Ministerio de la

Proteccin Social
Repblica de Colombia
DECRETO NUMERO 1011 DE 2006

Por el cual se establece el Sistema
Obligatorio de Garanta de Calidad de la
Atencin de Salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SOGCS)


CAMPO DE APLICACIN.

Prestadores de Servicios de Salud
Entidades Promotoras de Salud
ARS
Entidades Adaptadas,
Empresas de Medicina Prepagada
Entidades Departamentales, Distritales y
Municipales de Salud.



DEFINICIONES.

CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Se entiende como la
provisin de servicios de salud a los usuarios individuales y
colectivos de manera accesible y equitativa, a travs de un nivel
profesional ptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios,
riesgos y costos, con el propsito de lograr la adhesin y
satisfaccin de dichos usuarios.


CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA.
Son los requisitos bsicos de estructura y de procesos que deben
cumplir los Prestadores de Servicios de Salud por cada uno de los
servicios que prestan y que se consideran suficientes y necesarios
para reducir los principales riesgos que amenazan la vida o la salud
de los usuarios en el marco de la prestacin del servicio de salud
DEFINICIONES.

SOGCS. Es el conjunto de instituciones, normas, requisitos,
mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla
el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los
servicios de salud en el pas.

UNIDAD SECTORIAL DE NORMALIZACIN EN SALUD. Es una
instancia tcnica para la investigacin, definicin, anlisis y
concertacin de normas tcnicas y estndares de calidad de la
atencin de salud, autorizada por el Ministerio de Comercio,
Industria y Turismo.

SOGCS
CARACTERSTICAS DEL SOGCS. Las acciones que desarrolle el SOGCS
se orientarn a la mejora de los resultados de la atencin en salud,
centrados en el usuario, que van ms all de la verificacin de la existencia
de estructura o de la documentacin de procesos los cuales solo
constituyen prerrequisito para alcanzar los mencionados resultados.
1.Accesibilidad
2.Oportunidad
3.Seguridad
4.Pertinencia
5.Continuidad
Calidad de la
Atencin en
salud
COMPONENTES DEL SOGCS.
El Sistema nico de
Habilitacin.
La Auditoria para el
Mejoramiento de la
Calidad de la
Atencin de Salud.
El Sistema nico de
Acreditacin.
El Sistema de Informacin
para la Calidad.
Superintendencia Nacional
de Salud.
Entidades departamentales
y distritales de salud.
Entidades Municipales de
Salud.
Ministerio de la Proteccin
Social.
Normas de calidad
Expedir reglamentacin
Actualizacin
Asistencia tcnica

Inspeccin
Vigilancia
Control
Sanciones

Cumplir y hacer cumplir
las disposiciones
establecidas
Divulgar las
disposiciones
Asistencia tcnica para
implementar la auditoria
Realizar la auditoria
ENTIDADES RESPONSABLES DEL FUNCIONAMIENTO
DEL SOGCS.
SISTEMA NICO DE HABILITACIN
Es el conjunto de normas, requisitos y procedimientos mediante los
cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de
las condiciones bsicas de capacidad tecnolgica y cientfica, de
suficiencia patrimonial y financiera y de capacidad tcnico
administrativa, indispensables para la entrada y permanencia en el
Sistema.

HABILITACIN DE PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD
1. CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA.
2. CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA.
3. CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA:
sern los estndares de habilitacin establecidos por el Ministerio
de la Proteccin Social.

CONDICIONES DE SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y
FINANCIERA: Es el cumplimiento de las condiciones que
posibilitan la estabilidad financiera de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud en el mediano plazo, su competitividad dentro
del rea de influencia, liquidez y cumplimiento de sus obligaciones
en el corto plazo.

CONDICIONES DE CAPACIDAD TCNICO ADMINISTRATIVA:
1. El cumplimiento de los requisitos legales exigidos por las normas
vigentes con respecto a su existencia y representacin legal, de
acuerdo con su naturaleza jurdica.
2. El cumplimiento de los requisitos administrativos y financieros que
permitan demostrar que la Institucin Prestadora de Servicios de
Salud, cuenta con un sistema contable para generar estados
financieros segn las normas contables vigentes.







1. CAPACIDAD TCNICO- CIENTFICA
2. SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y
FINANCIERA
3. CAPACIDAD TCNICO-
ADMINISTRATIVA
RESOLUCIN 1043 DE 2006
Por la cual se establecen las
condiciones que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud
para habilitar sus servicios e
implementar el componente de
auditoria para el mejoramiento de
la calidad de la atencin y se
dictan otras disposiciones

Diseo, revisin y
formulacin de
polticas y estndares
Entrenamiento y
capacitacin para
la verificacin
MPS SNS
Monitorizacin del cumplimiento, de la
verificacin e impacto de los
estndares y del componente en su
conjunto
Direcciones Dep/tales y Distritales de salud
EPS
Prestadores de servicios
de salud
AUTO EVALUACIN Y
CUMPLIMIENTO DE
ESTNDARES
Verificacin de estndares o adopcin de la verificacin
por la direccin territorial de salud
I
n
f
o
r
m
a
c
i

n

a

u
s
u
a
r
i
o
s


u
s
u
a
r
i
o
s

MODELO ORGANIZACIONAL PARA
ESTNDARES DE HABILITACIN.

Capacitacin
Verificacin de estndares
Adopcin de conductas en caso de incumplimiento
Registro de entidades
Monitorizacin del cumplimiento, verificacin e impacto de los estndares
y del componente en el nivel territorial
CONDICIONES QUE DEBEN CUMPLIR LOS
PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD PARA
HABILITAR SUS SERVICIOS.

A) CAPACIDAD TECNOLGICA Y CIENTFICA:



Estndares bsicos de estructura y de
procesos que deben cumplir los PSS por cada
uno de los servicios que prestan y que se
consideran suficientes y necesarios para
reducir los principales riesgos que amenazan
la vida o la salud de los usuarios.
Recurso Humano.
Infraestructura - Instalaciones Fsicas-
Mantenimiento.
Dotacin-mantenimiento.
Medicamentos y dispositivos mdicos para
uso humano y su gestin.
Procesos prioritarios asistenciales.
Historia Clnica y Registros Asistenciales.
Interdependencia de servicios.
Referencia de pacientes y seguimiento a
Riesgos en la prestacin de servicios de
salud.

ANEXO TCNICO 1 RESOLUCIN 1043 DE 2006
PRINCIPIOS QUE ORIENTAN LOS
ESTNDARES DE LAS CONDICIONES
TECNOLGICAS Y CIENTFICAS
C. SENCILLEZ: Fciles de entender, permiten la
autoevaluacin de las IPS y su verificacin por las
autoridades competentes y en general por cualquier persona
que est interesada en conocerlos.
A. FIABILIDAD: Su aplicacin y verificacin es explcita,
clara y permite una evaluacin objetiva y homognea.
B. ESENCIALIDAD: Son indispensables, suficientes y
necesarias para reducir los principales riesgos que
amenazan la vida o la salud de los usuarios.
B) SUFICIENCIA PATRIMONIAL Y FINANCIERA:

Es el cumplimiento de las
condiciones que posibilitan la
estabilidad financiera de las IPS
en el mediano plazo, su
competitividad dentro del rea
de influencia, liquidez y
cumplimiento de sus
obligaciones en el corto plazo.
Se tomarn como base los estados
financieros de la vigencia fiscal del ao
inmediatamente anterior al registro.
La IPS, que no cuente con personera jurdica y
dependa directamente de una E. T o sea de
propiedad de EPS o ARS, EA, CCF, empresa de
medicina prepagada o de otra entidad, demostrar
la suficiencia patrimonial y financiera con los
estados financieros de la entidad a la cual
pertenece.
1. El cumplimiento de los requisitos legales
exigidos de acuerdo con su naturaleza jurdica.

2. El cumplimiento de los requisitos
administrativos y financieros que permitan
demostrar que la IPS, cuenta con un sistema
contable para generar estados financieros segn
las normas contables vigentes.


C) DE CAPACIDAD TCNICO-ADMINISTRATIVA:
FORMULARIO DE INSCRIPCIN EN EL
REGISTRO ESPECIAL DE PS.
A travs de este documento se declarar el
cumplimiento de las condiciones de
habilitacin y del programa de auditoria para
el mejoramiento de la calidad en la atencin
MPS
Formulario
PSS
E. Dpt o Dtal
Inscripcin

UN MISMO SERVICIO NO PUEDE TENER
DOBLE HABILITACIN


Son procedimientos gratuitos los siguientes:
Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores
Reporte de novedades
Visita de verificacin.

Por ningn motivo las entidades departamentales
o distritales de Salud, podrn cobrarlo a los
prestadores de servicios de salud.
REPORTE DE NOVEDADES.
a) Apertura de servicios.
b) Apertura de nueva sede.
c) Cambio de domicilio.
d) Cambio de representante legal.
e) Cambio de razn social.
f) Cierre de servicios temporal o definitivo.
g) Cierre de una sede.
h) Cierre o apertura de camas.
i) Cierre o apertura de salas.
j) Disolucin o Liquidacin de la entidad o estar
adelantando alguno de estos procesos.
Cuando se tenga un determinado servicio
habilitado y presente novedad de cierre,
debe devolver a la E. T de salud
correspondiente el respectivo distintivo de
habilitacin que le fue otorgado.
> 1 ao: Habilitacin destruida
Podr ser entregado a la misma entidad en
caso de reapertura del servicio en un plazo
no> 1 ao
VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DE LAS
CONDICIONES PARA LA HABILITACIN.

VISITAS DE VERIFICACIN

Notificadas como mnimo con 1 da de antelacin a su
realizacin.
PLAN DE VISITAS.

+Informar al Ministerio la programacin anual de visitas
+Cada ao se debe verificar por lo menos el 25% del total de
prestadores inscritos en la respectiva vigencia


AL MENOS UNA VISITA DE VERIFICACIN,
DURANTE LOS CUATRO (4) AOS DE VIGENCIA
DEL REGISTRO DE HABILITACIN.

Las entidades reportarn al Ministerio la
informacin una vez efectuadas las visitas de
verificacin.

La informacin deber ser remitida dentro de los 5
primeros das del mes siguiente de haberse
efectuado la visita de verificacin.

Si despus se genera algn proceso sancionatorio,
la E.T deber diligenciar la novedad en el
formulario de reporte de novedades. Esta
informacin deber reportarse al Ministerio de la
Proteccin Social dentro de los 5 primeros das
hbiles siguientes al vencimiento de cada trimestre.

INSCRIPCIN.

Los PSS que a la entrada en vigencia el Dec. 1011 de 2006
cuenten con el certificado de habilitacin, no necesitarn
realizar una nueva inscripcin y su certificacin continuar
vigente hasta tanto la E. T realice una nueva visita de
verificacin.

Aquellos PSS que a la entrada en vigencia del Decreto 1011
de 2006, estuvieran inscritos y verificados sus servicios, la
E. Dptal o distrital de salud correspondiente, deber
pronunciarse sobre la certificacin del cumplimiento de las
condiciones de habilitacin.

Los prestadores que no obtengan la certificacin, debern
inscribirse nuevamente para su verificacin, de acuerdo al
Decreto 1011 de 2006.


Los PSS, que efectuaron la inscripcin y no se les practic
la visita de verificacin debern inscribirse nuevamente para
su verificacin conforme al Dec.1011 de 2006.

Los PSS que inicien funcionamiento a la entrada en vigencia
de la presente Resolucin debern realizar la inscripcin por
1 vez.

Los PSS que vayan a prestar nuevos servicios de urgencias,
previo al proceso de inscripcin, debern ser verificados por
la E. T correspondiente dentro de los 90 das siguientes a la
solicitud de la habilitacin. Si durante este plazo la E. T no
ha realizado la visita para efectos del cumplimiento de las
condiciones de verificacin, dicho servicio podr realizar el
proceso de inscripcin


ANEXO TCNICO No 1
Res. 1043 de 2006

Manual nico de Estndares y
Verificacin
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el
Estado para ejercer la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO
1.10 HOSPITALIZACIN DE
BAJA COMPLEJIDAD
Mdico general, enfermera profesional, auxiliar en enfermera.
Pueden ser compartidos con otros servicios siempre y cuando el otro
servicio no requiera exclusividad o permanencia.
1.19 SERVICIOS
QUIRRGICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD

Mdico general
Solo se podrn practicar procedimientos anestsicos por parte de
mdico general en casos de urgencia vital y en casos no remisibles
debido a la condicin clnica del paciente o a limitaciones de acceso
geogrfico.
En sala de recuperacin se debe contar con enfermera jefe y auxiliar
en enfermera permanentes, y disponibilidad del mdico responsable del
acto anestsico y del quirrgico.
1.31

S. OBSTTRICOS BAJA
COMPLEJIDAD
Mdico general y auxiliar en enfermera
1.35 LACTARIO BAJA
COMPLEJIDAD
Auxiliar en enfermera con entrenamiento especfico en el rea.
1.37 SERVICIO
FARMACUTICO BAJA
COMPLEJIDAD
Qumico farmacutico o tecnlogo en regencia de farmacia, o auxiliar
en servicio farmacutico, de carcter presencial.
Para instituciones ambulatorias: Tecnlogo en regencia de farmacia o
auxiliar en servicio farmacutico de carcter presencial.
1.39 CONSULTA MDICA GENERAL Medico general.
1. RECURSO HUMANO
Estndar: El personal asistencial que presta directamente los servicios de salud a los usuarios, cumple con los requisitos exigidos por el
Estado para ejercer la profesin u oficio.
COD SERVICIO CRITERIO
1.46 CONSULTA DE
ODONTOLOGA GENERAL
Odontlogo
1.53 URGENCIAS BAJA
COMPLEJIDAD
Mdico general, auxiliar en enfermera, permanentes.
1.56
TOMA DE MUESTRAS DE
LABORATORIO
Bacterilogo. Adems podrn contar con auxiliar(es) en siempre bajo su
supervisin
1.59 TOMA DE MUESTRAS DE
CITOLOGAS
CERVICOUTERINAS.
Mdico general o enfermera o bacterilogo com capacitacin y tener
entrenamiento certificado especfico.
1.63 VACUNACIN Medico o enfermera o auxiliar en enfermera o promotores de salud, con
entrenamiento especfico en el PAI certificado por la E.T.
1.64 RADIOLOGA E
IMGENES
DIAGNSTICAS BAJA
COMPLEJIDAD
Tcnico en Radiologa, con supervisin por especialista en Radiologa.
La supervisin se puede demostrar mediante la certificacin de la visita del
radilogo y el cumplimiento de las recomendaciones emitidas por l.

1.84 AMBULANCIA
DETRASLADO
ASISTENCIAL BSICO


Auxiliar en enfermera o de urgencias mdicas o tecnlogo o tcnico en
atencin prehospitalaria, en cualquier caso, con entrenamiento certificado en
SVB de mnimo 20 h
MODO DE VERIFICACIN: El entrenamiento certificado se verificar
con el plan de educacin continuada en caso de ser otorgado por la
misma institucin o por una institucin no educativa


INFRAESTRUCTURA INSTALACIONES FSICAS MANTENIMIENTO.
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO
2.14
HOSPITALIZACIN Y
URGENCIAS EN TODOS
LAS COMPLEJIDADES
tanques de almacenamiento de agua (24 h de servicio)
rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y
desinfeccin
2.15 HOSPITALIZACIN Si se tienen escaleras o rampas: material antideslizante, con pasamanos
Si el servicio funciona en un segundo piso deber contar con rampa o
ascensor.
En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de
elementos sucios y limpios.
Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados: Compreseros,
basuras, carros de comida, etc
CONDICIONES DEL REA DE HOSPITALIZACIN:
La estacin de enfermera para el servicio de hospitalizacin, debe quedar
localizada de tal forma, que permita visualizar las circulaciones de las
habitaciones de hospitalizacin.
Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio.
Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de
camillas y sillas de ruedas, incluyendo las puertas de los baos.


2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO
2.23
SERVICIOS
OBSTTRICOS BAJA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD
Salas de parto con rea de atencin del recin nacido y /o rea de
adaptacin neonatal.
Las puertas de las salas de parto tienen visor y un ancho que garantice el
paso de las camillas y sus acompaantes en condiciones de rutina y
emergencia.
Zona semi - asptica. Cuando el servicio obsttrico funcione en zona de
quirfanos, slo podr tener en comn con ste, el vestier.
El rea de trabajo de parto debe poseer unidad sanitaria. Se garantiza la
disponibilidad permanente de oxgeno en el rea de preparto y sala de partos.
Se permitir realizar en una misma rea, el trabajo de parto, la atencin del
parto y el postparto siempre y cuando funcione un solo paciente por sala.
rea de aseo.
Cuenta con la sealizacin para el acceso restringido.
2.30
URGENCIAS
Puesto de enfermera, el cual debe contar como mnimo con os siguientes
ambientes: trabajo sucio, unidad sanitaria y depsito
Consultorios con las caractersticas de consulta externa.
Sala de procedimientos con rea para curaciones.
Sala de observacin
Sala de Reanimacin (en baja complejidad puede ser la misma rea de
procedimientos).
rea general de aseo, disponibilidad de oxgeno, servicios 24 horas.
2. INSTALACIONES FSICAS
Estndar: Las condiciones y el mantenimiento de la infraestructura fsica de las reas asistenciales, son adecuadas al tipo de servicios
ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO
2.34
LABORATORIO CLNICO
DE BAJA COMPLEJIDAD
Secciones del laboratorio separadas e identificadas.
Las reas de trabajo cuentan con iluminacin y ventilacin natural y/o
artificial.
Los pisos son impermeables, slidos de fcil limpieza, uniformes y con
nivelacin adecuada para facilitar el drenaje.
Las paredes y muros son impermeables, slidos lavables y resistentes a
factores ambientales.
Las mesas de trabajo son impermeables slidas y resistentes a factores
ambientales.
No se exigen requisitos especiales para los techos
Deben tener uno o varios sifones libres, Uno o varios lavamanos y una
ducha manual o lavaojos.
Debe contar con una sala de espera
Debe contar con un rea de recepcin del paciente y donde se suministra
informacin
Los equipos del laboratorio deben contar con regulador o estabilizador de
voltaje con polo a tierra y no deben estar conectados a una extensin
elctrica.
2.47
SERVICIO DE
VACUNACIN
rea delimitada con espacio para refrigeradora en zona de sombra y
alejada de toda fuente de calor
rea para vacunacin con lavamanos (este ltimo puede ser compartido
con otras reas adyacentes).
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el
prestador
COD SERVICIO CRITERIO
3.5
HOSPITALIZACIN EN
TODOS LAS
COMPLEJIDADES
Equipo de reanimacin, con los medicamentos, soluciones, elementos
mdico quirrgicos suficientes.
La dotacin mnima ser amb bag
laringoscopio con hojas para adulto y peditrica
gua de intubacin para adulto y peditrica segn el tipo de poblacin que
atienda.
Succionador
Electrocardigrafo
bombas de infusin si manejan medicamentos de goteo estricto
Glucmetro
camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados
silla de ruedas.
3.18
SERVICIOS
OBSTTRICOS DE BAJA
COMPLEJIDAD
Equipo de succin
equipo bsico de reanimacin
lmpara cuello de cisne o una equivalente que ilumine perfectamente el
campo de inters
lmpara de calor radiante o equivalente,
Mesa de atencin de parto
Equipos de atencin de partos
Equipo de episiotoma y episiorrafia,
mesa para la atencin del recin nacido
Tallmetro y bscula pesa beb.
3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por
el prestador
COD SERVICIO CRITERIO
3.21
CONSULTA EXTERNA DE
MEDICINA GENERAL,
SERVICIOS
DE FOMENTO Y
PREVENCIN CON
PROGRAMAS DE
CRECIMIENTO Y
DESARROLLO,
SERVICIOS DE
ATENCIN EXTRAMURAL
EN CASO DE QUE
PRACTIQUE
PROCEDIMIENTOS DE
VACUNACIN,
DOTACIN BSICA
Camilla
tensimetro y fonendoscopio
equipo de rganos de los sentidos (para medicina general)
martillo de reflejos
metro y balanza de pie o pesa beb segn el caso.
SI OFRECE VACUNACIN CUENTA CON:
Nevera exclusiva para biolgicos con termmetro externo y termo,
Segn PAI
ATENCIN EXTRAMURAL, DE CUENTA CON:
Para consulta mdica y controles de enfermera: Camilla, equipo de
rganos de los sentidos, fonendoscopio y tensimetro, metro,Termmetro,
Tabla de agudeza visual, Balanza y tallmetro.
PARA SALUD ORAL:
Unidad odontolgica porttil, instrumental bsico de odontologa en un
nmero que garantice esterilizacin entre un paciente y otro.
PARA LABORATORIO CLNICO:
Se requerir los equipos necesarios para los exmenes que realicen.
PYP:
contar con los elementos necesarios para la valoracin de los pacientes, de
acuerdo con el tipo de actividades desarrolladas.



3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por el
prestador
COD SERVICIO CRITERIO
3.27
URGENCIAS
BAJA
COMPLEJIDAD
EN EL REA DE CONSULTA MDICA:
Camilla con estribos salvo en urgencias peditricas que no requieren estribos
Tensimetro y fonendoscopio
Termmetro y equipo de rganos de los sentidos
balanza de pie
balanza pesa beb y cinta mtrica.
EN SALA DE PROCEDIMIENTOS:
Camillas rodantes con freno y con barandas, equipo de pequea ciruga.
EN SALA DE OBSERVACIN:
Camillas rodantes con barandas.
DOTACIN PARA TODO EL SERVICIO:
Instrumental gineco-obsttrico, Monitor de signos vitales, Aspirador de secreciones,
Material para inmovilizacin para adulto y peditrico, Equipo de toracostoma.
EL CARRO DE PARO DEBE CONTENER:
Equipos para permeabilizacin de va area (baja lenguas, tornillos, pinzas maguill)
cnulas orofarngeas: guedelm mayo, bergman y nasofarngeas blandas o rgidas de
diferentes tamaos.
Laringoscopio, pilas, hojas para adulto y paciente peditrico, de diferentes tamaos,
rectas y curvas.
Tubos endotraqueales de diferentes tamaos.
Mangueras conectoras a fuentes de oxgeno.
Dispositivo de bolsa vlvula mscara con reservorio para adultos y peditrico.

3. DOTACIN MANTENIMIENTO
Estndar: Son los equipos indispensables, sus condiciones y mantenimiento adecuado, para prestar los servicios de salud ofrecidos por
el prestador
COD SERVICIO CRITERIO
3.28
TOMA DE
MUESTRAS
PARA
CITOLOGAS
CERVICO
UTERINAS
Camilla y lmpara de cuello de cisne o su equivalente que permita la iluminacin del
campo de inters
espculos y material necesario para realizar este procedimiento
citocepillo endocervical y esptula, asptico y desechables.
3.33
LABORATORIO
CLNICO
BAJA Y MEDIANA
COMPLEJIDAD
Equipos Manuales, semiautomatizados o automatizados necesarios para los
procedimientos que realicen.
4. MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MDICOS GESTIN DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
Estndar: Se tienen diseados y se aplican, procesos para el manejo de medicamentos y dispositivos mdicos para uso humano, cuyas
condiciones de almacenamiento, distribucin y entrega, condicionen directamente riesgos en la prestacin de los servicios.
COD SERVICI
O
CRITERIO
4.8 LABORA
TORIO
CLINICO
Los insumos y reactivos se encuentran
almacenados bajo las condiciones de
temperatura adecuada segn el fabricante.
Tiene un sistema de kardex.
Las fechas de vencimiento de los reactivos
estn vigentes.
Todos los reactivos y dispositivos mdicos
deben tener Registro Sanitario del INVIMA.


5. PROCESOS PRIORITARIOS ASISTENCIALES
Estndar: Estn documentados los principales procesos asistenciales, guas clnicas internas o definidas por normas legales. La
documentacin incluye acciones para divulgar su contenido entre los responsables de su ejecucin y para controlar su cumplimiento.
COD SERVIC
IO
CRITERIO
5.59 PYP Debe contar con los procesos de
implementacin y evaluacin del cumplimiento
de las normas tcnicas de obligatorio
cumplimiento en relacin con las actividades,
procedimientos e intervenciones para el
desarrollo de las acciones de proteccin
especfica y deteccin temprana y las guas de
atencin para el manejo de las enfermedades de
inters en salud pblica.
6. HISTORIA CLNICA Y REGISTROS ASISTENCIALES
Estndar: Tiene diseados procesos que garanticen que cada paciente cuenta con historia clnica y que su manejo es tcnicamente
adecuado. Se cuenta con los registros de procesos clnicos, diferentes a la historia clnica, que se relacionan directamente con los
principales riesgos propios de la prestacin de servicios (Resolucin 1995 de 1999 y las dems normas que la modifiquen, adicionen o
sustituyan).
COD SERVICIO CRITERIO
6.7 TODOS
LOS
SERVICIOS
Todos los pacientes atendidos tienen historia clnica. Toda atencin de
primera vez a un usuario debe incluir el proceso de apertura de
historia clnica.

Un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener
historias nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o
cronolgicamente, siempre y cuando la institucin cuente con la
posibilidad de unificarlas cuando ello sea necesario.

Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas con
los contenidos mnimos de identificacin y con el componente de anexos.

Las historias clnicas cuentan con registro de consentimiento informado
por cada procedimiento cuando est indicado.
7. INTERDEPENDENCIA DE SERVICIOS.
Estndar:
Los servicios ofrecidos por el prestador, tienen el soporte de otros servicios o productos de apoyo asistencial o administrativo necesarios
para la realizacin oportuna e integral de las actividades, procedimientos e intervenciones que realiza, para la atencin de los pacientes
en el mbito de los servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO
7.1 TODOS LOS
SERVICIOS
Si la institucin presta servicios de hospitalizacin, obstetricia o urgencias de baja
complejidad cuenta con:
Laboratorio clnico.
Servicio farmacutico.
Ambulancia.
Radiologa.
Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin,
lavandera, aseo, vigilancia y mantenimiento).
7.11 URGENCIAS
DE BAJA
COMPLEJIDA
D
CONSULTA
PRIORITARIA
servicio de laboratorio clnico o demuestra el apoyo de los exmenes de
laboratorio clnico necesarios para la complejidad y tipo de pacientes que atiende
con la oportunidad requerida.
Cuenta con servicio farmacutico de baja complejidad o demuestra el apoyo de
suministro de medicamentos necesario para la complejidad y tipo de pacientes que
atiende con la oportunidad requerida.
Si el apoyo es con un servicio independiente, los medicamentos en el carro de
paro y los necesarios para la reanimacin de pacientes y los insumos y material
mdico quirrgico para la operacin de rutina del servicio se encuentran en las
instalaciones del servicio y su gestin se encuentra bajo responsabilidad del
prestador.

8. REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA DE PACIENTES.
Estndar:
Se tienen definidos guas o manuales de procedimientos para la remisin urgente de pacientes, indispensables para la prestacin de los
servicios ofrecidos.
COD SERVICIO CRITERIO
8.2
HOSPITALIZACION,
URGENCIAS Y
PRESTADORES EN
REAS
GEOGRFICAS DE
DIFCIL ACCESO
Diseo y aplicacin de procesos para la remisin de pacientes, que incluya como
mnimo:
Destinos y flujos de pacientes en caso que las condiciones clnicas del usuario
superen la capacidad tcnico-cientfica de la institucin. Sistema de
telecomunicaciones de doble va, que permita el contacto con la entidad de referencia
o quien oriente la referencia. (Aseguradores, Centros Reguladores de Urgencias,
otros).
Disponibilidad de medios de transporte.
Definicin y aplicacin de guas para la referencia de pacientes.



8.3
SERVICIOS
OBSTTRICOS
DE
BAJA Y
MEDIANA
COMPLEJIDAD
Sistemas de referencia de pacientes a alto riesgo obsttrico y neonatal.
9. SEGUIMIENTO A RIESGOS EN LA PRESTACIN DE
SERVICIOS
Estndar:
Proteger a los usuarios de los principales riesgos en la prestacin de servicios mediante procesos obligatorios especficos para su
evaluacin y control por parte de los propios prestadores de servicios..
COD SERVICIO CRITERIO
9.19
PYP
Complicaciones propias de las intervenciones de prevencin:
Reacciones posvacunales,lesiones o infecciones en la aplicacin de mtodos de
planificacin entre otros.
Induccin de conductas adversas para la salud por el personal de
salud. Si no es personal de salud no es competencia de habilitacin

Ausencia de indicaciones, informacin o educacin al paciente dirigidas a crear
conductas y estilos de vida saludable y modifique o suprima conductas o estilos no
saludables. En particular de los programas definidos por el Ministerio de la
Proteccin Social.

Ausencia de identificacin de factores de riesgo o condiciones especficas del
individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la
enfermedad

Ausencia de realizacin de actividades, procedimientos e intervenciones para
actuar sobre los factores de riesgo o condiciones ya identificados, especficas del
individuo, comunidad o medio ambiente que determinan la aparicin de la
enfermedad o ejecucin de actividades inconducentes, en los cuales la evidencia ha
demostrado la reduccin del riesgo.
ANEXO TCNICO No 2
Res. 1043 de 2006

MANUAL NICO DE
PROCEDIMIENTOS DE HABILITACIN

OBJETO

Orientar la verificacin de las condiciones de
habilitacin que deben cumplir los
Prestadores de Servicios de Salud.
Unificar los conceptos bsicos de evaluacin
de las condiciones tecnolgicas y cientficas,
de suficiencia patrimonial y financiera, y
tcnico administrativas en el territorio
nacional
Garantizar la implementacin del Programa
de Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud
Verificacin del
cumplimiento de los
estndares
La implementacin del sistema de habilitacin
interactan las E. T de salud y los PSS
Expedicin de la norma
por parte del MPS
AUTOEVALUACIN
REGISTRO
VERIFICACIN
CONDUCTAS
QU QUIN CUNDO DNDE PARA QU CMO
Realizar el proceso
de
AUTOEVALUACIN
Prestador
de
Servicios
de Salud
Las instituciones que realicen
inscripcin por primera vez o previa
apertura de nuevos servicios
contarn con un perodo de seis (6)
meses contados a partir de la
entrada en vigencia de la presente
Resolucin para su realizacin.
En la IPS. Cumplir con los
Requisitos de
habilitacin para
poder prestar
servicios.
Diligenciando el Manual nico de
Estndares y Verificacin del anexo
tcnico No.1. Diseando o
documentando la implementacin
del PAMEC segn corresponda.
Realizar la
recepcin de
declaracin y
REGISTRO
prestadores
Direccin
departamen
tal o
distrital de
salud
En el momento de inscribir por
primera vez instituciones que
inicien su funcionamiento a la fecha
de expedicin de la norma o las no
verificadas o no certificadas previo
proceso de autoevaluacin y
cumplimiento, para ello contarn
con 6 seis meses de plazo para su
cumplimiento contados a partir de
la entrada en vigencia de la
presente Resolucin.
Direccin
departamental
o distrital de
salud
-Conformar
registro de
prestadores.
-Conocer oferta.
-Elaborar plan de
visitas.
-Entregando formatos de
autoevaluacin y PAMEC en la
inscripcin o renovacin.
-Recepcionando la declaracin.
-Alimentando bases de datos.
Realizar la
VERIFICACIN del
cumplimiento de
los estndares de
habilitacin.
Direccin
departamen
tal o
distrital de
salud
Por lo menos una vez a partir del
inicio de la declaracin y durante
los cuatro (4) de la vigencia del
registro.
Sede, Prestador
de Servicios de
Salud
Confirmar
cumplimiento.
Realizando visitas de campo a
prestadores, basndose en lo
establecido en el manual de
estndares y verificacin y las
pautas indicativas de auditoria del
Ministerio.
Adoptar
CONDUCTAS.
Direccin
departamen
tal o
distrital de
salud
Despus o durante la visita de
verificacin cuando exista un riesgo
inmediato e inminente.
Direccin
departamental
o distrital de
salud
Hacer cumplir los
estndares.
Aplicando el procedimiento
administrativo establecido para tal
fin.
QU QUIN CUNDO DNDE PARA QU CMO

Identificar los
estndares
incumplidos.
Prestador
de
servicios
de salud
Antes de la presentacin de
la declaracin. Se contempla
la viabilidad de cumplir
antes de declarar o de
cierre si no es posible
cumplir con todas las
condiciones de habilitacin y
no declarar ni prestar el
servicio
En la sede
del
prestador
-Presentar la
declaracin sin
riesgo de incurrir
en falsedad.
-Evitar riesgos a
los usuarios.
Si es IPS: Verificando internamente el
cumplimiento de los requisitos y
condiciones tecnolgicas y cientficas, de
suficiencia patrimonial y financiera y de
condiciones tcnico administrativas y
PAMEC. Si es profesional independiente
solo las condiciones Tcnico Cientficas.
Cumplir con los
requisitos.
Prestador
de
servicios
de salud
Antes del plazo de
cumplimiento y declaracin.
En la sede
del
prestador
-Evitar riesgos a
los usuarios.
-Prestar servicios
de salud en el
sistema.
Realizando las acciones para el
cumplimiento de acuerdo con las
condiciones y los estndares incumplidos.
Diligenciar el
formulario de
inscripcin y
manual de
estndares y
verificacin.
Prestador
de
servicios
de salud
Las instituciones que realicen
inscripcin por primera vez o
previa apertura de nuevos
servicios contarn con un
perodo de seis (6) meses
para su realizacin contados
a partir de la entrada en
vigencia de la presente
Resolucin.
Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud
Registrarse
formalmente
como prestador y
funcionar en el
sistema.
Diligenciando el formato de declaracin,
del manual de estndares y verificacin y
PAMEC y radicarlo en la dependencia
asignada por la direccin territorial.
Presentar las
Novedades de
Prestadores.
Prestador
de
servicios
de salud
En el momento en que se
cierren o abran servicios,
cuando cambien los
requisitos, en cambios de
domicilio o sede.
Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud
Registrar
formalmente
todos los servicios
que ofrece y
poder prestarlos
en el sistema.
Diligenciando en el Formulario de
Novedades de Prestadores de Servicios de
Salud.
QU QUIN CUNDO DNDE PARA QU CMO
Entregar
informacin de
soporte.
Direccin
departame
ntal o
distrital de
salud
A partir de la
fecha de
iniciacin de la
recepcin de
la inscripcin.
Direccin
departamental o
distrital de salud
Contar con los
documentos y la
informacin necesaria
para el registro.
Duplicando y entregando en medio fsico o
en medio magntico la documentacin de
soporte para el prestador
1.Norma.
2.Manual nico de Estndares y
verificacin y PAMEC.
3.Formulario de inscripcin.
-Entregar informacin de soporte.
-Recibir la Inscripcin en el Registro Especial de
Prestadores
-Alimentar base de datos
-Analizar la informacin
-Remitir la Informacin al nivel nacional.
-Realizar actualizaciones
Planear la visita al prestador
Realizar impresin de los formatos del manual nico de
estndares y verificacin
Ejecutar la visita de verificacin.
Elaborar y presentar informes de verificacin.
Conformar el sistema de informacin.
Realizar aplicacin de conductas.
Conformar el sistema de informacin.
Realizar seguimiento local a la implementacin del
proceso.
Reportar informacin al nivel nacional.
Ejecutar la
visita
Grupo de
profesionales de
verificacin con
entrenamiento
certificado para
desempearse
como
verificador.
De acuerdo con
el cronograma
anual definido.
En la sede del
prestador de servicios.
Verificar si el
prestador
cumple o no
con los
estndares de
habilitacin,
con el PAMEC
Aplicando el manual nico de
estndares y verificacin descrito en
el Anexo Tcnico No.1 y su
complemento en el No 2 y las pautas
indicativas de auditora del Ministerio
de la Proteccin Social.
Presentar el informe de visita de verificacin.
Analizar el informe.
Concertar con verificador (si no se est de acuerdo
con la propuesta de conductas del informe de
verificacin).
Realizar cierre temporal y Apertura de investigacin
(si se incumplen estndares).
Realizar Notificaciones
Plan de cierre (si la conducta a adoptar es cierre de
servicios hospitalarios con pacientes internados).
Dar respuesta a la solicitud de visita a la Entidad
territorial para el levantamiento de la medida de
seguridad.
Realizar
Notificacione
s.
Funcionarios
designados por
la Entidad
territorial de
Salud.
Dentro de los
tres (3) das
hbiles
siguientes a la
expedicin del
acto
administrativo.
En el prestador de
servicios que incumple
requisitos de
habilitacin PAMEC
Ejecutoriar el
acto
administrativo
y las
conductas.
Contemplando las formalidades previstas
por el Cdigo Contencioso Administrativo.
ADOPCIN DE DISTINTIVOS PARA SERVICIOS
HABILITADOS
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Es el conjunto de entidades, estndares, actividades
de apoyo y procedimientos de autoevaluacin,
mejoramiento y evaluacin externa, destinados a
demostrar, evaluar y comprobar el cumplimiento de
niveles superiores de calidad por parte de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, de
las entidades promotoras de salud, las
administradoras del rgimen subsidiado, las
entidades adaptadas y las empresas de medicina
prepagada
La Estrategia de Mejoramiento en la Acreditacin
Sistema nico de Acreditacin.
Marco Legal
Constitucin Nacional:
Derechos Fundamentales a la Vida y a la Salud en
conexidad con la vida

Ley 100 de 1993 (ley estatutaria)

Ley 715 de 2001 (ley orgnica)

Decreto 1011 de 2006

Resolucin 1445 de 2006
Anexo Tcnico 1: Manuales de Acreditacin
Anexo Tcnico 2: Lineamientos
Eje de Calidad de la
Poltica de Prestacin de
Servicios

(INTENCIONALIDAD)
Sistema nico de
Acreditacin
(Resolucin 1445 de 2006)
Auditora para el
Mejoramiento de la Calidad
(Pautas indicativas)
Sistema nico de Habilitacin
(Resolucin 1043 de 2006 Decreto 515 de 2004 Resolucin 581 de 2004)
S i s t e m a de I n f o r m a c i n para la C a l i d a d
(Resolucin 1446 de 2006)
S
i
s
t
e
m
a

d
e

I
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

C
a
l
i
d
a
d

S i s t e m a de I n f o r m a c i n para la C a l i d a d
S
i
s
t
e
m
a

d
e

I
n
f
o
r
m
a
c
i

n

p
a
r
a

l
a

C
a
l
i
d
a
d

Decreto 1011 de 2006
Proceso voluntario y peridico de
autoevaluacin interna y revisin externa
de los procesos y resultados que
garantizan y mejoran la calidad de la
atencin del cliente en una organizacin
de salud, a travs de una serie de
estndares ptimos y factibles de alcanzar,
previamente conocidos por las entidades
evaluadas. Es realizada por personal
idneo y entrenado para tal fin, y su
resultado es avalado por entidades de
acreditacin autorizados para dicha
funcin

Anexo tcnico Resolucin 1445/2006
Acreditacin en Salud



La Entidad Acreditadora que seleccione el
Ministerio de la Proteccin Social tendr
las siguientes funciones:


ARTCULO 1.
FUNCIONES DE LA ENTIDADACREDITADORA.


FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA
1. Promover el Sistema nico de Acreditacin.

2. Seleccionar y entrenar a los profesionales que cumplirn las funciones de
evaluacin en el Sistema nico de Acreditacin.

3. Estandarizar los procedimientos de evaluacin.

4. Definir el procedimiento operativo que deben efectuar las Empresas
Promotoras de Salud del Rgimen Contributivo y/o Subsidiado e
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para presentarse al proceso
de Acreditacin.

5. Conformar la Junta de Acreditacin y el Comit de Apelaciones
6. Revocar o suspender la acreditacin otorgada,
cuando durante el proceso de seguimiento por
parte de la entidad acreditadora se evidencie
que la institucin ha dejado de cumplir las
condiciones exigidas para obtener la
acreditacin en salud, de acuerdo con los
procesos de otorgamiento de la acreditacin a
que hace referencia el artculo 5 de la presente
resolucin.

FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA
7. Disear, sistematizar y mantener actualizado un banco de datos con la
informacin relativa a las instituciones que participen en el Sistema nico de
Acreditacin.

8. Realizar la divulgacin sobre las organizaciones que han obtenido la
acreditacin.

9. Presentar al Ministerio de la Proteccin Social sin afectar el principio de
confidencialidad los informes que requiera para efectos de definicin de
polticas.

10. Elaborar y enviar un informe ejecutivo semestral al Ministerio de la
Proteccin Social y a la Superintendencia Nacional de Salud.

11. Las dems que se establezcan en las bases del concurso de mritos o del
proceso de escogencia previsto en la Ley 80 de 1993, o en las normas que la
modifiquen,sustituyan o el Estatuto General de Contratacin de la
Administracin.
FUNCIONES DE LA ENTIDAD ACREDITADORA
ARTCULO 2
ESTANDARES DE ACREDITACIN.


EVALUA EL NIVEL DE CALIDAD EN LA ATENCIN ALCANZADA
POR LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE
SALUD Y ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE
BENEFICIOS, SE ADOPTAN LOS MANUALES DE ESTNDARES
QUE SE SEALAN A CONTINUACIN:
1. Manual de Estndares de Acreditacin para las Entidades Administradoras de
Planes de Beneficios.-EAPB.-
2. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud Hospitalarias.
3. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud Ambulatorias.
4. Manual de Estndares de Acreditacin para los Laboratorios Clnicos.
5. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen
servicios de Imagenologa.
6. Manual de Estndares de Acreditacin para las Instituciones que ofrecen
servicios de salud de Habilitacin y Rehabilitacin.
ARTCULO 3
ESCALA DE CALIFICACIN.
Para efecto de que el ente acreditador
evalu el cumplimiento de los estndares
de acreditacin, se adopta la escala de
calificacin contenida en el Anexo Tcnico
N 2
ARTCULO 4
CONFORMACIN DE LA JUNTA DE
ACREDITACIN.
Para efectos de conferir o negar la acreditacin de las
entidades que se someten a este proceso, la Junta de
Acreditacin estar conformada por un grupo de expertos
en temas de gestin, evaluacin y mejoramiento de la
calidad que acrediten experiencia mnima de cinco (5)
aos en el desempeo de cargos directivos en
instituciones del sector salud, ajustndose a los perfiles
descritos
Junta de Acreditacin
Perfil Individual
Perfil Colectivo
Mecanismo de nombramiento
Grado de discrecionalidad
Transparencia en su reuniones
Renovacin
a) Tener como mnimo ttulo profesional en reas de la
salud, de la administracin, economa o ingeniera y
postgrado en reas de la administracin en salud, salud
pblica, epidemiologa, auditoria en salud,
gerencia hospitalaria o calidad en salud, tanto para los
profesionales de la salud como para las dems reas.
b) Tener por lo menos 3 aos de experiencia laboral en
cargos de direccin en instituciones pblicas o privadas de
salud.
c) Ser reconocido por sus condiciones morales y ticas,
certificadas mediante referencias institucionales y
personales.
d) Ser reconocido por su conocimiento en temas de gestin,
evaluacin y mejoramiento de la calidad
La Junta de Acreditacin deber
renovarse cada dos aos en el
50% de sus
miembros, los cuales podrn
ser reelegidos.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia



















Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
AUDITORA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD. Es
el mecanismo sistemtico y continuo de
evaluacin y mejoramiento de la calidad
observada respecto de la calidad esperada de la
atencin de salud que reciben los usuarios.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
TITULO IV
DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO
DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE SALUD

PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud
incluye el concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100 de 1.993.
La Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de
Salud implica:

1. La realizacin de actividades de evaluacin, seguimiento y
mejoramiento de procesos definidos como prioritarios.
2. La comparacin entre la Calidad Observada y la Calidad
Esperada, la cual debe estar previamente definida mediante
guas y normas tcnicas, cientficas y administrativas.
3. La adopcin por parte de las instituciones de medidas
tendientes a corregir las desviaciones detectadas con respecto a
los parmetros previamente establecidos y a mantener las
condiciones de mejora realizadas.
Decreto 1011
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
ARTICULO 32. DE LOS PROCESOS DE AUDITORIA PARA EL
MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCION DE SALUD

PARGRAFO. Para todos los efectos de esta norma debe entenderse que la
Auditora para el Mejoramiento de la Calidad de la Atencin de Salud incluye el
concepto de Auditora Mdica de que tratan los Artculos 227 y 232 de la Ley 100
de 1.993.

Los programas de auditora debern ser
concordantes con la intencionalidad de los
estndares de acreditacin y superiores a los
que se determinan como bsicos en el
Sistema nico de Habilitacin. .
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
CALIDAD OBSERVADA
CALIDAD ESPERADA
PLANES
DE
MEJORAMIENTO
PROCESOS PRIORITARIOS
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
ARTCULO 33.- NIVELES DE
OPERACIN
Autocontrol

Auditoria Interna

Auditoria Externa.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
ARTCULO 34.- TIPOS DE
ACCIONES.
Acciones preventivas.

Acciones de seguimiento.

Acciones coyunturales.
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Repblica de Colombia
ARTICULO 40. RESPONSABILIDAD EN EL EJERCICIO
DE LA AUDITORIA.
La Auditoria para el Mejoramiento de la
Calidad de la Atencin en Salud debe
ejercerse tomando como primera
consideracin la salud y la integridad del
usuario y en ningn momento, el auditor
puede poner en riesgo con su decisin la
vida o integridad del paciente.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Por la cual se establecen las condiciones que
deben cumplir los Prestadores de Servicios
de Salud para habilitar sus servicios e
implementar el componente de auditoria
para el mejoramiento de la calidad de la
atencin y se dictan otras disposiciones
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
^+j` -^e^
e`^`/
^-e+^ e`
^e+^e e^V`e
e
A travs de dicho formulario, se declarar el
cumplimiento de las condiciones de
habilitacin y del programa de auditoria para
el mejoramiento de la calidad en la atencin
exigidos en anexo tcnico No. 2 que hacen
parte integral de la presente Resolucin.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
^+j` =-
Ve+e
programacin anual de visitas de
verificacin del cumplimiento de las
condiciones de habilitacin y del programa
de auditora para el mejoramiento de la
calidad en la atencin, con base en las
prioridades establecidas en el anexo
tcnico N 2
Ministerio de la Proteccin Social
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Identificacin de Problemas de calidad.
Priorizacin de procesos.
Definicin de la Calidad Esperada.
Identificacin de la Calidad Observada.
Planes de mejoramiento.
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PROBLEMAS DE CALIDAD
Seguimiento a Riesgos Habilitacin

Estndares de Acreditacin

Sistema de Informacin para la Calidad
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INSTITUCIN:
PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
QUE
(Actividades)
QUIEN
(responsable)
CUNDO
(Fecha de
terminacin)
DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)
POR QU
(propsito de la
actividad)
CMO
(Pautas para la realizacin
de la actividad)
Identificar los
principales
problemas de
calidad de la
institucin
Equipo Lder de
Auditoria
Julio 2006 Institucin Para identificar los
principales
problemas de
calidad
Autoevalundose con base en:
Seguimiento a Riesgos
Estndares Acreditacin
Sistema Informacin
Realizar
priorizacin de
procesos
Equipo Lder de
Auditoria
Agosto 2006 Institucin Para elaborar plan
de mejoramiento de
los principales
problemas de
calidad
Basndose en las guas para la
implementacin de las pautas
de auditoria.
Definir Calidad
Esperada
Equipo Lder de
auditoria
Septiembre 2006 Institucin Para conocer la
brecha con
referencia a los
hallazgos
institucionales
Basndose en las guas para la
implementacin de las pautas
de auditoria.
Elaborar,
implementar y
hacer seguimiento
al plan de
mejoramiento
Equipo Lder de
Auditoria
4o trimestre de
2006
Institucin Para velar por la
disminucin de la
brecha C.E / C.O.
Monitorizando el
cumplimiento de las acciones
planteadas con indicadores.
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Dx bsico general:
- Fallas en la calidad.
- Aspectos Relevantes para la
institucin.
- Oportunidades de mejoramiento.
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GERENCIA
EQUIPO DIRECTIVO
AUDITORIA
CONTROL INTERNO
EQUIPO MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
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PROBLEMAS DE CALIDAD:

Satisfaccin del Usuario.
Satisfaccin del Cliente Interno /
Externo.
Calidad de la Atencin.
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IMPACTO EN
USUARIO
IMPACTO EN
CLIENTE
INTERNO
IMPACTO EN
IMAGEN
ORGANIZACIN
Total
Proceso 1 5 2 1 10
Proceso 2 3 2 2 12
Proceso 3
Proceso 4
Proceso 5
Proceso 6....
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Dominio IPSs EAPB
1. Accesibilidad /
Oportunidad
(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta
Mdica General
(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta
Mdica Especializada
(3) Proporcin de cancelacin de ciruga programada
(4) Oportunidad en la atencin en consulta de Urgencias
(5) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(6) Oportunidad en la atencin en consulta de Odontologa
General
(7) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
(1) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta
Mdica General
(2) Oportunidad de la asignacin de cita en la Consulta
Mdica Especializada
(3) Nmero de tutelas por no prestacin de servicios POS o
POS-S
(4) Oportunidad de Entrega de Medicamentos POS
(5) Oportunidad en la realizacin de ciruga programada
(6) Oportunidad en la asignacin de cita en consulta de
Odontologa General
(7) Oportunidad en la atencin en servicios de Imagenologa
(8) Oportunidad de la referencia en la EAPB
2. Calidad Tcnica
(1) Tasa de Reingreso de pacientes hospitalizados
(2) Proporcin Hipertensin Arterial Controlada
(1) Proporcin de esquemas de vacunacin adecuados en
nios menores de un ao
(2) Oportunidad en la deteccin de Cncer de Cuello Uterino
3. Gerencia del
Riesgo
(1) Tasa de Mortalidad intrahospitalaria despus de 48
horas
(2) Tasa de Infeccin Intrahospitalaria
(3) Proporcin de Vigilancia de Eventos adversos
(1) Tasa de mortalidad por neumona en grupos de alto
riesgo
(2) Razn de Mortalidad Materna
4. Satisfaccin /
Lealtad
(1) Tasa de Satisfaccin Global
(1) Tasa de Satisfaccin Global
(2) Proporcin de quejas resueltas antes de 15 das
(3) Tasa de Traslados desde la EAPB
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SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA
DE CALIDAD
CODIGO VERSION

NOMBRE FORMATO PROGRAMA DE
AUDITORIAS
Pagina REVISION
ENTIDAD
FECHA
ELABORACION
FECHA
APROBACION


PROCESO A
AUDITAR
OBJETIVO Y
ALCANCE
CRITERIO
S DE
AUDITORI
A
FECHA
EQUI
PO
LUG
AR
DURAC
ION
RECUR
SOS
OBSERVACI
ONES
INICI
A
FINALIZ
A















ELABORADO POR:
APROBADO
POR:
Ministerio de la Proteccin Social
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Proceso?
Repetitivo?
Relevante?
No Estandarizar
Estandarizar
si
si
si
no
No Estandarizar
No Estandarizar
no
no
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
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GUA No. 7
CMO REALIZAR EL
SEGUIMIENTO A TRAVS
DE COMITS.
Ministerio de la Proteccin Social
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Ministerio de la Proteccin Social
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Comit de tica hospitalaria
Comit de trasplantes
Comit de infecciones, profilaxis y poltica
antibitica
Comit de farmacia y teraputica
Comit de vigilancia epidemiolgica
Comit tcnico cientfico
Comit de banco de sangre
Comit de docencia e investigacin
Comit de historia clnica
Comit de urgencias
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
PLAN DE TRABAJO DEL COMIT DE
OBJETIVO DE LA INSTITUCIN AL QUE EL COMIT CONTRIBUYE
META DE LA INSTITUCIN
OBJETIVO ESPECFICO DEL COMIT
META DEL COMIT
INDICADOR DE SEGUIMIENTO
QUE
(Actividades)
QUIEN
(responsable)
CUNDO
(Fecha de
terminacin)
DNDE
Lugar donde
se realiza la
actividad)
POR QU
(propsito de la
actividad)
CMO
(Pautas para la realizacin
de la actividad)
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Formato estndar para el seguimiento de planes
Comit
ACTIVIDADES PLANEADAS
PARA EL PERIODO
ACTIVIDADES
EJECUTADAS
PROBLEMAS QUE SE
PRESENTARON
CAMBIOS EN LAS META
.
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Institucin: XXX
Comit: XXX
Reunin #: Fecha
Asistentes:
Temas a tratar
Colocar aqu los puntos de la agenda
Resumen de los temas tratados, decisiones y conclusiones
Para cada tema documentar los puntos y consideraciones principales, las
Decisiones tomadas, los pasos a seguir y los responsables.
Registrar el material que se anexa como memoria y soporte de las decisiones.
Puntos a considerar en futuras reuniones pero no la prxima
Preparacin de la prxima reunin:
Fecha:
Temas a tratar:
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
COMO IMPLEMENTAR EL
NIVEL
DE EVALUACION EXTERNA

Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
Ministerio de la Proteccin Social
Repblica de Colombia
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