MOTIVO DE CONSULTA : Dolor abdominal

ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que es trado en ambulancia a este centro hospitalario al servicio de emergencia despus de haber sufrido accidente de trnsito hace aproximadamente 6 horas, informa que el conduca un auto mvil pequeo y fue impactado directamente por otro auto movil en la va occidental, adems refiere dolor abdominal de gran intensidad de localizacin difusa por tal motivo ingresa a este servicio de salud.

REVISIN PRIMARIA
A: Va Area Permeable sin secreciones ni estridor, control cervical

B: Respiracin espontanea con utilizacin de msculos accesorios, trax simtrico murmullo vesicular audible en ambos campos sin agregados , Taquipneico. FR: 30 x mint. Sat O2: 85% C: Palidez ,, llenado capilar 5 seg, Pulso 120 lpm , T.A: 90/60mmHg
D: Escala de Glasgow 15/15 O: 4 V: 5 M: 6 E : Paciente presenta excoriaciones a nivel de antebrazo en miembro superior derecho.

REVISIN SECUNDARIA

REVISIN SECUNDARIA
EXAMEN FSICO : Pcte lcido , consciente , orientado en tiempo, espacio, y persona, diafortico, afebril.

TA: 90/60 mmHg FC: 120 l.p.m FR: 30 r.p.m

Sat O2: 85%

CABEZA: Conjuntivas plidas ,Mucosas orales secas. CARDIOPULMONAR: Corazn: Ruidos cardiacos rtmicos, Taquicrdico Pulmones: MV conservado en ambos campos pulmonares, Taquipneico ABDOMEN:T enso doloroso a la palpacin superficial y profunda con resistencia muscular involuntaria. Mussy:+, RHA: Disminuidos EXTREMIDADES: Presencia de excoriaciones a nivel de antebrazo en miembro superior derecho.

Plan de tratamiento: 1.Ingreso a crtico 2.NPO 3.CSV y monitoreo continuo 4.Lactato Ringer 1000cc STAT 5.Metamizol Stat 6.BH,QS,, TP, TTP, INR, Gasometria 7.Rx AP de Trax, Rx AP de Pelvis y Rx Lateral de Columna cervical 8.Eco fast Stat 9.Valoracin por Ciruga 10.Valoracin por UCI 11.Valoracin por anestesiologa

DIAGNOSTICO DE INGRESO: Trauma abdominal contuso con inestabilidad hemodinmica + Shock Hipovolmico

TABLA Aspectos comparativos de la Ecografa, la TAC y el LPD

* Sensibilidad, especificidad y predictibilidad en detectar lquido libre. LDP: lavado diagnstico peritoneal.. Tomado de: Fernandez L., McKenney MG, McKenneyKL, et al. Ultrasound in blunt abdominal trauma. J Trauma 1998. 45 (4): 841-48.

BIOMETRA HEMTICA
TEST
HEMATIES HEMOGLOBINA HEMATOCRITO LEUCOCITOS V.M.C H.CM C.C.H.M N.SEGMENTADOS EOSINOFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS N.SEGMENTADOS EOSINOFILOS BASOFILOS MONOCITOS LINFOCITOS RDW PLAQUETAS

RESULT ADO 2.09 M/ul 6.46 g/dl 17.86 % 7,6 K/ul 86,4 fl 30,3 pg 35,1 g/dl 91,60% 0,10% 0,10% 3% 5,20% 7 ,0 K/ul 0,0 k/ul 0,0 k/ul 0,2 K/ul 0,4 17,20% 119 k/ul

RANGO NORMAL 4,5-6,3 13,5-17,5 47+/- 6 4,-10 78-100 32-36 45-70 0-5 0-2 0-9 20-40 1,8-7 70-420 0-80 0,1-0,9 1,5-4 11,44-15,67 150-400

QUMICA SANGUNEA
TEST
POTASIO SODIO CREATININA GLUCOSA EN AYUNAS UREA

RESULTADO
3.8 mmol/L 139 mmol/L 0.8 mg/dl 119 mg/dl 18mg/dl

RANGO NORMAL
3.5 5.1 136-145 0.6-1.3 70-110 15-60

COAGULACI N
TEST
TP INR TTP

RESULTADO
17.0 seg 1.37 37.9 seg

GASOMETRA

VALORACIN POR CIRUGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Somos llamados a valorar a paciente de 34 aos por presentar trauma abdominal contuso por accidente de transito TA: 90/60 mmHg FC: 120 l.p.m FR: 30 r.p.m Sat O2: 85%

Al momento inestable hemodinamicamente, RsCsRs, MV conservado, abdomen tenso , doloroso a la palpacin en forma difusa, con resistencia muscular involuntaria.Mussy +, Dg: Trauma Abdominal Contuso + Shock Hipovolemico Grado III Indicaciones NPO CSV SNG, y diuresis horaria Va Central Parte operatorio Consentimiento informado Ordenes UCI Ordenes anestesiologa Rx Trax, Rx abdomen Preparar 4 paquetes globulares Preparar 8 paquetes de plasmas BH, QS , TP, TTP, Na, K, gasometra Lactato Ringer 1000cc IV bolo Stat Ciruga Urgente Valoracin por UCI

GRADOS DE SHOCK

Es peligroso esperar hasta que el paciente traumatizado sea clasificado en un grado de shock antes de comenzar la reposicin agresiva de volumen. La reanimacin con lquidos debe iniciarse antes que los sntomas y signos de prdida de sangre sean aparentes o sospechosos

NOTA POSTQUIRURGICA
1. 2. 3. 4. 5.

Dg. Pre Quirrgico: Trauma Abdominal Contuso con inestabilidad hemodinmica por accidente de transito + shock hipovolmico. G III Dg. Post Quirrgico: Trauma abdominal contuso + Trauma de colon transverso Grado II + Trauma de duodeno 2 da y 3 ra porcin GIII Operacin : Laparotoma exploratoria + Rafia de coln + Colocacin de 3 sondas+ exclusin pilrica Anestesia General Hallazgos: Hemoperitoneo 1500 cc Trauma de colon transverso Grado II en una longitud de 2 cm por estallamiento. Trauma de duodeno Grado III en 2 da porcin distal y 3 ra porcin por estallamiento Biliperitoneo en zona duodenal Trauma Heptico Grado II en lbulo derecho

Procedimiento Operatorio: PROCEDIMIENTO OPERATORIO 1. Realizacin de Yeyunostomia de descarga a 40 cm de Treitz con extremo distal, Yeyunostomia de alimentacin a 60 cm del treitz + Gastrotomia + exclusin pilrica + colocacin de dren de Jackson pratt a nivel de lecho duodenal. Integridad de los dems rganos

Complicaciones : No Sangrado : +/- 15OO CC

EVOLUCIN

Paciente masculino de 34 aos que hace aproximadamente 24 horas fue intervenido quirrgicamente por presentar un cuadro de Trauma abdominal contuso por accidente de transito. Al momento el paciente se encuentra consciente, orientado , hemodinamicamente estable , afebril. SNG a cada libre por la que sale liquido de color caf claro en moderada cantidad. Abdomen suave doloroso a la palpacin , presencia de apsito en herida quirrgica limpio y seco. Dren de Jackson en el flanco derecho con liquido sero hemtico en poca cantidad. Dren izquierdo con liquido de color amarillo de poca cantidad Sonda de Gastrostoma cerrada Va perifrica permeable

TA: 110/70 FC: 80X FR: 20 X Sat O2: 91%

Sonda vesical con orina de caractersticas normales y escasa cantidad

INDICACIONES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17.

NPO SNG CSV+ SAT O2 C/4h y dren O2 x mascarilla 5 lt/mint Semifowler C I/E DX/A 5 % 1000 CC + 20 cc sol Na + 10 cc sol K pasar Iv 3500 cc 24 h o 150 cc / h. LR 500 CC IV STAT Reponer perdidas por drenaje en cc/cc LR C/6-8 H CEFTRIAZONA 1 GR IV C/12 h CLINDAMICINA 600 MG IV C/8 H METAMIZOL 2 GR IV C/8 H RANITIDINA 50 MG IV C/12H CONTROL Y CUANTIFICACION DE DRENAJES BH, ELECTROLITOS (NA, K, CL) Glicemia c/8h NOVEDADES