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Organizado por el Servicio de Nefrologa del Hospital Nacional de Clnicas Unidad Hospitalaria de Medicina Interna , HNC. Modulo 7
28 De Octubre, 2012
CONTENIDOS:
Bioseguridad, revisin de conceptos.
BIOSEGURIDAD
PROTECCION DEL PACIENTE FAMILIA PERSONAL INSTITUCIN COMUNIDAD MEDIO AMBIENTE
FINALIDAD
Proteger a los trabajadores de la exposicin a
riesgos biolgicos. Disminuir la incidencia de las complicaciones Intrahospitalarias. Contribuir a disminuir la incidencia de infecciones intrahospitalarias e infecciones de origen ocupacional, en los centros
asistenciales.
REQUERIMIENTOS
Indetificacin del riesgo Medidas de aislamiento. Controles de Ingenieria Equipamiento de Proteccion personal (EPP) Disponibilidad de elementos de higiene Recipientes de elementos cortantes Provisin de entrenamiento Vacunacin contra Hepatitis B y A Evaluacin y seguimiento luego de un contacto Comunicacin del Riesgo Mantencin de registros.
CONTROL DE INGENIERIA
Es una accin o medio mecnico para aislar o remover patgenos sanguineos del lugar del trabajo. Estos medios deben estar mantenidos correctamente para asegurar su funcionamiento eficiente:
Gabinetes de Seguridad para Residuos Patognicos.
PRINCIPIOS
UNIVERSALIDAD
USO DE BARRERAS
MEDIOS DE ELIMINACIN Y RECIPIENTES CORTOPUNZANTES
La dilisis pone en riesgo a los pacientes por: comorbilidades factores asociados a los procedimientos medio ambiente ,institucional y domiciliario.
Las infecciones son la principal causa de fracaso de la tcnica y la morbilidad y mortalidad en pacientes . 18% de las infecciones estn relacionadas con la mortalidad en dilisis peritoneal.
Perit Dial Int. 2010; 30:393 - 423 http://www.ispd.org/guidelines/articles/update/ispdperitonitis.pdfhttp://www.pdiconnect.com/cgi/reprint/30/4/393
Lic.Estela Fekete
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Dilisis Peritoneal
CONTINUA
DPCA
cambios manuales del dializado cada 46 hs durante el da. 4 cambios diarios (1460 probabilidades de infeccin por ao)
DPCC
una mquina cicla el dializado 3-4 veces por noche. 1
cambio diario (365 probabilidades de infeccin por ao)
INTERMITENTE
DPCI
una mquina cicla el dializado cada 20 minutos, durante 12 h, 3 veces por semana. 3 cambios semanales (144 probabilidades de infeccin por ao)
puerta de salida
Reservorio
Agente patgeno
Cadena de Transmisin
Vas de infeccin
HEMATGENA 5 10%
INTRALUMINAL 30-40%
GRMENES MS FRECUENTES.
S.epidermidis S.aureus. Acinetobacter S.ep.S.aureus.,Pseudomonas, Proteus y Levaduras
INTRALUMINAL
PERILUMINAL
TRANSMURAL
Anaerobios y hongos
ASCENDENTE HEMATGENA
Pseudomonas y Levaduras
Streptococcus y Mycobacterium
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Autores: Philip Kam-Tao Li,1 Cheuk Chun Szeto,1 Beth Piraino,2 Judith Bernardini,2 Ana E. Figueiredo,3, et.al
Introduccin a la Gua
La peritonitis continua siendo una de las principales complicaciones
dilisis peritoneal (DP) . Alrededor del 18% de las infecciones estn relacionadas con la mortalidad en pacientes, por lo tanto la comunidad de DP continua poniendo su foco de atencin en la prevencin y tratamiento de las infecciones.
Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010 estn organizadas en cinco secciones:
SECCIONES:
1.- Prevencin de infecciones peritoneales. 2.- Infecciones del sitio de salida y tunel. 3.- Presentacin inicial y manejo de la peritonitis 4.- Manejo subsecuente de la peritonitis. 5.- Futuras investigaciones.
Los programas deben monitorear cuidadosamente todo lo relacionado con la DP: infecciones, tanto del sitio de salida y las infecciones de peritonitis, incluyendo la supuesta causa y los organismos cultivados, como parte de una mejora continua de la calidad del programa. Los microorganismos causales su sensibilidad a los antibiticos, y supuesta etiologa deben ser revisados de manera regular por el equipo de la DP, incluyendo a las enfermeras y el mdico. La tasa de peritonitis del centro no debe ser mayor que 1 episodio cada 18 meses (0.67/dias en riesgo), aunque la tasa alcanzada depender en cierta medida de la poblacin.
monitorearse regularmente al menos una vez al ao, para prevenir las peritonitis y optimizar los resultados de la DP. (Opinin)
Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010: PREVENCION DE LAS INFECCIONES PERITONEALES
La prevencin de las infecciones del catter (y por lo tanto las peritonitis) es la meta primordial del cuidado del sitio de salida. Los protocolos de antibiticos contra el S.aureus son efectivos para reducir el riesgo de infecciones. (Evidencia)
Mtodos de Entrenamiento
Los mtodos de entrenamiento influyen sobre el riesgo de la infecciones de Dilisis Peritoneal. (Evidencia).
Hay una asociacin entre constipacin severa y enteritis con peritonitis debida a grmenes entricos. ( Evidencia).
La mayora de las infecciones fngicas son precedidas por una carga de antibiticos. (Evidencia).
Drenaje purulento desde el Sitio de Salida indica la presencia de infeccin. El eritema puede o no representar infeccin. (Evidencia)
La ms grave y frecuente patgenos que pueden producir ISS son Staphylococcus aureus y la Pseudomonas aeruginosa. Estos organismos con frecuencia conducen a peritonitis (Evidencia) estas infecciones deben ser tratadas agresivamente. La terapia con antibiticos va oral, es recomendable, con la excepcin de Staphylococcus aureus resistente . (MRSA). Tratamiento emprico siempre debe cubrir S. aureus. Si el paciente tiene antecedentes de infecciones por P. aeruginosa, el tratamiento emprico debe ser con un antibitico que cubra este organismo.
Tunelitis
lquido drenado turbio, deben ser asumidos como que tienen peritonitis. Se confirma mediante la obtencin del recuento celular diferencial y el cultivo (Evidencia).
a un 20 % de los episodios. La tcnica de cultivo utiliza frascos de hemocultivo, cultivando el sedimento de centrifugar 50 ml de lquido drenado, es lo ideal para disminuir los resultados de cultivos negativos. (Evidencia).
Duracin de la Terapia para Peritonitis. El comit considera que la terapia mnima para la peritonitis son 2 semanas, de cualquier manera para infecciones ms severas, se recomienda 3 semanas (Opinin)
recidivante, peritonitis refractaria, peritonitis fngica e infecciones refractarias del catter. El enfoque debe ser siempre la preservacin del peritoneo ms que salvar el catter peritoneal. (Opinin)
EDUCACION AL PACIENTE
Informe de inmediato a la unidad de DP si hay lquido de drenaje turbio, dolor abdominal y / o fiebre. Guardar drenado turbio y llevar a la clnica . El tratamiento antibitico se debe realizar un mximo de 3 semanas Si no mejoran en 72 hs los sntomas concurrir a la unidad de PD. Programar el reentrenamiento de los problemas de la tcnica Evaluacin de resultados
Peritonitis refractarias Peritonitis recurrente Refractaria del sitio de salida y la infeccin del tnel La peritonitis fngica La eliminacin del catter tambin puede ser considerado para peritonitis por micobacterias Mltiples organismos entricos
Ana Figueiredo,1 Bak-Leong Goh,2 Sarah Jenkins,3 David W. Johnson,4 Robert Mactier,5 Santhanam Ramalakshmi,6 Badri Shrestha,3 Dirk Struijk,7 and Martin Wilkie3
Las Guas y Recomendaciones del ISPD 2010 Guas de prctica clnica para el acceso peritoneal - 2010
Estas guas se dividen en 7 secciones: DIRECTRIZ 1: El equipo de Acceso DIRECTRIZ 2: calendario y la coordinacin de referencia y ciruga DIRECTRIZ 3: Protocolo de implantacin DIRECTRICES 4: La tcnica de implantacin DIRECTRIZ 5: acceso para insercin del catter PD DIRECTRIZ 6: formacin para la insercin del catter de DP
Protocolo de Implantacin : Recomendamos que las unidades renales deben tener protocolos claros para el cuidado del catter perioperatorio, incluyendo el uso de antibiticos de profilaxis. Justificacin: Los siguientes puntos deben ser incluidos en el protocolo de atencin : Preoperatorio: la comprobacin de las hernias y la deteccin de resistente a la meticilina Staphylococcus aureus (MRSA) y la portacin nasal de S. aureus,la identificacin de un catter de una longitud adecuada, que marca el sitio de salida con el paciente sentado o de pie. Pre-implantacin: la preparacin de los intestinos con laxantes; asegurar la evacuacin de la vejiga, la administracin antibiticos profilcticos, la preparacin del sitio quirrgico
PRE-IMPLANTE
INTRA IMPLANTE
Despus de la ciruga: el lavado del catter con lquido de dilisis adecuada, se cubre el sitio de salida con un apsito adecuado no oclusiva, si es posible curarlo dentro de 5 a 10 das. Una vez que el catter se coloca y hasta la curacin sea completa, el cambio de apsitos debe ser realizado por una enfermera de dilisis utilizando una tcnica estril. Se recomienda la administracin de antibiticos profilcticos para reducir el riesgo de infeccin del catter in situ, peritonitis y sepsis de la herida.
Despus de la ciruga
Pauta 4.1: la tcnica de implantacin: Nosotros Recomendamos que los conocimientos locales en los distintos centros deben regir la eleccin del mtodo de insercin del catter de DP. Pautas 4.2: la tcnica de implantacin: Nosotros Recomendamos que cada unidad de PD deben tener la capacidad de manipular o reimplantar catteres PD cuando sea necesario.
Manual percutnea
Quirrgica
Las siguientes son las normas de auditora de complicaciones relacionadas con el catter: - Perforacin intestinal: <1% - hemorragia significativa: <1% - Salga de infeccin en el sitio dentro de 2 semanas de la insercin del catter: <5% Peritonitis 2 semanas despus de la insercin del catter: <5% Los problemas que requieren la manipulacin del catter funcional o la sustitucin o conduce a la insuficiencia tcnica: <20%
RESUMIENDO Y CONCLUSIONES
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La prevencin y manejo de los episodios de peritonitis, representa uno de los elementos clnicos claves para asegurar la calidad de un programa de dilisis peritoneal y su control o mejora, se traduce en mejores resultados clnicos para los pacientes.
PROWANT ,B. Quality in peritoneal dialysis:achiving improving outcomes in Quality Assurance in Dialysis.
2Edition.
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ENTORNO SOCIAL
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
RECOLECTO
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA DESCRIBO FACTORES DE RIESGO VALORO EFECTIVIDAD DE LAS MEDIDAS. COSTOS
OBSERVO
DIAGNOSTICO
NORMATIZAR
CAPACITAR
INVESTIGAR
COMUNICAR
INDICADORES DE ESTRUCTURA
INDICADORES DE PROCESO
INDICADORES DE RESULTADOS
ADEHERENCIA Y CUMPLIMIENTO
Acto Quirurgico 2
Cuidado post-implante 3
Pre-cirugia 2.1
Inmediatos 3.1
Intra-cirugia 2.2
Mediatos 3.2
Indicaciones 1.3
Postcirugia 2.3
EN EL DOMICILIO
Evaluar el medio ambiente.
Evaluar la vivienda del usuario. Determinar la viabilidad del procedimiento dialtico y si es necesario orientar sobre posibles modificaciones en la vivienda. Seleccionar junto con el paciente y familia el lugar de la casa dnde realizar la dilisis.
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tcnica.
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VISITAS NO
PLANIFICADAS
Lic. Lourdes Fabre Visita Domiciliaria como elemento de Diagnstico y Tratamiento de Enfermera CASMU (Centro de Asistencia del Sindicato Mdico del Uruguay) - Montevideo * Uruguay ( Nov. 2004) 63
VIGILANCIA PERMANENTE de Enfermera......es muy importante.... reduce complicaciones.... morbilidad y costos institucionales.
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Aristteles
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