Displasia de la cadera

Dr Manuel Testas Hermo R4OT

Introduccion

Data de tiempos de Hipcrates (luxacin congnita de cadera) Ortolani evaluacin, diagnostico y tratamiento 1976 Galeazzi: Relaciono el acortamiento con la displasia de cadera

Definicin

Displasia : Crecimiento anormal o alteracin del desarrollo

Displasia de la cadera Pacientes con alteraciones morfologicas de los tejidos que predisponene a la luxacion o inestabilidad de la cadera

Definicion

Subluxacion: Contacto incompleto entre las superficies articulares del acetabulo y femur Luxacion: Perdida de la continuidad entre el acetabulo y el femur Inestable: Capacidad de subluxar o luxar con maniobras pasicas la cadera Teratologica: dislocacion antenatal de la cadera con alteraciones morfologicas importantes

Frecuencia
Barlow 1 por 1000 nacidos vivos La inestabilidad de la cadera en el nacido es de 1 en 60 nacimientos 60% presentan estabilidad de la cadera en la primera semana de vida 80% presentan estabilidad de la cadera a los 2 meses 12% mantiene inestabilidad residual

Etiologia
Idiapotica Se encuentra asociada a diversos factores

Chinos, africanos y nativos americanos (50-1000) Familiares con DDC (10 veces mayor riesgo) Sexo femenino (5:1 15:1) Primer nacimiento 20% riesgo Trabajo de parto Nacimiento pelvico Gemelar Torticolis congenita y metatarso aducto congenito Oligodramnios

Etiologia

La cadera izquierda es comnmente afectada se piensa que se debe a la presin contra el sacro Encojibamiento del recin nacido en donde se forza la cadera en aduccion Paralisis cerebral Mielomeningocele Artrogriposis Larsen Hiperlaxitud (niveles de laxitina)

Patofisologia

Crecimiento anormal con laxitud ligamentaria Nios con patologia de la colagena no obligatoriamente tiene DDC Es una mal posicionamiento en un periodo del desarrollo especifico debido a la laxitud

Exploracin fsica del recin nacido

Exploracin fisica
Ortolani (1976) Pulgar va en la regin interna del muslo, el ndice se posiciona sobre el trocnter se abduce la cadera y se realiza presin sobre el trocnter Clunk: cuando se luxa y reduce la cadera dentro del acetbulo Click: Patologa acetabular

Exploracin fsica
Barlow (1962) Se colocan las caderas en Aduccin y seda presin en la regin posterior de las cadera y se siente un clunk el cual nos indica que la cadera se subluxa dentro del acetabulo

Exploracin tarda de la cadera (3-6 meses)

Exploracin fsica
Bjerkreim 1978 A este nivel si la cadera se encuentra luxada se mantendr luxada en una posicin fija Ortolani y Barlow son negativos

Exploracin fsica
Galeazzi Cuando se comparan ambas extremidades con flexin de la cadera y de la rodilla una de esta se encontrara acortada (luxada) Solo sirve en la luxacin unilateral

Exploracin fsica

Asimetra de pliegues inguinales y glteos Disminucin de la Abduccin del lado afectado Rotacin externa de la extremidad

Exploracin de la marcha

Exploracin fsica

Pies se encuentran en rotacin externa Waddling gait Trendelembrug Hiperlordosis lumbar

Valoracin neurolgica

Exploracin fsica
La displasia de cadera puede ser tan solo una manifestacin de una alteracin neuromuscular

Deficiencia focal proximal femoral Charcot-MarieTooth

Gabinete
Ultrasonido Controversial (Falliner 1999 Paton 1999) A pesar del ultrasonido el paciente con DDC puede ser diagnosticado de manera tardia Aumenta los resultados fasos positivos en el diagnostico de DDC

Gabinete
Hernandez (1994) Su uso en pacientes de riesgo ayuda a tener un diagnostico temprano de la DDC Clarke (1989) En nios en riesgo da el diagnostico de manera temprana y sirve para valorar la congruencia en los mtodos de reduccion cerrada

Gabinete
Graf (1980) Angulo Alfa El ngulo alfa es una lnea dibujada en el borde superior del acetbulo seo Angulo Normal 60 Angulo de -55 patolgico Valora el acetbulo seo

Gabinete
Las radiografas que se solicitan son: AP en neutro AP en falso perfil Se toma con el paciente de pie angulado a 65 con respecto al rayo y sirve para valorar el aspecto anterior del acetbulo AP con ABD y rotacin interna Sirve para valorar la reduccin en caderas subluxadas y da la medida mas confiable del ngulo cervico diafisiario del femur.

Gabinete
Las lneas para la valoracin se usan en la radiografa neutra Hilgenreiner: Lnea horizontal dibujada entre las dos epfisis triradiadas Perkin: Lneas perpendiculares a la lnea de Hilgenreiner y se trazan desde el borde supero lateral del acetbulo ndice acetabular: es el ngulo entre la lnea de Hilgenreiner y la dibuja entre el trirradiado al borde lateral del acetbulo el ngulo decrece con la edad recin nacidos 30 2 aos 20

Gabinete

Shenton: lnea que se dibuja del aspecto medial del cuello femoral al borde inferior de la rama pbica debe de formarse un arco continuo si se interrumpe nos indica subluxacin Centre edge angle va del borde lateral del acetabulo al centro de rotacion de la cabeza y de el centro de rotacion de la cabeza hacia su perpendicular debe de ser mayor a 16

Gabinete
Wiberg 1939 Define el Center egde angle como el factor mas importante de artrosis Cooperman 1983 Define la incontinuidad de lnea de shenton como un factor asociado a artrosis y alteracin de la funcin

Gabinete
Artrografa Se utiliza de rutina con la reduccion cerrada Determina las estructuras cartilaginosas, la estabilidad dinmica y los desgarros labrales En un artrografa cuando se realiza una reduccion si hay incremento del espacio medial (limbo interpuesto y abombamiento medial) mal pronostico (Fleissner 1994)

Gabinete

Despus de una reduccion cerrada la TAC nos sirve para determinar que la cadera no este subluxada a posterior

Tratamiento
Por lo general las indicaciones de tratamiento dependen de la edad del paciente excepto la teratolgica

Nios menores de 6 meses sin arns de Pavlik Mayores de 6 meses traccin y reduccion cerrada Nios de 2 aos reduccion abierta Nios de 3 aos ostetomia femoral de acortamiento y varizante Nios de 4 aos procedimiento acetabulares

Tratamiento conservador
En menores de 6 meses el arns de Pavlik colocado de manera adecuada tiene resultados satisfactorios (Mubarak 1981; Pavlik 1992; Viere 1990)
Colocacin La cinta del pecho se coloca alineada a la lnea de los pezones La cinta anterior debe de colocarse en la lnea medio axilar y debe de mantener una flexin de 100 a 110 grados. A mayor flexin existe compresin del nervio femoral y luxacin inferior La cinta posterior de Abduccin debe de encontrarse sobre las escapulas la abd debe de ser gentil la ABD extrema produce necrosis de la cadera

Tratamiento

El seguimiento se debe de realizar cada semana se debe de revisar la funcin del cuadriceps (Suzuki 1993) recomienda la revisin con US para confirmar la congruencia y en el control radiogrfico El tiempo de uso del arns en la actualidad es hasta conseguir un US con estabilidad de la cadera de manera dinmica

Tratamiento

En caso de falla con el arns de Pavlik la reduccion se puede mantener con un Abductor brace teniendo adecuados resultado (Hedequist 2002) Cuando el paciente es mayor a los 6 meses la efectividad del arns de Pavlik es menor del 50% por lo que no se recomienda

Tratamiento

En nios mayores de 6 meses el tratamiento habitual es traccin cutnea y reduccion cerrada La traccin cutnea de utiliza 2-3 semanas antes de la reduccin su uso es controversial

Tratamiento

En la reduccion cerrada lo importante es el rea de seguridad de Ramsey que es el ngulo de abduccin mxima y abduccin mnima en que la cadera se mantiene reducida Debe de ser por lo menos de 25 Si se requiere se puede realizar MAP para aumentarlo

Tratamiento

El cono de estabilidad se define como el cono formado por los movimiento de rotacin interna, rotacin externa, Abd y flexin. Si el cono es mayor a 30 se considera satisfactorio (Fleissner 1994) Se coloca un yeso tipo espica y se debe moldear la regin posterior del trocnter mayor Tiempo de uso es de 6-12 semanas

Tratamiento

Si la cadera esta reducida se procede a colocar un abductor brace Si se inestabiliza se colocara espica nuevamente

Tratamiento
La ciruga solo esta indicada cuando el riesgo quirrgico mejora la historia natura de la enfermedad

Severidad de la enfermedad Bilateralidad Neo-acetbulo (Wedge 1978) Alteracin de la longitud Dolor de cadera y de rodilla

Tratamiento

Luxacin bilateral de la cadera sin falso acetbulo es de buen pronostico (Milgram 1976) 75% de la caderas con neo-acetbulo tiene fracaso de manera temprana

Tratamiento

La reduccion abierta es el tratamiento de eleccin en nios mayores de 2 aos al momento del diagnostico o en nios que fracaso la reduccion cerrada Es el tratamiento de primera eleccin en las cadera teratolgicas

Tratamiento

El abordaje sugerido para la RA en nios pequeos es el medial

Ventajas Reduccion de ambas caderas en un solo tiempo Tendn de Psoas Inidentificable Proteccin a los ABD y RE Sin riesgo de daas la Apfisis Iliaca Cosmesis Desventajas Riesgo de necrosis avascular Poco conocido por los cirujanos Incapacidad de plicar la capsula

Tratamiento

En nios mayores 3 aos el abordaje indicado es un Smith Petersen

Ventajas Plicar la capsula Expone el acetabulo Expone la diafisis

Tratamiento
La diafisectoma se realiza en lugar de la traccin cutnea a partir de los 3 aos teniendo un adecuado descenso A la vez se puede realizar una osteotoma varizante desrrotatoria para corregir la deformidad en valgo y anteversin de la cadera y mejorar la congruencia (Schoenecker 1984)

Tratamiento

Osteotomas Pelvicas Las osteotoma plvicas reduce la magnitud de la sobrecarga al incrementar el rea de contacto relajan la cpsula y la musculatura peri-articular, mejoran el brazo de palanca de la cadera normalizan las fuerzas de apoyo de la carga

Tratamiento

Hoy en da hay una controversia entre si realiza este tipo de correccin entre los 18-24 meses o realizarlo a los 4 aos

Osteotomas redireccionales
Brindan cubrimiento con cartlago hi sin alterar la forma del acetbulo Aumentando la superficie de carga

Osteotoma innominada de Salter, Indicadas en pacientes jvenes -6 aos Corte a travs de la lnea innominada La parte de ilion distal al corte es rotada anterior y lateralmente siendo la snfisis del pubis el punto de fulcro Cubrimiento promedio de 10-15 lateralmente y 20-25 hacia anterior.

Tratamiento

Tratamiento
Osteotoma de Pemberton Indicada en caderas luxadas, subluxadas y displsicas en menores de 5 aos Abierto el cartlago trirradiado La ostetomia va de la tabla externa del iliaco 1 cm proximal a la capsula articular dirigido hacia el trirradiado

Tratamiento

Correccin en el adolescente y adulto joven Se reseca entre 1.0 y 1.5 cm lateral a la tuberosidad isquitica La osteotoma pbica se realiza oblicua (de distal a proximal y de interno a externo) La osteotoma ilaca corresponde a una osteotoma de Salter disminucin del ndice acetabular de 19.5

Tratamiento
Osteotomas periacetabulares esfricas Realizan cortes paralelos a la superficie articular de la cadera. Permiten una amplia correccin del fragmento acetabular aislado. La cantidad de cubrimiento anterior y la medializacin son limitados. Desventajas riesgo de penetracin intraarticular y de necrosis avascular

Tratamiento

Osteotomas plvicas de salvamento Estn reservadas para caderas severamente incongruentes

Tratamiento
Ostetomia de Chiari La osteotoma comienza inmediatamente en la insercin capsular y se medializa el acetbulo Est indicada en caderas lateralizadas ms de 1-1,5 cm. La magnitud del desplazamiento medial est determinada por la cantidad necesaria para cubrir completamente la cabeza femoral. La abduccin obtenida no debe ser inferior a los 30 Deterioro de la ABD y alteracin morfolgica de la pelvis

Tratamiento
El procedimiento del techo Colocacin de un injerto sobre la cpsula articular para producir una artroplastia capsular. La artroplastia del techo brinda mayor cubrimiento lateral pero no modifican la inclinacin del acetbulo