Hiperplasia de Endometrio.

Carlos Giovanni Agreda Rivas Rodrigo Antonio Amaya Reyes.

Definicin.
Es la estimulacin persistente y continua del endometrio por estrgenos de origen endgeno o exgeno que originan una proliferacin exagerada, tanto del epitelio glandular como del estroma del endometrio.

Hiperplasia Endometrial.

Etiopatogenia y mecanismos moleculares.Proto-oncogen bcl-2: - Regulado por estrgenos. - Su expresin inhibe la apoptosis (muerte celular programada). - Estara involucrado en la transformacin del endometrio normal a hiperplasia endometrial. - Pero no estara involucrado en las etapas tardas del paso de hiperplasia simple a carcinoma endometrial.
Niemann TH et al. Gynecol Oncol 1996; 63(3):318-322. Henderson GS et al. Mod Pathol 1996; 9(4):430-438.

Hiperplasia Endometrial.

Etiopatogenia y mecanismos moleculares.- En endometrio normal y en hiperplasia endometrial: No hay aumento de actividad aromatasa endometrial. - En carcinoma endometrial: Est aumentada fuertemente la actividad aromatasa endometrio.

del

Watanabe y Cols. Am J Pathol 1995; 146(2): 491500.

Hiperplasia Endometrial.

Etiopatogenia y mecanismos moleculares.Las hiperplasias endometriales, despus del tratamiento con MPA, presentan en su componente epitelial una anormalidad en los mecanismos de down-regulation de los receptores esteroidales sexuales (comparando con endometrio normal):

- Las hiperplasias tienen deterioro del down-regulation de los receptores de estrgeno.

regulation

- Las hiperplasias atpicas tienen deterioro del downde los receptores de estrgeno y de progesterona.
Mazuzawa H et al. Cancer 1994;74(8):2321-2328.

Hiperplasia Endometrial.

Etiopatogenia y mecanismos moleculares.En endometrios con lesiones premalignas y malignas (mediante tcnicas de electroforesis) se ha planteado que el papiloma virus humano, especialmente HPV-16, jugara un rol importante en los adenocarcinomas endometriales.

Fujita M et al. Hum Pathol 1995;26(6):650-658.

Hiperplasia Endometrial.

Etiopatogenia y mecanismos moleculares.Se ha visto que a medida que aumenta la atipa en la lesin endometrial disminuye la cantidad de mastocitos y macrfagos, dependiendo de los niveles hormonales presentes (en relacin universalmente proporcional).
D'Souza OA, et al. Indian J Pathol Microbiol 1994,37(4):367-373.

Hiperplasia Endometrial.

Etiopatogenia y mecanismos moleculares:

Aumento significativo del factor de crecimiento de transformacin beta (TGF-) y de sus isoformas en el epitelio endometrial de las hiperplasias endometriales complejas (es una evidencia de accin paracrina y autocrina).
Gold LI et al. Increased expression of transforming grouth factor beta isoforms and basic fibroblast growth in complex hiperplasia and adenocarcinoma of endometrium: evidence for paracrine and autocrine action. Cancer Res. 1994, 54(9): 23347- 23358.

Hiperplasia Endometrial.

Mecanismos de metrorragia:
En la hiperplasia endometrial sin atipias se ha demostrado un bajo nmero de comunicaciones intercelulares entre epitelio y estroma, a diferencia del endometrio normal.
Horbelt DV et al. Estromal-epithelial hyperplastic human endometrium. AM J 1994; 170(4): 1061- 1070.

communications Obstet Gynecol.

Hiperplasia Endometrial.

Mecanismos de metrorragia: - Un incremento del factor de crecimiento angiognico se ha demostrado en la hiperplasia endometrial. - Consecuentemente, a mayor alteracin y atipa endometrial el nmero de vasos en el estroma va aumentando. - Adems, la microvasculatura en la hiperplasia endometrial pierde la cohesin del complejo clula a clula.
Morgan Kg et al. Angiogenesis in normal, hyperplastic, and neoplastic endometrium. J Pathol. 1996; 179(3): 317- 320. Horbelt DV et al. Ultraestructure of the microvasculature in human endometrial hyperplasia. AM J Obstet Gynecol. 1996; 174(1): 174- 183).

Hiperplasia Endometrial.

Mecanismos de metrorragia: = Se ha planteado que la angiotensina II puede tener un rol en la menstruacin disfuncional. - En endometrios con hiperplasia (a diferencia del endometrio normal), con tcnica de inmuno-reactividad, se demostr disminucin de los niveles de distribucin celular de angiotensina II y sus receptores (AT1 y AT2).
Li XF et al. Expresion of angiotensin II and its receptors subtypes in endometrial hyperplasia: a posible role in dysfunctional menstruation. Lab invest. 1996, 75(2): 137- 145.

Factores de Riesgo.
FACTORES HIPERESTROGENICOS. Persistencia folicular, SOP, cirrosis heptica, tumores de clulas granulosas y de la teca, obesidad, HTA, diabetes. Existencia de patologa que se asocia a cierta frecuencia: Plipos cervicales, miomas uterinos, endometriosis.

Clasificacin
a) Simple : Aumento de la proporcin glndulas respecto del estroma; gandulas pueden estar dilatadas o ser qusticas ( hiperplasia qustica ); aspecto de queso suizo.

b) Compleja : Gran apiamiento glandular, con menos estroma entre glndulas y una arquitectura ms compleja.

c) Atpica : Atipias citolgicas, habitualmente focales; hallazgos estromales variables. Actividad mittica no es criterio diagnstico fiable. Distintos grados no relacionados con progresin a carcinoma.

Comportamiento de la Hiperplasia
a) Sin atipias : 80% desaparece, 19% persiste y 2% progresa a cncer. b) Con atipias : 58% desaparece, 19% persiste y 23% progresa a cncer.

Ms importante factor progresin : ATIPAS. Tiempo de progresin hiperplasia sin atipias a AdenoCa es de aproximadamente 10 aos; con atipias 4 aos.

CRITERIOS PARA ATIPIA CITOLGICA

Grandes ncleos, tamao y forma variable Prdida de la polaridad de ncleos Aumento tasa ncleo-citoplasma Nucleolos prominentes Cromatina nuclear densa irregular

Caractersticas clnicas.

Diagnostico

Es anatomopatologico ante una metrorragia Endometrio visto por USG mayor de 15 mm en pre menopusicas y de 5 mm en postmenopusicas Histeroscopia con biopsia, Legrado diagnostico o Aspiracin con cnulas flexibles Cornier o Pipelle

Hiperplasia endometrial.

Mtodos diagnsticos.

Endopap: Citologa en muestras de cepillado endometrial.

Meisels A. Endometrial hyperplasia and neoplasia, cytologic screening with endopap endometrial sampler. J Reprod Med. 1983; 28(5): 309- 313.

Marcadores de regiones organizadoras del nuclolo: Muestran diversos grados de hiperplasia, ya que sirven como marcadores de proliferacin.
Brustmann H. Nucleolar organizer regions as markers of endometrial proliferation, a study of normal, hyperplastic, and neoplastic tissue. Human Pathol. 1995; 26(6): 6647.

Hiperplasia Endometrial.
Mtodos diagnsticos.

Anlisis morfomtrico computarizado: Es til para predecir aquellas pacientes en que la hiperplasia coexiste con carcinoma.

Valor predictivo positivo 83%. Valor predictivo negativo 100%. Sensibilidad 100%. Especificidad 88,5%.

Dunton CJ et al. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174(5): 1518- 1521.

LEGRADO FRACCIONADO Es mucho mas completo, bajo anestesia: 1.Dilatacin del orificio cervical interno 2.Legrado total de la cavidad. 3.Permite establecer el DX anatomopatolgico. MICROLEGRADO Se puede realizar sin anestesia y en la consulta, pero arroja grandes resultados de falsos negativos. LEGRADO TOTAL. Previa histerometria y dilatacin del cuello, se le legra la totalidad de la cavidad uterina.

Ecografa transvaginal.

Hiperplasia Endometrial.

Mtodos diagnsticos.

Ecografa (I): Est bien establecida la utilidad de ecografa transvaginal en la bsqueda de hiperplasia endometrial, carcinoma, y en evaluacin de la invasin miometrial. Sin embargo, revisiones crticas recientes demandan cautela porque, en ocasiones, los informes ecogrficos sugerentes de hiperplasia endometrial, las respectivas biopsias histeroscpicas han determinado que eran endometrio atrfico. Series de estudios histolgicos y la experiencia histeroscpica han demostrado que un porcentaje significativo de las hiperplasias endometriales se desarrollan en islotes microscpicos, difciles de pesquizar por ecografa.

Hiperplasia endometrial.

Mtodos diagnsticos.

Ecografa (II): - Podra ser que falte an aclarar exactamente qu se observa a la ecografa en aquellos casos que orientan errneamente a endometrios engrosados. - Estudios con RNM del tero demuestran una zona del msculo liso adjunto al endometrio que tiene un aspecto diferente. Corresponde a una zona con actividad contrctil que sera dependiente del metabolismo endometrial.
Lenner et al. Obstet and Gynecol Surv. 1996; 51(12): 718- 725.

Hiperplasia Endometrial.

Mtodos diagnsticos. Histeroscopa: Valor predictivo positivo 63% Valor predictivo negativo 99% Sensibilidad 98% Especificidad 95% Es un mtodo ideal para el diagnstico, debido a alta precisin y mnimo trauma.
Loverro et al. Maturitas. 1996, 25(3): 187191.

Diagnsticos Diferenciales :
a) Endometrio proliferativo normal.
b) Plipo endometrial.

c) Atrofia senil ( qustica ).

d) AdenoCa G1 ( criterio principal es presencia de invasin estromal ).

Tratamiento
a) Sin atipias : Edad reproductiva Deseo de embarazo: ovulacin con clomfeno. No deseo de embarazo: AMP 1020mg/dia v.o. 10-14 das/mes AMP continuo 10-20mg/da o acetato de megestrol 20mg/da 10-14das x 6meses Ecografa y biopsia a los 3 y 6 meses Conducta expectante.

b) Con atipas : Mujer en edad frtil: AMP 60 70 mg/da. Seguimiento estrecho con BEM. Peri o post menopusica : Histerectoma.

Hiperplasia Endometrial.

Ablacin endometrial versus histerectoma: La ablacin endometrial histeroscpica es ms fcil de hacer, y segura que la histerectoma. Es adecuada alternativa a la histerectoma para manejo del sangrado uterino anormal.
Baggish MS et al. Endometrial ablation: a series of 568 patients treated over an 11-year period. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 908- 913.

Los costos totales directos e indirectos de la ablacin endometrial histeroscpica son significativamente ms bajos.
Brumsted JR et al. Hysteroscopy versus hysterectomy for the treatment of anormal uterine bleeding: a comparison of cost. Fertil Steril. 1996; 65: 310- 316.

Esquema de manejo de la hiperplasia endometrial

BIOPSIA DE ENDOMETRIO
Atrfico Atrfico Proliferativo Proliferativo Secretor Secretor v Hiperpl. simple Hiperpl. simple Hiperpl. compleja Hiperpl. compleja v Progestina peridica Progestina peridica (( 2 o 3 ciclos )) 2 o 3 ciclos v Endometrio sin cambio Endometrio sin cambio v Descartar Tu. funcionante y Descartar Tu. funcionante y fuente externa de estrgenos fuente externa de estrgenos Ausencia receptores progesterona. Ausencia receptores progesterona. v Aumentar dosis progestinas Aumentar dosis progestinas Revisar cumplimiento indicaciones Revisar cumplimiento indicaciones Hiperpl. simple con atipia Hiperpl. simple con atipia Hiperpl. compleja con atipia Hiperpl. compleja con atipia v Progestinas Progestinas (( 7, 14, 21 dias )) 7, 14, 21 dias v Endometrio Endometrio sin atipias sin atipias v Endometrio Endometrio sin cambios sin cambios

v Vigilancia Vigilancia endometrial endometrial normal normal

V V

Histerectoma.

Gracias por su atencin.