Infarto agudo de Miocardio

Doriam Perera UNAN- Managua Hospital Alemn Nicaragense

Epidemiologia

Ms frecuente en:
varones 55-65 aos

Alta letalidad aguda:

20-50%

Anatomia patologica

Lesion histologica fundamental:

NECROSIS ISQUEMICA (a diferencia de angina)

Aneurisma ventricular:
8-20 %

Extensin de Infarto:
1. Transmural: Todo espesor de pared 2. Subendocardico: 1/3 Interno

Fisiopatologia

Necrosis progresiva por colaterales Desde el subendocardio hacia el epicardio

Fisiopatologia
Oclusin coronaria
Tiempo Necrosis

40 min 3 horas

35 % 57 %

6 horas

75 %

Cuadro Clnico

Dolor = sntoma dominante Dolor = angina en:

Calidad:
opresin, un peso, una sensacin urente

Localizacin:
Regin retroesternal Cara anterior del trax

Irradiacin:
Brazos Cuello Mandbula

Cuadro Clnico

Dolor angina en:

Intensidad Duracin No respuesta a nitroglicerina sublingual Presencia de manifestaciones vegetativas

Cuadro Clnico

50%: antecedentes de dolor anginoso dias o semanas previos. Dolor sin relacin con el esfuerzo. 50% de eventos mientras paciente estaba en reposo. >Incidencia: 9:00 AM

Cuadro Clnico

Sudacin fra Debilidad Nuseas y vmitos Angustia y sensacin de muerte inminente. 12% de pacientes son asintomticos

>Diabticos y edad avanzada

Cuadro clnico. Exploracin Fsica

Palidez, sudoracin e intranquilidad. Al comienzo bradicardia, despus taquicardia. Hipotensin (cuando hay dolor y bradicardia, si se prolonga= pb. shock cardiognico) Palpacin: doble impulso apical (discinesia ventricular)

Exploracin Fsica

Auscultacin:

4 ruido Ruidos cardacos

3er ruido (cadencia de galope) Desdoblamiento paradjico de 2do ruido Estertores pulmonares

Cuando hay Insuficiecia cardaca:

Exploracin fsica

Fallo ventricular derecho:

Ingurgitacin ventricular Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular

Una exploracin Normal no descarta un IAM

Clasificacin killip de la insuficiencia ventricular izquierda

I- Sin falla ventricular: ausencia de crpitos lmonares o S3 (Mortalidad 6%) II- Falla ventricular leve: crpito pumonares en menos del 50% de los campos o presencia de S3 (Mort. 17%) III- Falla ventricular severa: crpitos pulmonares en ms de 50% de los campos (edema pulmonar)(mort. 38%) IV- Choque cardiognico (mort. 81%)

Electrocardiografa

Sensibilidad: 80% Especificidad: 90% Elevacin de st Aparicin de onda Q. Permite:

Diagnosticar Pronosticar Evaluar necesidad de trombolticos Evaluar extensin

Electrocardiografa Fases de Lesin

1.

Fase de Isquemia: (Onda T)

Aumenta de tamao Se vuelve simtrica

Desplaza hacia arriba Forma convexa Amplitud > 25 % del QRS Duracin > 0.04 seg

2.

Fase de lesin: (Segmento ST)

3.

Fase de Necrosis: (Ondas Q)

Electrocardiografa Segmento ST

Elevacin de segmento ST de 0.1 mV en por lo menos dos derivaciones adyacentes de extremidades. Elevacin de ST de 0.2 mV en por lo menos dos derivaciones precordiales adyacentes

Electrocardiografa Localizacin segn ST

Electrocardiografa Infarto anterior agudo (2 h)

Electrocardiografa Infarto Inferior agudo

Electrocardiografa Onda Q patolgica

Aparece posterior a elevacin de ST. Aparece en las 1ras horas.

Infarto Transmural: con ondas Q Infarto no transmural: sin ondas q

En AVR son normales

Electrocardiografa Localizacin y pronstico

Peor Pronstico:

Infartos Anteriores Mayor cantidad de derivaciones afectadas

Shock cardiognico Aneurismas ventriculares Trastornos graves de conduin

Infartos Anteriores: > frec. De:

Enzimas Cardacas

CK (creatincinasa): se activa a 6-8 h

Normaliza en 3-4 dias Mas especifica la isoforma MB

AST (aspartatoaminotransferasa):
Se activa a 8-12 h Se normaliza en 3-4 das

LDH (lactatodeshidrogenasa)
Se activa a 24-48 h Se normaliza en 8-14 das

Troponina T: sus niveles tienen valor pronstico

Enzimas cardacas

Estas enzimas no son especificas del corazn. Requieren determinaciones seriadas en primero 3-4 das (cada 24h) y curva de normalizacin de cada una de ellas. Marcador mas especfico:
CK-MB > 5 % del CK total

Diagnostico Diferencial

Tratamiento Factores condicionantes

1.

El infarto es habitualmente un cuadro sbito e inesperadoque cursa con un dolor intenso, que por s mismo puede dar origen a arritmias, hipotensin y vegetatismo.

2. Ms del 50% de los fallecimientos por infarto se desarrollanen las primeras 2 h y se deben a fibrilacin ventricular. 3. En la mayora de los casos la causa del infarto es la oclusin del vaso por un trombo, cuya lisis es posible espontnea o farmacolgicamente.

Tratamiento Factores condicionates

4. La necrosis se establece en forma progresiva a lo largo de las primeras 4-6 h y ciertas intervenciones pueden reducir el rea necrosada, en particular la reperfusin precoz.

5. La extensin de infarto es el principal determinante del pronstico.

6. Durante los primeros das persiste el riesgo de complicaciones elctricas y mecnicas graves.

Tratamiento Objetivos
a) suprimir el dolor b) prevenir las arritmias, en especial la fibrilacin ventricular c) reducir el tamao de la necrosis d) prevenir y tratar las complicaciones mecnicas

Tratamiento

Reposo absoluto:
primeras 48 h o hasta desaparicin de complicaciones.

Tratamiento

Tratamiento del dolor:

Nitratos: usar si:

Si PA sistlica > 100 mmHg Nitroglicerina SL

Repitiendo dosis cada 5 min hasta 3 dosis

Morfina:

Si no hay respuesta con nitratos 2-4 mg IV

Repetir cada 15 minutos hasta que desaparezca dolor o aparezcan signos de toxicidad: Bradicardia: atropina 0.5-2 mg IV Hipotensin: elevacin de miembros y SSN IV

Tratamiento

Tratamiento tromboltico si:

Primeras 6 h o presencia de dolor Elevacin de segmento ST Presencia de onda Q

Estreptoquinasa:
1,500,000 Unidades IV disueltas en 100ml de DW 5% en 30-60 min., previa prueba de sensibilidad

Tratamiento

ASA: 100-300 mg VO cada 24 hrs Clopidrogrel: 75 mg VO cad 24 hrs Bloqueadores B adrenrgicos:

Primero IV despus VO Metoprolol: 5 mg IV cada 5 minutos y 50-100 VO cada 12 hrs Bloq. Beta VO durante toda la hospitalizacin del pte

Tratamiento

IECAS:
Cualquiera de los compuestos del grupo es igualmente eficaz. Dar en primeras 24 horas si no hay contraindicaciones:

Hipotensin Hipertensin renovascular

Tratamiento

Sedacin con:
Diazepm VO :5-10 mg cada 8 horas Clordiazepoxido: 10-30 mg/da

Dieta:
Lquida: primeras 24 horas Blanda hiposdica e hipograsa despus de 24 horas Laxante suave en 1er dia

Tratamiento

Anticoagulacin cuando:
Infarto extenso Infarto previo Falla cardaca Choque cardiognico Inmovilizacin mayor de 3 das Enfermedad tromboemblica

Antiarritmicos: NO RECOMENDADOS