Pnfigo

Gonzlez Reyes Arantza Isabel 3070

Definicin
Enfermedad

autoinmunitaria de origen desconocido, con Ac contra las desmoglenas 1 y 3, caracterizada por:

Ampollas intraepidrmicas en piel y mucosas, originadas por la separacin de las uniones de una clula a otra por los desmosomas mediante acantlisis.

Datos epidemiolgicos

Rara
Es la ms frecuente de las enfermedades ampollares autoinmunitarias
Afecta a todas las razas
(judos) En ambos sexos, predominio en

Predomina entre los 40-60 aos

Mortalidad 17.7%

Etiopatogenia

Se desconoce la causa. Hay predisposicin gentica se manifiesta por frecuencia alta de Ag HLA-A10
En judos HLA-DR4 (90%) En mexicanos HLA-DR14 y DR10 en pnfigo vulgar y HLA-DR1 en el seborreico.

Algunos casos han sido inducidos por AINEs como:

Fenilbutazona y piroxicam y derivados.

Por rifampicina y captopril. Por factores fsicos:

Quemaduras y radioterapia.

La nica teora que explica la enfermedad es la autoinmunitaria

Hay autoanticuerpos contra la sustancia intercelular de la epidermis que ocasionan disolucin de los desmososmas y el cemento intercelular (acantlisis).

Hay produccin de autoanticuerpos de clase IgG dirigidos contra el Ag del pnfigo (desmogleina).

Clasificacin
Formas clsicas Formas raras
I. Superficial a) Foliceo (espordico y endmico) b) Eritematoso II. Profundo a) Vulgar b) Vegentante I. Herpetiforme (pnfigo con IgA) II. Paraneoplsico III. Neonatal IV. Inducido por frmacos

Cuadro clnico

Pnfigo vulgar
80-85% de los casos La erupcin comienza en cualquier parte de piel o mucosas (60%) Predominio en piel cabelluda, pliegues inguinales y axilares, ombligo y regin submamaria Signo de Nikolsky positivo Si se ejerce presin directa sobre una ampolla intacta, se produce extensin lateral = Signo de Asboe-Hansen

 Hay

ampollas flcidas de 1-2 cm Aparecen en piel sana o eritematosa Al romperse deja zonas denudadas, excoriaciones y costras melicricas Hay dolor, no siempre prurito Curan sin dejar cicatriz o solo hay hiperpigmentacin

 La

mucosa ms afectada es la bucal (50-70%) Las ampollas muestran rotura temprana y dejan erosiones irregulares y dolorosas que afectan la mucosa gingival, el paladar, la lengua, borde del bermelln y en casos graves la bucofaringe y laringe.

Pnfigo vegentante
Predomina en pliegues, ingles, alrededor de la boca y en las manos y en los pies.

Comienza con ampollas que dejan erosiones, las cuales originan vegetaciones hmedas, rojas, cubiertas de costras que dejan pigmentacin residual

Pnfigo foliceo
Dermatosis que empieza como pnfigo o dermatitis seborreica Se transforma en eritrodermia exfoliativa y rezumante (de Darier)

Predomina en judos

Excepcionalmente afecta mucosas

 La

ampolla es flcida y delgada, tiene una base eritematosa. Puede haber alopecia, onixis y perionixis. Casi no hay afeccin al estado general. Variante espordica en nios, modelo circinado o policclico de evolucin benigna.

Pnfigo foliceo brasileo, Fogo selvagem o pnfigo sudamericano

Endmico en zonas rurales de Brasil y otras regiones de Sudamrica Ciclo insectovector-virus

En adolescentes y adultos jvenes

Circunscrito o eritrodermia exofiativa NO afecta mucosas

Pnfigo seborreico o eritematoso (Enfermedad de Senear-Usher)

Empieza

con lesiones ampollares o placas eritematoescamosas en parte media del trax, regin lumbosacra, piel cabelluda, surcos nasogenianos, zona retroauricular. Poca afeccin a mucosas. A menudo avanza hacia pnfigo foliceo.

Pnfigo herpetiforme, Pnfigo con IgA o dermatitis herpetiforme con acantlisis

Raro, de evolucin crnica y benigna Puede evolucionar a pnfigo vulgar

 Lesiones

anulares con eritema y edema, vesculas en los bordes y prurito.

Pnfigo paraneoplsico o sndrome autoinmunitario paraneoplsico multiorgnico

Erupcin cutnea polimorfa, relacionada con una neoplasia maligna principalmente hematolgica
Se relaciona con Muerte casi Orienta hacia el linfoma no-Hogkin, siempre por sepsis, Dx. una estomatitis leucemia insuficiencia linfoctica crnica dolorosa e respiratoria o y enfermedad de intratable. complicaciones Castleman. del Tx.

GRAVE

Pnfigo neonatal

Enfermedad transitoria
Hijos de mujeres con pnfigo y ttulos altos de Ac de clase IgG1 que cruzan la barrera placentaria y se depositan en piel Resuelve en unas semanas

Cuando el RN tiene sus propias inmunoglobulinas

Enfermedades relacionadas
Timomas Miastenia grave Artritis Lupus eritematoso Sx. De Sjgren Anemia perniciosa Liquen plano Neoplasias malignas

Complicaciones
Anormalidades

bioqumicas y efectos del tx. con glucocorticoides, como:

con azatioprina, como:

Depresin de mdula sea e infecciones Embolia pulmonar

Diabetes lcera gstrica Neumona Septicemia

Datos Histopatolgicos

Biopsia de una ampolla reciente.

Las clulas acantolticas adoptan una disposicin en hilera de lpidas, pueden ser redondeadas.

Se encuentra una ampolla intraepidrmica acantoltica.

P. Vulgar y vegentante

La ampolla es suprabasal Vegetante hiperplasia seudoepiteliomatosa, hiperqueratosis, papilomatosis y abscesos intraepidermicos con abundantes eosinfilos.

P. Foliceo y seborreico

Ampolla subcorneal

P. herpetiforme

Ampolla subcorneal Acantlisis leve, contiene leucocitos y eoinfilos.

Datos inmunolgicos
Inmunofluorescencia directa Inmunofluorescencia indirecta
Los ttulos de Ac. antiepiteliales circulantes se correlacionan en general con la actividad de la enfermedad y permiten evaluar la respuesta teraputica.

Biopsia Zona de piel no expuesta a la luz solar, perilesional, de aspecto normal.

Se observan depsitos inmunitarios de clase IgG

Presenta configuracin de panal de abeja

De gran utilidad para distinguir pnfigo de enf. ampollares

Tcnica enzimtica ELISA

Permite evaluar la especificidad de los Ac. antiepiteliales dirigidos contra la desmogleina.

Desmoglena 1 P. Foliceo y brasileo

Desmoglena 3 P. vulgar

Datos de laboratorio

Suele haber:

Anemia Leucocitosis Eosinofilia Disminucin de concentracin de portenas plasmticas Inversin de la proporcin entre albmina y globulina Aumento de la sedimentacin eritrocitaria

CITODIAGNSTICO Dx. rpido al descubrir Clulas acantolticas o de Tzanck malpighianas, grandes, redondeadas o poligonales y basfilas (mosntruosas).

Pronstico
Antes

del tratameinto con glucocorticoides mortalidad del 100% Hoy se redujo de 515% y depende de complicaciones del tx.

Infeccin

ms frecuente es la septicemia

Staphylococcus aureus

Tratamiento

Al comienzo del tratamiento

Hospitalizacin

Vigilancia

con anlisis clnicos Radiografas Control de peso y de la presin arterial mediante una dieta con bajo contenido de carbohidratos y grasas y restriccin de sodio.

Prednisona

Dosis inicial; 1.5 mg/kg/da hasta remisin o disminucin de 50-70% de sntomas. Por tiempo indefinido, con dosis eficaz mnima de por vida.

 Azatriopina 2-3 mg/kg/da Metotrexato 30 mg por semana Inmunosupresores Ciclofosfamida 50-100 + mg/da Glucocorticoides

Pnfigo superficial

Diaminodifenilsulfona 100 mg/da Permite disminuir con mayor rapidez la dosis de glucocorticoides.

Ciclosporina + azatriopina + glucocorticoides

Durante un perodo breve puede ser una opcin en enfermedad resistente a glucocorticoides o anormalidad hematgenas.

Pnfigo bucal

Glucocorticoides tpicos como: Ungento de fluocionida en orabase 6-10 veces al da Propoionato de clobetazol o mometasona 4 veces al da

Casos con escasa respuesta al tratamiento convencional

Terapia

inmunoladora con micofenolato de mofetilo o con medicamentos biolgicos como Ac monoclonales quimricos, como:

Rituximab (anti-CD20), un receptor soluble del TNF o un inhibidor como embrel y adalimumab.

Adems

inmunoglobulina IV (efectos no claros, puede tener efectos adversos importantes)

Para prevenir Tb Isoniazida pulmonar.

Antimictico va local o sistmica

Si hay Candidosis por el mismo tx.

Penfigoide
Sinonimia: Penfigoide ampollar, penfigoide buloso.

Definicin
Enfermedad

inflamatoria, autoinmunitaria, caracterizada por ampollas grandes y lesiones urticarianas.

Datos Epidemiolgicos
No hay predileccin por raza o sexo
Predomina en mayores de 60 aos de edad Se observa en adultos relativamente jvenes

Incluso en nios

Mortalidad baja

Etiopatogenia
El

anlisis inmunogentico de pacientes con penfigoide identific un incremento del haplotipo DQB1*0301 del HLA.

Los Ac estn dirigidos contra el Ag del penfigoide ampollar BPAg1 (BP230), o Ag mayor, que es un componente intracelular del hemidesmosoma. BPAg2 (BP180) es un colgeno (tipo XVII)

Lesiones, aparecen despus de que..

stas degradan las protenas hemidesmosmicas = formacin de ampollas

Los Ac IgG se unen a la membrana basal

Lo que origina reclutamiento de clulas (eosinfilos) que liberan proteasas

Activa y fijan complemento

Promueven la produccin de mediadores inflamatorios (quimiocinas)

Clasificacin
I. Penfigoide ampollar II. Penfigoide cicatrizal

Generalizado
Localizado Polimorfo Vegetante Nodular

Mucocutneo
Cutneo

Cuadro clnico
La

dermatosis puede ser:

Local o diseminada Predomina en abdomen, muslos y caras de flexin de las extremidades

 La

la lesin fundamental es la ampolla Aparece sobre una base eritematosa o edematosa Hay placas urticarianas pruriginosas y dolorosas Ampolla:

Clara o hemorrgica De tamao variable A menudo grandes y extendidas Al ROMPERSE costras melicricas o melicericosanguneas.

NO hay signo de Nikolsky

Inicio repentino y evolucin crnica

Puede afectar mucosas

Penfigoide ampollar circunscrito

Forma Vegetante
Variedad Polimorfa
Erupcin generalizada, ppulas, vesculas y ampollas de base eritematosa En superficies de extensin, nalgas

Menos frecuente. Origina ampollas tensas en la cabeza y extremidades.

Ampollas, escamas, lesiones vegetantes en reas intertriginosas, cabeza, extremidades

Nodular

Rara Lesiones hiperqueratsicas de aspecto nodular y pruriginosas

Penfigoide cicatrizal de tipo mucocutneo

Llamado

benigno mucoso de LortatJacob u ocular Afecta las mucosas:

Principalmente la bucal Conjuntival Larngea Rectal Esofgica

Ampollas = dejan cicatrices retrctiles, sinequias

Puede haber ceguera Las lesiones cutneas son RARAS Dificultad respiratoria y estenosis esofgica

Variante Penfigoide cicatrizal o de Brunsting-Perry

Lesiones cutneas En CABEZA y CUELLO

Dejan cicatrices

Atrficas

Datos histopatolgicos
Biopsia

de una ampolla incipiente.

Se observan ampollas subepidrmicas con techo epidrmico intacto, que contienen fibrina y pocas clulas. Hay infiltrados drmicos, con predominio de eosinfilos. Puede haber espongiosis eosinoflica.

Datos inmunolgicos
La

inmunofluorescencia directa (IFD) de piel de aspecto normal o perilesional muestra:

En la unin dermoespidrmica, depsitos inmunitarios lineales de IgG y de C3.

Inmunofluorescencia indirecta

Ac circulantes detectables en suero del enfermo Para determinar la especificidad fina de estos Ac

Inmunofluorescencia Western

Datos de Laboratorio
Eosinofilia

en sangre perifrica. En un 50%, aumento de IgE.

Tratamiento

Prednisona

Dosis de sostn: 10 mg/da

 Pocas

veces se requieren de otros inmunosupresores como:

Azatriopina Metotrextato Ciclofosfamida Ciclosporina A Micofenolato de mofetilo

Costicoesteroide tpico potente

4 g/da Con reduccin de efectos secundarios, complicaciones y hospitalizacin

Clobetazol

Otras alternativas

Dapsona Tetraciclinas Eritromicina Nicotinamida

Casos

GRAVES y RESISTENTES Rituximab

Penfigoide cicatrizal

Etanercept Inmunoglobulina IV 1 g/kg de peso, en 2 das consecutivos cada 4 hrs Uso local de glucocorticoides e inhibidores de calcineurina (tacrolimus)