Universidad Nacional Pedro Ruiz Gallo

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INFECTOLOGA
Integrantes: Nio Valiente, Csar Nez Alberca, Hctor Nez Rodriguez, Olenka Oncoy Vsquez, Joel Pacheco Bancayn, Renato Ciclo 2008 - I

SINDROME FEBRIL

FIEBRE
. Criterios clnicos para definir la fiebre Aunque se considera tradicionalmente que la temperatura corporal normal es de 37 C, la temperatura corporal media es de 36.8C 0.4,con un nadir a las 6 de la maana y un cenit a las 4 de la tarde.
La temperatura mxima a las 6 de la maana es de 37.2C, y a las 4 de la tarde de 37.7C.

Partiendo de estos criterios, la fiebre podra definirse como : Elevacin de la TC que supera la variacin diaria normal superior a 37.2C por la maana o superior a 37.7C por la tarde ,como consecuencia de cambios en el centro termorregulador de la regin anterior del hipotlamo.

SINDROME FEBRIL

Sndrome caracterizado por la elevacin de la temperatura corporal, que incluye adems sntomas y signos:
Circulatorios :Taquicardia, hipotensin, soplos cardaco sistlicos. Respiratorios: Polipnea. Digestivos :Lengua saburral, anorexia, sensacin de llenado gstrico, sed excesiva, etc. Nerviosos: Astenia, inapetencia, cefalea, sudacin, quebrantamiento, escalofros) y, en algunos casos, delirio, convulsiones y herpes labial.

Trminos a tener en cuenta:

HIPERTERMIA: Aumento de la temperatura corporal por aumento de la produccin o por disminucin de las prdidas de calor, se caracteriza porque el centro de termorregulador no cambia (normotrmico).

HIPERPIREXIA: Aumento de la temperatura a un nivel igual o superior de 41 o 41.5C. Se encuentra dentro de los lmites mximos de temperatura que puede tolerar el cuerpo humano. DISTERMIA: Sndrome subjetivo de fiebre sin hipertermia, de observacin frecuente en sujetos con distona neurovegetativa.

FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE.

Calibracin trmica
Termorreceptores perifricos Hipotlamo anterior
Termorreceptores Vasculares hipotalmicos rea preptica

Centro integrador Va simptica

Cortex frontal
Sensacin de fro o calor

Regulacin del tono vascular Sudoracin Regulacin del metabolismo

FIEBRE
Temperatura corporal

-Escalofros -Actividad metablica Vasoconstriccin

Mediante los mismos mecanismos de equilibrio del estado afebril.

HIPOTLAMO

que supera
Las variaciones normales

Produccin de calor

Conservacin

Procesos se mantienen

va a mantener la temperatura febril

Hasta que la

Y que se Elevacin acompaa de

Punto de ajuste Hipotalmico

temperatura que baa las neuronas hipotalmicas

Se adapte a sta nueva situacin

Quin produce la fiebre?

Las sustancias que producen fiebre se llaman Pirgenos. Pueden ser:
Exgenos Endgenos

a) Exgenos :Son ajenos al husped, casi todos son productos microbianos, toxinas o microorganismos completos. b) Endgenos son producidos por el husped en respuesta generalmente a estmulos iniciadores que suelen ser desencadenados por la infeccin o la inflamacin.

Pirgenos exgenos

Bacterias y sus exotoxinas Virus Hongos Espiroquetas Protozoarios Hormonas Medicamentos y polinucletidos sintticos Reacciones inmunolgicas

Pirgenos endgenos: Citocinas Pirgenas

Il-1 Il-6 TNF Ifn- CNTF

Etapas evolutivas en el Sndrome febril

Desde el punto de vista clnico el sndrome febril pasa por diferentes etapas que se corresponden con situaciones fisiopatolgicas bien definidas. Estas etapas podemos enumerarlas de la siguiente manera y en el orden que suceden:

a) Prodrmica o de preparacin. b) Estacionara o de estado. c) Defervescencia o declinacin.

a) Prodrmica o de preparacin:

Fase de comienzo .Sucede con: artralgias, mialgias, cefaleas, depresin, palidez y malestar general, el individuo an no tiene fiebre pero se siente mal. Se encuentra con escalofros en un ascenso

trmico

Dura varias horas y aunque la temperatura se encuentra en un rango normal ya comienzan a funcionar los sistemas productores de pirgeno endgeno y estos se encuentran en la circulacin. Se incrementan la produccin y conservacin de calor; acumulando calor endgeno como consecuencia del predominio de los fenmenos de termognesis sobre los de termlisis, de ah la palidez y frialdad cutneas y la piloereccin (responsables de la piel de gallina, as como de la contraccin muscular.(escalofros). La fiebre puede acompaarse de sntomas varios, pero tambin puede ser sintomtica y pasar inadvertida.

b) Estacionaria, de estado o de bochorno

La temperatura asciende hasta el nuevo punto de ajuste de los centros reguladores y se llega a esta fase de estabilizacin. Se alcanza el nivel de fiebre con un nuevo equilibrio trmico donde los cambios son varios y constituyen el sndrome febril. En esta etapa: Aumenta el gasto cardaco La frecuencia cardiaca aumenta en forma paralela al incremento de la temperatura. Disminuye la vasoconstriccin. La hiperventilacin presente en esta fase Esta fase puede durar horas, das, semanas, meses dependiendo del proceso causante del sndrome febril, del tratamiento instituido, del husped, etc. El metabolismo se va incrementando alrededor de un 12,5 a 15% por cada grado de temperatura por encima de 37C.

c) Defervescencia o declinacin:

Luego del perodo de estado , la temperatura corporal an se encuentra alta pero el hipotlamo est intentando regular la temperatura a 37C.2 Cuando la temperatura cutnea se acerca a 34C comienza el sudor que seala la defervescencia de la respuesta febril1, y se llega a la normotermia, desapareciendo el pirgeno de la circulacin. Se produce un nuevo ajuste con ms prdida de calor La termolisis supera a la termognesis, y se elimina el calor acumulado.(S.P), por lo tanto se produce sudoracin, piel caliente por la vasodilatacin generalizada Las alteraciones hemodinmicas y respiratorias retroceden rpidamente, mientras que los desajustes metablicos requieren varios das para su recuperacin.

FIEBRE Y ANEMIA

ANEMIA
Disminucin de la masa de clulas rojas circulantes, que ocasiona afectacin de la oxigenacin tisular.
Es un hecho clnico y no entidad diagnostica

Varones : Hb <13.5 y Hto <40 Mujeres : Hb<11.5 y Hto <35.5 Signos y sntomas de anemia :
CV y Resp: Disnea, ortopnea, taquipnea, taquicardia, soplos. Neurolgicos : cefalea, acufenos, mareo. Cutneos: palidez GI: anorexia, nauseas, estreimiento, diarrea GU: amenorrea, menorragia, perdida de libido, impotencia

ANEMIA
CENTRAL PERIFRICO

< PRODUCCIN

> DESTRUCCIN

PRDIDAS

CARENCIALES

MEDULARES

ENF. CRNICAS

HEMOLTICAS:

HEMORRAGIAS

Anemias Aplsticas Anemias Mieloptsicas Anemia Mielodisplsicas

Intracorp: defectos a) membrana b) enzimticos : c) Hemoglobinas.

Extracop. a) Txicos b) Mecnicos c) Anticuerpos d) Secuestro

ANEMIA
Hipoproliferativa Defecto de maduracin
Defectos citoplasmticos : talasemias sideroblasticas dficit de hierro Defectos nucleares : Deficit de folico Deficit de vit B12 anemia refractaria

Hemorragia/hemolisis
Hemorragia

Dao medular

Hemolisis IV autoinmunes hemoglobinopatias Defecto membrana ezimatico

Deficiencia de hierro

Inflamacion : Disminuye estimulo enfermedad renal enfermedad metabolica

FIEBRE , ANEMIA Y ICTERICIA

El cuadro febril asociado a anemia se presenta mayormente en las anemias del tipo hemoltica: Por destruccin de hemates (Hemlisis) Intracorpusculares: Hemoglobinopatas, esferocitosis congnita hereditaria, talasemia, hemoglobinuria paroxstica nocturna, enzimopatias. Extra corpusculares: Inmunes, sintomticas (infecciones, intoxicaciones, agentes fsicos). La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros que se asocia mycoplasma, a mononucleosis infecciosa, tambin puede cursar con fiebre y anemia.

ANEMIA EN LAS INFECCIONES

Hemlisis inmune como el mycoplasma y viriasis. Hemlisis no inmune en el sd hemoltico-urmico. Invasin de los eritrocitos en las infecciones por plasmodium, babesia y bartonella. Sangrado gastrointestinal en el caso de parasitosis intestinales. Infecciones virales: produccin de eritrocitos por hipoplasia medular.

 VIH anemia es frecuente (asocia a fiebre prolongada de origen desconocido). Causas : - Una anemia de enfermedad crnica, normoctica y normocrmica con reticulocitos bajos, lo ms habitual. - El tratamiento con algunas drogas (SMZ). - Las infecciones por micobacterias, hongos o virus son causa de anemia con hipoplasia eritroide.

ITU

Destacan por va hematgena S aureus,

P aerugnosa, Salmonella spp., M tuberculosis, Cndida spp., y otras micosis

diseminadas.

Mecanismo ascenso microorganismos desde la vejiga hasta la pelvis renal a travs

de los urteres.

Mecanismo: rin productor EPO. PN severa Prod. de EPO produciendo Anemia.

BARTONELOSIS

Bartonella bacilliformis.

Lutzomya verrucarum hembra. Fases: a) Fase anmica: Anemia hemoltica con fiebre remitente que dura 2-4 semanas. Se acompaa de artromialgias, cefalea y adenopatas dolorosas. sta representa la forma aguda de la infeccin.

B. bacilliformis

superficie de los hemates

fagocitosis destruccin por el sistema mononuclear fagoctico heptico y esplnico

b) Fase eruptiva: Forma crnica de la infeccin y aparecera en individuos que ya han adquirido inmunidad.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA
Sntomas son cansancio, fiebre leve (37,5 C a 38,5 C), prdida de peso, sudores y anemia (normoctica y normocrmica de enfermedad crnica o hemoltica).

FIEBRE Y EXANTEMA

PACIENTE CON FIEBRE Y EXANTEMA

En la primera aproximacin , el clnico debe ser capaz de establecer rpidamente:
Estabilidad clnica y determinar si son necesarias medidas de soporte Necesidad de iniciar tto. ATB. Necesidad de establecer medidas de aislamiento.

FIEBRE Y EXANTEMA

Mculas/Ppulas
Sarampin Rubola Roseola Dengue Fiebre reumtica Sfilis sec. LES

Vesculas/ Ampollas
Varicela Herpes zster Sd. de la piel escaldada Sd. De Stevens Johnson

Exantema Purprico
Dengue hemorrgico Malaria grave

Exantema Eritematoso
Enterovirus Sd. Del shock txico estafiloccico.

Causas de Exantema Maculopapular

SARAMPIN

RUBOLA

ROSEOLA

DENGUE

ENF. DE LYME FIEBRE REUMTICA SFILIS SECUNDARIA

LES

Causas de Exantema Vesiculoampolloso

Causas de Exantema Purprico

Neiseria meningitidis

Dengue Hemorrgico

Causas de Exantema Eritematoso

Sindrome de Shock Txico Estafiloccico

Pruebas Complementarias
Hma. Completo con recuento de la frmula leucocitaria y anlisis de orina. Hemocultivos para bacterias, micobacterias y hongos. Serologa cuando el dx. de sospecha lo requiera. Biopsia cutnea Procesamiento de fluido de lesiones.

FIEBRE E ICTERIA EN LAS ENFERMEDADES INFECIOSAS

Fiebre e ictericia en las infecciones

La fiebre y la icteria son procesos q generalmente se encuentran en un variado grupo de enfermedades infecciosas como no infecciosas. En la mayoria de los casos la fiebre precede a la ictericia pero esto no siempre se cumple.

Las causas de ictericia pueden estar en tres niveles: pre-hepatica, hepaticay post-hepatica. El mecanismo pre-hepatico estaria dado por las hemolisis. En el mecanismo hepatico estarian infecciones como la hepatitis, intoxicaciones por medicamentos y alcohol Y en el mecanismo post-hepatico: carcinomas, calculos biliares, estenosis y atresias biliares.

CAUSAS DE ICTERICIA

PREHEPATICA

HEPATICA Hepatitis virales. Intoxicaciones medicamentos Hepatitis alcohlica Leptospirosis

POST HEPATICA
Carcinomas. por Clculos biliares Estenosis y atresia biliar Absceso heptico amibiano y pigeno. Colecistitis.

hemlisis
Enf. metaxenicas

Malaria
Bartonelosis Fiebre amarilla

Las infecciones metaxenicas q cursan con ictericia: Malaria y Bartonelosis cursan con lisis del eritrocito (hemlisis), lo q produce aumento de la bilirrubina no conjugada y consecuentemente la ictericia. En cambio en la fiebre amarilla la ictericia estaria causada por lesiones hepaticas severas.

En circunstancias normales, no hay constancia de que ninguno de los virus de la hepatitis sea directamente citoptico para los hepatocitos. Los datos disponibles sugieren que las manifestaciones clnicas y la evolucin que siguen a la lesin heptica aguda propia de una hepatitis vrica son determinadas por las respuestas inmunitarias del paciente

HEPATITIS

La ictericia post hepatica se va deber por obstruccion del coledoco ya sea por un calculo a nivel de la vesicula biliar o por compresion originada por un cancer de la cabeza del pancreas. lo q origina un aumento de la bilirrubina conjugada. es importante remarcar q en este tipo de ictericias hay coluria y acolia.

ABSCESO HEPATICO AMIBIANO

COLECISTITIS

Hiperbilirrubinemia predominantemente conjugada

Alteracion en a excrecion hepatica de bilirrubina

Sindrome de dubin jonson

Sindrome de rotor. Colestasis intrahepatica

Hepatitis virica A y B
Mononucleosis infeciosa. leptospirosis

Enfoque de Fiebre y linfoadenopatas

FIEBRE Y ADENOPATAS

Enfermedad Infecciosa Neoplasia Enfermedad Inflamatoria Miscelnea

Actitud diagnstica

HISTORIA CLINICA EXPLORACION PRUEBAS COMPLEMENTARIA S

HISTORIA CLINICA
Antecedentes personales y epidemiolgicos.

Edad Enfermedades crnicas o enfermedades infecciosas previas Hbitos y conducta sexual Contacto o convivencia con enfermos potencialmente contagiosos Contacto con animales o insectos Tratamiento farmacolgico Viajes fuera del entorno habitual Profesin

HISTORIA CLINICA
Clnica y forma de aparicin

Tiempo de evolucin Dolor Sntomas acompaantes

EXPLORACION FISICA

Tamao de las adenopatas Caractersticas Localizacin

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

LABORATORIO IMGENES BIOPSIA

Variables predictoras de malignidad en Linfadenopata perifrica

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

Definicin
1) Una temperatura superior a 38.3C medida en varias ocasiones 2) Con una duracin de > 3 semanas 3) Ausencia de diagnstico tras 1 semana de ingreso hospitalario.

Clasificacin

Clsica Nosocomial Neutropnica Asociada a VIH

Caractersticas particulares Situacin del paciente

Nosocomial
Sujeto hospitalizado o en la unidad de cuidados intensivos , sin infeccin al ser internado

Neutropenica
Nmero de neutrfilos menor de 500 clulas/l o que se espera llegar a ese nivel en 24 a 48 horas

Vinculo con VIH

Confirmacin de la infeccin por VIH

Clsica
Todas las dems caractersticas de fiebres que han durado tres semanas o ms.

Duracin de la enfermedad en el lapso de investigacin Ejemplos de causas

Tres das

Tres das

Tres das (o cuatro semanas, en atencin ambulatoria)

-Infeccin

Tres das o tres visitas extra hospitalarias

- Tromboflebitis sptica, -sinusitis, -colitis por

Clostridium difficile,

- Infeccin perianal, -aspergilosis, - candidemia

- fiebre de origen medicamentoso

por MAI, - tuberculosis, - linfoma no hodgkiniano, - fiebre de origen medicamentoso

Infecciones, - cnceres, enfermedades inflamatorias, fiebre de origen medicamentoso

Interrogatorio
Informacin orientativa Antecedente de viajes, exposicin a agentes o animales. Riesgo ocupacional

Examen fsico
Lesiones cutneas Alteraciones en el fondo de ojo Organomegalia Lesiones ocupantes

Estudios de laboratorio

Cultivos Determinacin de anticuerpos Hemograma completo Anlisis de orina Examen directo de sangre Estudio de otros lquidos corporales

Procedimientos no invasivos

Radiografa Tomografa computarizada Ecografa Resonancia magntica

Procedimientos invasivos
Biopsia : Hgado, mdula sea, piel, pleura, riones, intestino, etc. Un cultivo positivo desenmascara la fiebre. La tcnica de tincin juega un rol importante. Uso de PCR Laparatoma diagnstica en casos espexiales.

Etiologa
Infecciones bacterianas Abscesos Osteomielitis Endocarditis infecciosa Infecciones de las vas biliares Infecciones urinarias Tuberculosis Infecciones

Etiologa
Infecciones por espiroquetas Fiebre recidivante Leptospirosis Fiebre por mordedura de rata

Infecciones por : rikettsisas, micoplasmas, virales Enfermedades micticas : candidiasis, histoplasmosis.

Etiologa

Enfermedades parasitarias Neoplasias : Enfermedad de Hodgkin Linfoma no Hodgkin Leucemia Hepatoma Carcinoma clulas renales