CONTENIDO

1. Caso clnico 2. Definicin 3. Fisiopatologa 4. Patologa 5. Causas 6. Epidemiologia 7. Manifestaciones clnicas 8. Diagnostico 9. Exmenes iniciales 10. Exmenes adicionales 11. Sitio de manejo 12. Tratamiento 13. Neumona que no responde 14. Consideraciones

Nombre:xxx xxxx Edad:31 aos Estado civil: Soltero Natural: Cartagena Procedente: Turbaco Fuente de informacion: Paciente Confiabilidad: Buena Fecha de Ingreso: 02-03-12 Fecha de egreso:06-03-12 MC:

CASO CLINICO

EA:Paciente con cuadro clinico de 5 dias de evolucion consistente en tos, hemoptisis, perdidad de peso subjetiva, astenia y adinamia, que en los ultimos 3 dias se asocia a disnea. Paciente refiere ademas no cuantificada con escalofrios.

Antecedentes:

Patologicos:Niega Quirurgicos: cirugia ortopedica en MSI y MSD por accidente de transito el 22-10-08 Farmacologicos:Niega Transfusionales:Niega Habitos:Consumidor de Patraseau Alergicos: Reaccion adversa a la administracion de Dipirona y Cefradina Hospitalizaciones: Por antecedente quirurgico Familiares:Niega subjetivo de temperatura, escalofrios

Revision Por Sistema: Perdida de peso no especificada, Anorexia, aumento

Examen Fisico:

FC: 88x FR:26x TA:110/80mmHg T:37.5C Normocefalo, palidez mucosas, hidratado, cuello movil, sin adenopatias, sin ingurgitacion yugular, torax simetrico, expansible, no tirajes, RsCsRs ritmicos, no soplos, se ausculta flujo de secreciones de via area superior, presenta dolor toracico posterior en region inferior derecha que aumenta con la digitopresion, abdomen plano, peristalsis (+), a la palpacion blando , depresible, no doloroso,no masas, no megalias, no signos de irritacion peritoneal, GU normoconfigurado, extremidades simetricas, sin edema, presenta MSI en flexion por secuela de trauma, SNC: Glasgow 15/15, conciente, orientado, alerta, Fuerza muscular y ROT conservado

 ANALISIS:

Paciente con cuadro de hemoptisis, disnea y sintomas constitucionales,

actual sin signos de descompensacion hemodinamica o respiratoria, con rayos x de torax que evidencia opacidad en lobulo superior derecho, se considera inicio de antibioticos para cubrimiento contra Nac ademas de cubirmiento para germenes oportunistas se solicitan BK de esputo por posibilidad diagnostica de TBC pulmonar, s/s paraclinicos

IDX: 2)TBC pulmonar a descartar 3)Abuso de sustancia Ordenes Hospitalizar, Aislamiento Respiratorio, Dieta normal, LEV a 80cc/hr,

3gr IV c/6hr, 500mg IV c/12hr, Omeprazol cap 20mg en ayunas, Acetaminofen 1gr c/8hrs, s/s BK seriado de esputo, ELISA para VIH, Hemograma, BUN, Creatinina, Glicemia, Ionograma, PCR, VSG, Urianalisis

Glicemia 95 Bun 23,62 Creatinina 1.44 PCR 50,42 HIV I+II Negativo VSG 55

Hb:11,9 Hcto 34,8 Pllaquetas 337.000 leucocitos: 10600 Linfocitos 23 Neutrofilos 67

Sodio 137,2 Potasio 3.76 Cloro 105,8 Urianalisis: No patologico

03-03-12 Baciloscopia N1: Negativo para BAAR 04-03-12 Baciloscopia N2: Negativo para BAAR 05-03-12 Baciloscopia N3: Negativo para BAAR BUN:26,8 Creatinina:1,56 -

DEFINICION

FISIOPATOLOGIA

cuando es rebasada la capacidad de los macrfagos alveolares para fagocitar o destruir los microorganismos

Fuga capilar: Infiltrados Estertores

Sobrecarga capilar : hipoxemia SRIS: Alcalosis respiratoria

Disminucin del volumen Distensibilidad pulmonares por la fuga capilar Hipoxemia Intensificacin del impulso respiratorio Volumen de secreciones Broncoespasmo por la propia infeccin

Disnea

PATOLOGIA

ETIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

Neumona adquiridaenlacomunidad.NuevanormativadelaSociedad Espanola deNeumologa yCiruga Tora cica (SEPAR) Arch Bronconeumol.2010;46(10):543558

CLASIFICACION

MANIFESTACIONES CLINICAS

Examenes Iniciales

GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA IN ADULTS British Thoracic Society Update 2009

Examenes Adicionales

CURB 0 or 1

Considerar manejo ambulatorio, mortalidad 1,5% Tratamiento hospitalario o supervisado en casa. Mortalidad 9,2%

CURB 65 1.Confusion 2.BUN > 7.0 mol/L (19.6 mg/dL) 3.RR > 30 4.BP SBP <90 o DBP <60 5.Age > 65 CURB 3 CURB 2

Hospitalizacion mortalidad >22%

CURB 4 or 5

Manejo en UCI

Lionel A. MandellInfectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

Duracion del Tto.

THE SANFORD GUIDE TO ANTIMICROBIAL THERAPY 2010 40 ED

Tratamiento antibitico para NAC

Circunstancias Adquirida en la Comunidad hospitalizado, no en UCI Etiologia Etiologia y comorbilidades como el Anterior Cultivo de esputo y hemocultivo Antigeno urinario es de Ayuda. Antigeno de Legionella en orina indicado. . Esquema sugerido primario Ceftriaxone 1 gm IV q24h + azithro 500 mg IV q24h O Ertapenem 1 gm q24h + azithro 500 mg IV q24h Esquema alternativo Levo 750 mg IV q24h o Moxi 400 mg IV q24h Gati 400 mg IV q24h (gati no es mpliamente comercializado en US debido a reacciones hipo e hiperglicemicas

Adquirida en la comunidad hospitalizado en UCI No todos los ingresos a UCI cumplen los criterios IDSA/ATS para CAP severa. No consideramos que todos requieran 2 antibioticos vs bacilos gram negativos, asi 4 escenarios clinicos: COPD, Pos influenza, sospecha de Bacilo gram negativo y s. Pneumo Resistente a penicilina

COPD severa con neumonia pneumonia: S. pneumoniae, H. influenazae, Moraxella sp., Legionella sp. Rarament S. aureus. Cultivo de esputo y hemocultivo y aun del liquido pleural. Buscar vitus respiratorios. Antigenos en orina para Legionella y S. pneumoniae. PCR en esputo para Legionella.

Levo 750 mg IV q24h o Moxi 400 mg IV q24h Gati no disponible para comercializado en US debido a reacciones hipo e hiperglicemicas

Ceftriaxone 1 gm IV q24h + azithro 500 mg IV q24h] o ERTA 1 gm q24h IV + Azithro 500 mg IV q24h

Adicionar macrolido a un regimen b lactamico disminuye mortalidad para pacientes con bacteriemia neumonia por neumococo. No se encontro beneficio para el uso de FQ o tetraciclinas para atipicos. Terapia combinada beneficia pacientes con shock cocomitante

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Tratamiento antibitico para NAC

circunstancias Adquirida en la comunidad Hospitalizado en UCI etiologia Concomitantemente con O posinfluenza posible:S. Aureus y S. pneumoniae Sospecha de bacilo anaerobio gram negativo: eg, P. aeruginosa y/o infecciones potencialmente mortales Hipoxia y/o hipotension Cubrir S. pneumo y Legionella Esquema sugerido primario Vanco 1 gm IV q12h + (Levo 750 mg IV q24h o moxi 400 mg IV q24h) Esquema alternativo Linezolid 600 mg IV bid + (levo o moxi)

Adquirida en la comunidad Hospitalizado en UCI

Anti-pseudomonal betalactam Aztreonam 2 gm IV q6h; piperacillin 3 gm IV q4h; piperacillin/tazobactam 3.375 gm IV q4h or 4.5 gm IV q6h or 4-hr infusion of 3.375 gm q8h(high dose for Pseudomonas); cefepime 2 gm IV q12h; ceftazidime 2 gm IV q8h; doripenem 500 mg IV q8h as 1 or 4 hr infusion; imipenem/cilastatin 500 mg IV q6h; meropenem 1 gm IV q8h + (respiratoria FQ o aminoglycosido gentamicina tobramicina). Adicionar azhitro si no FQ Altas dosis IV amp (or Pen G) + azithro + respiratoria FQ

Si alergia severa a betalactamicos mediada por IgE-: aztreonam + FQ o (aztreonam + Aminoglycoside + azithro).

Riesgo de s. pneumoniae pen G resistente secundario a uso de antibiotico en los 3 ultimos meses.

Alergia a beta lactamico: vanco + respiratoria FQ

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Lionel A. MandellInfectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults

6 a 15 % de pacientes hospitalizados

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