TUBERCULOSIS

EQUIPO 5 KAREN LLAMAS SILVIA AGLAE MARTINEZ FERNANDO JUNCO

TUBERULOSIS DEFINICIN
Del latn tuberculum, significa pequea protuberancia, pequeo ndulo, enfermedad infecciosa crnica causada por un grupo de bacterias del orden Actinomicetales de la familia Mycobacteriaceae. El complejo M. tuberculosis incluye M. tuberculosis, M. africanum, M. bovis, M. microti y M. canetii. Existen otras micobacterias que presentan un cuadro clnico semejante, y slo se diferencian por estudios de laboratorio. La variedad hominis de Mycobacterium es la causante de la TB, su crecimiento es muy lento, de 14 a 24 horas y no produce toxinas o sustancias qumicas al organismo.

Estndares para la Atencin de la Tuberculosis en Mxico, Secretara de Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud . CENAVECE pag. 11.

Caso de tuberculosis confirmado

Cuadro clnico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar los siguientes criterios: 1. Cuantificacin de Adenosin Desaminasa (ADA): los niveles de ADA para TB peritoneal y pleural, estn por arriba de 70 U/ml; para infeccin del SNC, de 7 U/ml. 2. Antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero (BK [+]). 3. Reactor al PPD: Prueba tuberculina (derivado protenico purificado), con o sin antecedente de vacunacin con BCG. 4. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis. 5. Estudio histopatolgico compatible con TB .

Estudios de gabinete
a. Tuberculosis pulmonar: las radiografas de trax posteroanterior y lateral pueden mostrar imagen de sndrome del lbulo medio, derrame pleural, ensanchamiento mediastinal o patrn miliar (diseminada). b. Tuberculosis ganglionar: ultrasonido con imgenes de material calcificado y lquido. c. Tuberculosis del sistema nervioso central: la tomografa axial computarizada (tac) de crneo puede mostrar datos de aracnoiditis e hidrocefalia; la radiografa de crneo, datos de hipertensin endocraneana.

 d. Tuberculosis sea o enfermedad de Pott: las

radiografas de columna vertebral anteroposterior y lateral muestran destruccin de las vrtebras dorsolumbares y rotoxifoescoliosis. Las Rx de huesos largos muestran fracturas patolgicas. e. Tuberculosis genitourinaria: la urografa excretora muestra imgenes tortuosas debido a la rigidez de los urteres. f. Tuberculosis abdominal: el ultrasonido o tomografa axial computarizada muestra ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones. La laparoscopia muestra lesiones granulomatosas ascitis y fibrina.

Tuberculosis en Mxico (2011)

18,848 casos nuevos de TB en todas sus formas 81.6% pulmonar, 1.6% menngea y 5.7% ganglionar y 11.1% otras formas 15,384 casos nuevos de TB pulmonar en 2010 20% de casos nuevos de TB asociados a Diabetes 4.9% de casos nuevos en Pediatra (<15 aos) 5.9% de relacin TB/SIDA 2,222 defunciones en 2009 para TBTF* 1,872 defunciones por TBP (84%)

*Fuente: Plataforma nica de Informacin/SUIVE./Secretara de Salud. **SIS/DGIS/Secretara de Salud.

Mecanismo de transmisin
El vehculo donde se encuentra el bacilo son las microgotas o gotas de Flgge al ser inhaladas cuando un enfermo habla, canta, re, estornuda pero principalmente cuando tose.

todos los que estn a su alrededor respirando se encuentran en riesgo, y un caso no tratado puede infectar de 10 a 15 personas en un ao.

* otros mecanismos menos frecuentes, como son la va digestiva, mediante el consumo de productos del ganado vacuno infectado; la va urogenital, la va cutneo-mucosa, y la transplacentaria en casos de tb congnita.

Evolucin de la infeccin Tuberculosa

Tuberculosis y condiciones especiales

Coinfeccin VIH/SIDA A mayor nmero de infectados, la posibilidad de que exista una interaccin entre las dos patologas es mayor, con el consiguiente aumento en el riesgo de contraer la infeccin. El aumento de casos de TB en personas viviendo con VIH, plantea el riesgo de transmisin a la poblacin en general. Por su parte, la TB acelera la multiplicacin del VIH y conduce a una rpida progresin a sida, con una asociacin de 8.3% de muertes en las personas con sida. El VIH es el factor de ms peso para incrementar el riesgo de TB.

Detecciones de VIH en personas con TB, Mxico 2011

Tuberculosis y VIH/SIDA Mxico (2011)

Inmunodeficiencias y TB
Las inmunodeficiencias pueden ser congnitas o adquiridas, cuyos defectos permiten que bacterias intracelulares encuentren terreno propicio para desarrollar enfermedad tuberculosa. Defecto esencial es la alteracin de la inmunidad celular o defecto gentico que se relaciona a mala calidad de la respuesta inmune, ya sea en la fagocitosis o en el componente receptor de interfern (gamma).

 La posibilidad de tuberculosis en el paciente trasplantado es de 50% en los primeros seis meses y de 60% durante el primer ao

Diabetes mellitus y TB
El riesgo de diabetes y tuberculosis se incrementa desde dos hasta 6 veces para tuberculosis.

La comorbilidad diabetes/tuberculosis puede entorpecer el pronstico en personas que presentan formas pulmonares complicadas.

 La enfermedad tuberculosa puede desarrollarse entre el primer y quinto ao de la diabetes y ser motivo de descompensacin metablica persistente.

Fisiopatologa

Contigidad

Diseminacin linftica

Granulomas: calcificar, causar necrosis parenquimatosa, caseificar

o transgredir la luz tubular y entrar al intersticio medular Lesin granulomatosa del glomrulo

Causar distorsin caliceal, estenosis ureteral, fibrosis vesical o falla renal progresiva

Formas de presentacin habituales T. miliar T. caseosa

Aspecto blanco, amarillento del rin. Granulomas coalescentes con calcificacin central

T. caseosa
Infiltracin neutrofilica, proliferacin de macrfagos y clulas gigantes de Langerhans: necrosis caseosa

Patologa
Forma Ulcerocavernosa. - Infiltracin neutrofilica, proliferacin de macrofagos y celulas gigantes de Langerhans; necrosis caseosa. Forma Miliar - Aspecto blanco amarillento del rin. Granulomas coalescentes con calsificacin central.

Diagnstico de Tuberculosis

Estndares para la atencin de TB en Mxico / NOM 006 TB

Precoz
Gran importancia a sntomas y signos no especficos

Generalmente es Silente
La mayora de los paciente presentan infecciones agregadas El mayor peso de Dx es el bacteriolgico y Rx La ausencia de lesiones tuberculosas antiguas o actuales no permite descartar la presencia de una tuberculosis pulmonar, genital, etc

Dx

Diagnostico TBG

El dx de sospecha se establece por los ANTECEDENTES de: Esterilidad Salpingitis que no responden a antibiticos convencionales.

Mas frecuente en mujeres

Dx Clnico
PULMONAR
Tos productiva Fiebre Ataque al estado general Sudoracin nocturna Prdida de peso sin causa ap. Hemoptisis Disnea

RENAL / GENITAL
IVUs frecuentes Esterilidad Inflamacin de tejidos blandos genitales. Lesiones atpicas Disuria / Dispareunia Retencin urinaria

Estndares Dx SSA
Se debe hacer una evaluacin de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos productiva inexplicable durante dos semanas o ms.

Estndares para la atencin de TB en Mxico

 En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios que sean capaces de producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar, se obtendrn al menos dos, y preferentemente tres muestras de esputo para su examen microscpico

Estndares para la atencin de TB en Mxico

Baciloscopia
3 muestras en las seriadas Demostrar la presencia de bacilos mediante la tincin de Ziehl Neelsen (zn) La identificacin del bacilo de Koch (bk) por examen microscpico del frotis de esputo es factible en todos los mbitos.

 La confirmacin de la presencia del M. tuberculosis se llevar a cabo mediante bacteriologa, principalmente por baciloscopia o cultivo, mediante cultivo de fragmento de tejidos, fluidos o secreciones de rganos de pacientes con manifestaciones clnicas, radiolgicas y datos epidemiolgicos compatibles con la enfermedad

NOM 006 TB

 En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios) en los que se sospeche una tuberculosis extrapulmonar, se obtendrn muestras apropiadas de las partes anatmicas.

Estndares para la atencin de TB en Mxico

EGO:
6 muestras consecutivas Se pide Baciloscopa (tincin de Ziel-Neelsen o Auramina) en medio de Lwenstein- Jensen para aislar mycobacterias, BCG y medio pirvico que contiene penicilina para identificar la micobacteria bovina.

Bsqueda del bacilo de

Koch
Slo el 70% de las baciloscopas y cultivos de Koch son positivos Un cultivo de Koch positivo asegura el diagnstico de TBC.

Cuando el cultivo es positivo se debe efectuar antibiograma a: estreptomicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol y rifampicina.
Es inusual encontrar resistencias a estos antibiticos

PPD skin (prueba cutnea)

Inyeccin intradrmica de derivado proteico purificado de tuberculina (PPD), es un componente importante de la tuberculosis. Se trata de un rea endurecida firme y roja tras 48 a 72hr de haberse colocado una pequea cantidad de protena de TB (antgenos) debajo de la capa superior de la piel en la parte interna del antebrazo.

 El resultado positivo indica que el paciente ha estado o esta con contacto con M. Tuberculosis, mas no significa que este activa o no la enfermedad.

 Se obtendrn muestras de esputo de todas las personas cuya radiografa de trax presente signos sugestivos de tuberculosis (seriadas en 3 tomas)

Estndares para la atencin de TB en Mxico

IMAGEN
Radiografa de trax para ver la afectacin pulmonar, cavitaciones o calcificaciones pulmonares; zonas de consolidacin, atelectasias, nodulos parenquimatosos, derrames, etc.

Las imgenes con crecimiento ganglionar, obstruccin bronquial extrnseca, atelectasia, sndrome de lbulo medio o hiper-reactividad bronquial, debe sospecharse tuberculosis

Patrn miliar. Pequeos micromdulos de 1 a 3 mm. distribuidos difusamente en ambos campos pulmonares.

Condensacin del lbulo superior derecho, lugar frecuente de afectacin en la tuberculosis post-primaria (signo del lobulo medio).

Condensaciones mltiples, con un rea sugerente de excavacin, como manifestacin de tuberculosis.

Derrame pleural basal e imgenes parenquimatosas apicales derechas, Signo del casquete pleural (lob superior)

 El diagnstico de la tuberculosis pulmonar con baciloscopia de esputo negativa se basar en los siguientes criterios: tres baciloscopias de esputo negativas (incluida una muestra obtenida a primera hora de la maana); datos en la radiografa de trax compatibles con tuberculosis y ausencia de respuesta a una prueba con antimicrobianos.

Estndares para la atencin de TB en Mxico

IMAGEN
Pielografa para descartar afectacin de vas urinarias (que se produce en el 10%de los casos)

El uso de la pielografa con altas dosis de contraste ha disminuido la necesidad de: Pielografa retrgrada, cuyo uso es cada da menos frecuente. Se utiliza en estenosis pielo-ureterales o en cateterismo ureteral para obtener muestra de orina de un rin. Pielografa directa antergrada percutnea: en casos de hidronefrosis o exclusin renal Cistografa: en casos de microvejiga o reflujo vesicoureteral.

Caverna en cliz superior izquierdo. Cliz medio izquierdo en palillo de tambor

Caverna en cliz superior izquierdo. Cliz medio izquierdo en palillo de tambor

Exclusin renal derecha, Exclusin cliz superior izquierdo. Estenosis ureteral. Microvejiga.

La TAC es til para detectar las cavidades excluidas (F y G), analizar los riones no funcionales e identificar los engrosamientos de las paredes de la va excretora (D y E).

ECOGRAFA
No se debe realizar si hay signos de infeccin en actividad. Casos avanzados: Pelvis renal retrada Calicesdilatados Bolsas excludas Distincin caseumvslquido claro La ecografa puede revelar lesiones qusticas o de la cavidad, cortical hidronefrosis cicatrices, y abscesos en los riones, la ecografa tambin es muy sensible en la tuberculosis testicular (TB).

Masa qustica en polo superior de pelvis renal

Biopsia

- Prueba de utilidad en casos con pocos datos clnicos y de gabinete, es de eleccin en TBG para corroborar lesiones en tejidos genitales y mucosas. - Con aguja fina se puede extraer una biopsia pulmonar y comprobar la presencia de M. tuberculosis.

HISTOLOGA
Visin de la biopsia endometrial, genital, pulmonar. Celular atpicas, aumento de macrfagos en el tejido, presencia de M. tuberculosis.

TCNICAS CLSICAS: prueba del cido nicotnico positiva, produccin de catalasa termosensible, reduccin del nitrato

PARA MYCOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS: Cromatografa. Sondas genticas (fragmentos de ADN marcados) Alto coste PCR (mtodo deteccin rpido, sensibilidad y especificidad altos)

Exmenes complementarios

Hemograma: En un 40% de los casos es posible encontrar u recuento linfocitario alterado

Creatinina y/o clearence: En insuficiencia renal (enfermedad avanzada) Tuberculina: Existen problemas en la interpretacin, ya que existen sensibilidades individuales. Si es negativa, fue realizada con buena tcnica, el paciente no es caquctico y los dems exmenes son negativos, podra excluirse la TBC

Condiciones especiales
A todos los pacientes con VIH/SIDA que presenten tos con flema se les deber practicar baciloscopias en expectoracin, en serie de tres, y cultivo para bsqueda intencionada de tuberculosis. Realizar una prueba de PPD y evaluados de acuerdo al resultado de la misma. Si es positiva buscar la presencia de TB activa.

NOM 006 TB

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es interrumpir la cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis, lograr la curacin, prevenir las complicaciones y evitar la muerte

TRATAMIENTO
Medidas generales

Reposo Alimentacin suficiente Clima adecuado Tratar las complicaciones

Fases Teraputicas

Se dividen en primario acortado, retratamiento primario, retratamiento estandarizado y retratamiento individualizado; estos ltimos 2 corresponden a M. Tuberculosis farmacorresistentes.

NOM 006 TB

NOM 006 TB

 El esquema de tratamiento primario acortado se debe administrar aproximadamente durante 25 semanas, hasta completar 105 dosis, dividido en dos etapas:

fase intensiva 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) fase de sostn 45 dosis (intermitente, 3 veces a la semana, con HR),

NOM 006 TB

ISIONIAZIDA
Tabletas 100mg 10-20 mg/kg/da Max. 300mg/da Hasta 12-18 meses

Inhibe a la mayor parte de los bacilos tuberculosos Inhibir la sntesis de los cidos miclicos que son componentes esenciales de la pared micobacteriana

RIFAMPICINA
Capsulas 300mg Suspensin 5ml/ 100mg 10-20 mg/kg/da Max. 600 mg/da

Es un antibitico producido por Stretomyces mediterranei Contra cocos grampositivos y gramnegativos, algunas bacterias entricas, micobacterias y Chlamydia Se une a la subunidad de la polimerasa de RNA dependiente del DNA bacteriano Inhibe la sntesis del RNA

ETAMBUTOL
Tabletas 400mg Dosis nica diaria 15-25 mg/kg Es un compuesto sinttico, hidrosoluble, termoestable Es el dextroisomero del etambutol Se prescribe como sal de dihidroclorhidrato Inhibidor de la arabinosil transferasa micobacteriana Implicada en la reaccin de polimerizacin de arabionoglucano (componente esencial de la pared celular micobacteriana)

PIRAZINAMIDA
Tabletas 500mg 20-40 mg/kg/da Max 2 g

Pariente de la nicotinamida, estable, ligeramente hidrosoluble y relativamente barato. A pH de 5.5 inhibe bacilos tuberculosos y algunas micobacterias . Este es tomado por los macrfagos y ejerce actividad contra microorganismos intracelulares en un medio acido.

ESTREPTOMICINA
Ampolleta 1 g 20-40 mg/kg/da Nios no exceder 1-1.5 g

La estreptomicina entra en las clulas de manera deficiente y, en consecuencia, su accin principal es extracelular contra el bacilo tuberculoso Este se utiliza en pacientes con formas de tuberculosis graves

Rifampicina + Isoniazida
S0n los medicamentos ms activos Esta combinacin administrada por 9 meses cura entre 9598 % de los casos de tuberculosis Acta sobre el ARN y la pared Bacteriana

 En todos los pacientes con tuberculosis del sistema nervioso central, miliar (diseminada), u sea, el tratamiento debe ser administrado durante un ao aproximadamente, dividido en dos etapas:

fase intensiva 2 meses (diario de lunes a sbado con HRZE)

fase de sostn 10 meses (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).

NOM 006 TB

 El tratamiento primario debe tener seguimiento mensual con baciloscopia hasta el trmino del tratamiento. En nios el seguimiento ser clnico mensual, y radiolgico.

NOM 006 TB

Si hay fracaso en el tratamiento primario acortado

El retratamiento primario de la tuberculosis incluye los siguientes frmacos: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina, hasta completar 150 dosis, dividido en tres fases: fase intensiva 60 dosis (diario de lunes a sbado con HRZES) fase intermedia 30 dosis (diario de lunes a sbado con HRZE) fase de sostn 60 dosis (intermitente tres veces a la semana con HR) NOM 006 TB

Tx Profilctico

Aquellos pacientes VIH positivos e Inmunosuprimidos con PPD positivo, pero sin evidencia de enfermedad activa, deben de recibir profilaxis con Isoniacida, fase primaria acortada. En los que haya evidencias de enfermedad activa utilizar el tratamiento primario.

NOM 006 TB

 Se vigilar a todos los pacientes para evaluar la respuesta al tratamiento, misma que se determina, en pacientes con tuberculosis pulmonar, mediante examen microscpico de dos muestras de esputo al finalizar la fase intensiva del tratamiento

Estndares para la atencin de TB en Mxico

INDICACIONES DE INGRESO HOSPITALARIO

p. afectados por una enf. aguda o inestable con o sin un DX comprobado

p. con probable incumplimiento de la farmacoterapia (alcohlicos o pre tratados fallidamente)

P. con domicilio o situacin social inestable (indigentes)

INDICACIONES DE Tx PREVENTIVO PPD+

Individuos con sospecha o Dx de VIH y PPD >5 mm
Contactos cercanos con PPD >5, de p. con dx de TB Nios y adolescentes con PPD< 5mm que hayan sido contactos cercanos de paciente bacilfero. Se repite el PPD a los 3 meses u si es negativo se suspende el Tx profilctico Individuos con PPD >5mm y placa de trax con lesiones fibrticas probablemente debidas a infeccin tuberculosa antigua. Drogadictos intravenosos VIH negativos con PPD > 10 mm Personas con PPD >10mm y alguna patologa que aumente el riesgo de enfermedad tuberculosa.

Residentes de prisiones, asilos, psiquitricos o albergues con PPD > 10mm

TX PREVENTIVO EN MEXICO

1.

Isoniacida 10 mg/ Kg diario para nios y 300mgs diarios para adultos durante 6 a 12 meses.

2. Se indica profilaxis con rifampicina para individuos infectados con cepas resistentes a isoniacida

Bibliografa
1. Estndares para la atencin de TB en Mxico, SSA 2009 2. NOM oo6 Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud, SSA 2007 3. Diagnostico y Tratamiento de casos nuevos de Tuberculosis pulmonar, SSA-IMSS GPC y GRR 2008 CENETEC 4. Atencin, Diagnstico y tratamiento de la tuberculosis pulmonar en pacientes mayores de 18 aos, SSA-IMSS GPC y GRR 2008 CENETEC 5. Situacin Actual de la Tuberculosis en el Mundo, Mxico y Veracruz, SSA 2010 6. Situacin actual y retos de Tuberculosis en Mxico, SSA 2011