formas familiar y hereditaria se inician alrededor del tercer decenio

Por qu se produce
Numerosos factores se han puesto en relacin con el cncer de colon y recto destacando entre los ms importantes los siguientes:
a. mutaciones genticas b. factores dietticos c. lesiones premalignas (adenomas de colon, sndromes de poliposis familiar, enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de Lynch) d. bacteriemia por streptococcus bovis e. ureterosigmoidostomia

f. tabaco
g. edad

a. Mutaciones genticas

Hoy en da se conocen mltiples mutaciones implicadas en el proceso de formacin del cncer de colon , lo que ha contribuido a que dicho tumor sea un modelo para el estudio de las alteraciones genticas premalignas.
Las ms conocidas son :
mutacin en el protooncogen ras; Prdidas especificas de material gentico (el gen de la poliposis colnica familiar "APC" localizado en el cromosoma 5 Gen "DCC" en el cromosoma 18 Gen que produce la protena "p53" en el cromosoma 17.

Numerosos datos sugieren la importancia de la dieta en el desarrollo del carcinoma de colon. Dietas ricas en fibra acelera el transito intestinal, potencial carcingeno permanece menos tiempo en contacto con la mucosa colnica. La fibra aumenta el volumen intraluminal diluyendo la concentracin de los carcingenos, hacindolos por tanto, menos agresivos

La incidencia de dicho cncer es ms elevada en los pases industrializados, donde la poblacin tiene un mayor nivel socioeconmico y consume gran cantidad de alimentos crnicos, grasa animal, hidratos de carbono refinados, y proporcionalmente una menos cantidad de fibra. Existe una relacin directa entre un alto contenido de grasa y protenas animales en la dieta y un aumento en la frecuencia del cncer de colon, a travs de favorecer la aparicin de una flora bacteriana cuyos enzimas transformaran molculas del contenido intestinal en sustancias potencialmente carcinognicas.

Existen ciertas enfermedades que condicionan una alteracin en la proliferacin del epitelio de colon de tipo premaligno, en las que coexisten probablemente factores genticos y adquiridos, dando lugar a un aumento en la susceptibilidad para desarrollar el tumor. Las ms destacadas son:

Adenomas de colon (plipos )

Existen datos fehacientes, que indican que a medida que crece el tamao del adenoma, aumenta la posibilidad de producirse cambios premalignos, que acaban por desarrollar un carcinoma de colon La probabilidad de hallar un tumor maligno en el seno de un adenoma puede llegar hasta el 50%, cuando dicho adenoma alcanza un tamao mayor de 2cm

Dicha enfermedad tiene dos formas de manifestarse, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Ambas enfermedades suponen un factor de riesgo para padecer el cncer de colon, si bien dicho riesgo es significativamente mayor en la colitis ulcerosa En una persona adulta el riesgo de padecer un cncer de colon se eleva despus de siete aos de padecer la colitis ulcerosa, siendo mayor cuando afecta a todo el colon

En todos ellos se encuentra alterado el gen denominado "APC":

- Poliposis colnica familiar : Dicha enfermedad se caracteriza por la aparicin de un gran nmero de plipos adenomatosos a lo largo del colon y del recto. Su importancia es enorme ya que todos los individuos afectados padecern en algn momento este tipo de cncer
- Sndrome de Gardner: Supone una asociacin de mltiples plipos y osteomas maxilares y craneales, quistes epidermoides y tumores de tejido blando - Sndrome de Turcot: Asocia poliposis colnica con tumores malignos del sistema nerviosos central

Sndrome de Lynch
Son casos de cncer de colon hereditario que surgen de adenomas sin antecedentes de poliposis familiar Se conocen dos tipos : Lynch 1, en el que el cncer de colon es la nica manifestacin de la enfermedad Lynch 2, en el que el cncer de colon se asocia a otras neoplasias ( endometrio, estmago, ovario, mama, etc.) Al igual que en los sndromes anteriores, hoy en da se conocen numerosas alteraciones genticas relacionadas con el sndrome de Lynch: alteraciones en los genes MSH2, MLH1, PMS1 y PMS2, localizados en los cromosomas 2 y 3

d. Bacteriemia por streptococcus bovis: Por razones desconocidas, aquellos individuos que desarrollan endocarditis o enfermedad sistmica por dicha bacteria , tienen mayor incidencia de cncer de colon que la poblacin general
e. Ureterosigmoidostoma: Despus de realizar dicha operacin para corregir una extrofia congnita de vejiga se ha visto que aumenta la incidencia de cncer de colon

f. Tabaco: Sin que se haya podido encontrar una explicacin biolgica, despus de treinta y cinco aos de adiccin al tabaco aumenta la posibilidad de desarrollar el cncer de colon

Las neoplasias de colon y recto se clasifican en primarias y metastsicas, segn se originen en el colon y en el recto, o bien se propagan a dicho lugar desde regiones distantes del organismo El tumor maligno ms frecuente de colon y recto, es el tumor primario, y dentro de ste aproximadamente un 95% son adenocarcinomas Desde el punto de vista macroscpico se distinguen entre carcinomas polipoides, ms frecuentes en el colon ascendente, y carcinomas anulares o estenosantes, que predominan en el colon descendente o izquierdo

Colon derecho: no originan alteraciones en las defecaciones, heces oscuras o alquilatradas, hemorragia oculta verdadera, anemia ferropnica, fatiga, disnea o palpitaciones. Hemorragia tiende a ser intermitente, sangre oculta en heces puede ser negativo Colon izquierdo: dolor en abdomen bajo tipo clico, se alivia con las defecaciones. Cambio en la defecaciones, eliminacin de sangre rojo brillante. Prdida de peso y fiebre

Obstruccin o perforacin de intestino grueso. Ocurre en menos del 10% de casos. Esta urgencia quirrgica se evitara identificando temprano cambios en las defecaciones. No elimina flatos o heces, dolor clico, distensin abdominal. Al examen abdomen distendido timpnico, es posible palpar el tumor Si obstruccin no se alivia se origina isquemia y necrosis, dolor intenso del abdomen, hipersensibilidad de rebote y disminucin o ausencia de ruidos intestinales. Si no se trata evoluciona a perforacin con peritonitis fecal y sepsis Puede perforarse en el sitio del tumor, se confunde con diverticulitis aguda. Raro perforacin a rgano vecino (vejiga o vagina), neumaturia, fecaluria o drenaje vaginal feculento Es posible que primeros signos sean metstasis hepticas, pulmonares, ovarios crecidos, prurito, ictericia

Colonoscopa es el examen ms preciso y completo, debe ser complementario al estudio de enema con bario. El propsito es descartar carcinomas y plipos sincrnicos Rx de trax para descartar metstasis. TAC abdominal valora el grado de invasin del tumor y buscar una afeccin metastsica intraabdominal Pruebas de funcin heptica: fosfatasa alcalina, deshidrogena lctica, bilirrubina y transaminasas, si estn elevadas pueden sugerir metstasis y son tiles en la vigilancia posoperatoria En la valoracin de pacientes es importante el valor del antgeno carcinoembrionario (ACE)

Glucoprotena, se encuentra en tejido embrionario, fetal y en canceres colorrectales, no existe en mucosa normal de colon de adultos Si cncer no penetra la pared intestinal, el ACE srico no suele estar elevado Es un poco inespecfica, puede aumentar en tumores de pulmn, estmago o pncreas, fumadores, cirrosis, pancreatitis, insuficiencia renal y colitis ulcerosa. No es til para seleccin Aumento de ACE tiene correlacin alta con recurrencia del tumor y metstasis. Si esta elevado antes de la ciruga la frecuencia de recurrencias es alta sin importar la etapa de la enfermedad Valores de ACE en el posoperatorio pueden indicar lo completo de la reseccin o metstasis oculta. Precisin de 70% para predecir metstasis heptica en un ao, combinada con TC aumenta a 90%

- El principal factor pronstico es el estadiaje tumoral. - La extensin del tumor a travs de la pared intestinal y a los rganos adyacentes, fue clasificada en diversos estadios por DUKES y posteriormente modificada por ASTLER y COLLER, y el Instituto Americano del Cncer - Segn el grado de invasin del cncer se distinguen los siguientes estados:

Estado A: extensin limitada a la mucosa y a la submucosa Estado B1: existe penetracin parcial de la muscular propia Estado B2: penetracin completa de la muscular propia, afectando serosa Estado C1: B1 ms presencia de ganglios linfticos metastsicos Estado C2: B2 ms presencia de ganglios linfticos metastsicos Estado D: metstasis a distancia

Esta clasificacin adems de hacer referencia a la extensin del tumor, tiene un evidente inters pronstico, de tal forma, que la supervivencia se distribuye de forma diferente en relacin con los estados En el estado A la supervivencia a los cinco aos alcanza el 90%, mientras que en el estado D no sobrepasa el 5% La supervivencia global a los 5 aos: 50%

Tx: no puede evaluarse el tumor primario T0: no hay indicios de tumor primario Tis: carcinoma in situ: intraepitelial o invasin de la lmina propia T1: invasin de submucosa T2: invasin de muscular propia T3: invasin de subserosa o tejidos periclicos o perirrectales no peritonizados T4: invasin de rganos o estructuras vecinas y/o perforacin del peritoneo visceral

Nx: no puede evaluarse. N0: no hay metstasis ganglionares regionales N1: metstasis a 1-3 ganglios regionales N2: metstasis a 4 ganglios regionales

Mx: no puede evaluarse M0: no hay metstasis a distancia M1: s hay metstasis a distancia

Posterior a la extirpacin quirrgica: Extensin del tumor a los ganglios linfticos regionales, ms de cinco ganglios afectados Escasa diferenciacin histolgica Adherencia del tumor a rganos vecinos Invasin venosa Elevacin preoperatoria del CEA (> 5 ng/ml) Existencia de delecin cromosmica

El tamao de la lesin primaria tiene poca influencia en el pronstico de cncer de colon Los factores ms relacionados con el resultado final son: a) profundidad de penetracin en la pared intestinal b) afeccin de ganglios linfticos regionales c) presencia de metstasis distantes La Asociacin de Cirujanos Americanos recomienda usar el sistema TNM Otros factores que tiene influencia pronostica negativa: mala diferenciacin histolgica, invasin venosa o perineural, perforacin intestinal, valor elevado de ACE, ncleos aneuploides El patrn de distribucin del DNA en el ncleo puede ayudar a predecir un fracaso teraputico. Tumores con predominio de ncleos diploides son menos propensos a dar metstasis que las neoplasias con ncleos aneuploides Estudios recientes sugieren que el contenido de DNA de las clulas cancerosas puede proporcionar informacin pronostica independiente de la etapa clinicopatolgica de la enfermedad

Preparacin preoperatoria del intestino: Problemas comunes post ciruga eran infecciones de herida y absceso intraabdominal por E. coli y Bacteroides fragilis. Se utiliza la preparacin mecnica del intestino con solucin salina, polietilenglicol y una combinacin de antibiticos orales, neomicina mas eritromicina, reducen el ndice de infecciones postoperatoria a menos del 10%

El tratamiento del cncer abarca tres puntos fundamentales:

Ciruga: Es el tratamiento de eleccin del cncer colorrectal, y el nico eficaz. El tipo de operacin varia en funcin de la localizacin del tumor y de la presencia o no de complicaciones locales

Radioterapia: Se usa en el cncer rectal de forma preoperatoria en cnceres de gran tamao; posoperatoria en cnceres que presentan un estado B2-C y como terapia paliativa en tumores inoperables
Quimioterapia: Aunque estn siendo estudiadas nuevas drogas para el tratamiento del cncer colorrectal (CPT-11, oxaliplatino, UFT, capecitabine, 5- etiniluracilo, anticuerpo monoclonal 17-1 A), el protocolo ms usado sigue siendo 5-fluoracilo ms cido folnico (leucovorin) ms levamisol

El carcinoma colorrectal es resistente a la mayor parte de los frmacos quimoterpicos La quimioterapia es ms eficaz cuando la carga del carcinoma es ms pequea En la actualidad parece razonable tratar pacientes con enfermedad en etapa III con 5-FU y levamisol. Aun no se observan beneficios claros en pacientes con enfermedad en etapa II

Objetivo del tratamiento: extirpar segmento canceroso, su mesenterio que incluye drenaje linftico y cualquier rgano que haya sido invadido directamente por el tumor Si neoplasia no es resecable realizar operacin de derivacin para aliviar o prevenir una obstruccin intestinal Carcinoma de colon derecho se trata con hemicolectoma derecha que incluye extirpar 10cm de leon terminal Carcinoma de colon transverso hemicolectomia mas anastomosis entre leon y colon descendente Cncer de colon izquierdo incluye reseccin de las arterias y el mesenterio correspondiente

El cncer del colon en estado 0 es la ms superficial de todas las lesiones y est limitado a la mucosa sin invasin de la lmina propia. Debido a su naturaleza superficial, el procedimiento quirrgico puede estar limitado.
Opciones de tratamiento: Escisin local o polipectoma simple con mrgenes claros. Reseccin del colon en lesiones mayores no susceptibles de ser tratadas con una escisin local

Estado I (estado antiguo: A de Dukes o A y B1 de Astler-Coller modificado) Debido a su naturaleza localizada, el estado I tiene una alta tasa de cura

Opciones de tratamiento: Reseccin quirrgica amplia y anastomosis. La funcin de las tcnicas laparoscpicas en el tratamiento del cncer del colon se encuentra en evaluacin un ensayo aleatorio multicntrico que compara la colectoma laparoscpica (LAC) con la colectoma abierta

Estado antiguo: B de Dukes o B2 y B3 de Astler-Coller modificado Opciones de tratamiento: Reseccin quirrgica

amplia

anastomosis

Despus de la ciruga, debe tenerse en cuenta que los pacientes puedan participar en ensayos clnicos cuidadosamente controlados que evalan el uso de quimioterapia sistmica o regional, o de terapia biolgica La terapia adyuvante no est indicada para la mayora de los pacientes a menos que hayan ingresado a un ensayo clnico

Estado antiguo: C de Dukes o C1-C3 de Astler-Coller modificado El cncer del colon en estado III denota complicacin de ganglios linfticos. Algunos estudios indican que el nmero de ganglios linfticos comprometidos afecta el pronstico: los pacientes que tienen entre 1 y 3 ganglios comprometidos tienen una probabilidad significativamente mayor de supervivencia que aquellos con 4 ganglios comprometidos. Opciones de tratamiento:

Reseccin quirrgica amplia y anastomosis Para los pacientes que no son aptos para participar en ensayos clnicos, la quimioterapia posoperatoria con fluorouracilo (FU-5) y leucovorina durante 6 meses es una opcin.

Tener en cuenta que algunos de estos pacientes son aptos para participar en ensayos clnicos cautelosamente controlados que comparen varios regmenes quimioteraputicos posoperatorios. Ahora estos incluyen tambin la quimioterapia a base de oxaliplatino y a base de irinotecn con nuevos frmacos selectivos, o terapia biolgica, sola o en combinacin

Estadificacin antigua: D de Astler-Coller modificado

El cncer del colon en estado IV denota enfermedad metastsica distante. El tratamiento para el cncer de colon recurrente depende de los sitios de enfermedad recurrente que se manifiesten en el examen fsico o en los estudios radiogrficos o ambos. Adems de los procedimientos radiogrficos de norma, la radioinmunocentelleografa puede agregar informacin clnica que influya en la seleccin del tratamiento. Opciones de tratamiento:

Reseccin quirrgica del cncer recurrente local. Reseccin quirrgica/anastomosis o derivacin de las lesiones primarias obstructivas o sangrantes, en casos metastsicos seleccionados. Reseccin de metstasis del hgado en pacientes metastsicos seleccionados (la tasa de curacin a los 5 aos para reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%) Reseccin de metstasis aisladas pulmonares u ovricas en pacientes seleccionados. Radioterapia paliativa. Quimioterapia paliativa. Ensayos clnicos que evalan nuevos frmacos y terapia biolgica.

Existe cierta controversia de la frecuencia de exmenes de vigilancia para recurrencias del tumor. Algunos mdicos han adoptado una conducta nihilista, por el mal pronostico de las recurrencias y recomiendan que solo deben tratrsele si presentan sntomas de recurrencia de la enfermedad La vigilancia debe incluir examen fsico, sigmoidoscopa, colonoscopa, funcin heptica, valoracin del ACE, radiografa de trax, enema de bario, gammagrafa heptica, TAC y resonancia magntica La pruebas de funcin heptica y la valoracin de ACE pueden indicar metstasis heptica, un aumento de ellas es indicacin para TAC de abdomen y radiografa de trax

Recto entre sigmoides y ano 95% adenocarcinoma. 5%: carcinoma indiferenciado, carcinoide, sarcomas, linfomas, angiosarcomas y melanoma maligno El adenoma velloso puede presentar degeneracin maligna Desde punto de vista quirrgico, el recto se divide en tres regiones: superior, media e inferior, que coinciden cada uno con distinto drenaje linftico, por lo que esta subdivisin tiene importancia en la propagacin tumoral y el tipo de tratamiento quirrgico

Recto Superior

Lesiones ubicadas entre los 10 y 15 cm del margen anal.

Lesiones ubicadas entre los 5 y los 10 cm del margen anal Lesiones ubicadas entre los 0 y 5 cm del margen anal.

Recto Medio

Recto Inferior

Tratamiento local: electrocoagulacin, criociruga, radioterapia y vaporizacin con laser. Criterios: benignos, malignos menores de 3 cm., en pared rectal extraperitoneal, mviles, polipoideos Reseccin abdominoperineal con colostoma u Operacin de Miles, en cncer por debajo de la unin de recto medio e inferior. Si hay metstasis heptica, colostoma sin extirpacin rectal Operacin de Hartmann, en cncer por arriba de la unin del tercio medio e inferior. Opcin paliativa Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal, en cncer de recto superior con signos de curabilidad. La ciruga mecnica permite cada vez mejores resultados

Anorrecto es la porcin distal (4cm) del tubo intestinal. Los 2cm. superiores corresponden al recto distal y los 2cm. inferiores al ano Cubierta epitelial esta formada por: piel verdadera hacia el exterior, lnea mucocutnea es epitelio escamoso estratificado, contina con epitelio prismtico estratificado hasta la lnea pectnea y por encima de esta epitelio rectal glandular Las neoplasias se corresponden con la calidad de las clulas del conducto y los bordes del ano Se presentan promediando la sexta dcada de la vida Las ms frecuentes son: carcinoma epidermoide, carcinoma de clulas basales, Enfermedad de Payet extramamaria y melanoma maligno

Representa el 30% de cnceres anales Tumoracin superficial de apariencia verrucosa y nace siempre en el ano verdadero, por debajo de la lnea pectnea. Metstasis inguinales suelen ser tardas Se confunde con lesiones venreas, grietas anales, condilomas, fisuras, fstulas crnicas y aun con hemorroides Diagnstico histolgico: carcinoma escamoso tipo transicional, cloacgeno, basaloide, basoescamoso o mucoepidermoide Tratamiento es quirrgico, extirpacin local con excisin amplia en los ms pequeos, Operacin de Miles en lesiones mayores Tumor de Bowen o carcinoma escamoso in situ, limitado a la epidermis, se puede presentar en el ano, se realiza extirpacin local amplia, aplicacin local de pomada de 5-fluorouracilo

Ulcera corrosiva del borde anal, es una ulceracin superficial con bordes netos, elevados, nunca da metstasis, la extirpacin simple es adecuada para asegurar la curacin

c. Enfermedad de Paget perianal

Corresponde a una localizacin extramamaria de la Enfermedad de Paget del pezn Lesin plida, griscea, semeja una placa indurada o inflamatoria, puede no encontrarse carcinoma subyacente y si ello ocurre es necesario erradicar el tumor primario La evolucin suele ser insatisfactoria, tiene muy alta frecuencia de recidivas y muerte antes de los cinco aos

Neoplasia, felizmente raro a nivel del ano, pero cuando se presenta tiene mal pronstico Fcilmente identificable en cualquier parte de la piel, debido a la hiperpigmentacin caracterstica, puede ser confundida con hemorroides trombosadas o plipos Aparte de la masa oscura, violcea y an negra, que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorragia rutilante, frecuente similar a la enfermedad hemorroidal. Por lo que es diagnosticada tardamente El tratamiento debe incluir la Operacin de Miles, agentes quimioterpicos. Estimulantes inmunitarios, pero frecuentemente el resultado es decepcionante