TRAQUEOSTOMIA

Dr. Alfredo Flores Flores Residente 1er Ao Medicina de Urgencias HGR 36 CMN MAC Mayo 2008

Trquea

Conducto que sigue la laringe y termina en los 2 bronquios principales. Lmite superior:

Borde inferior C6 Cadver: T4 In vivo: T5-T6 Tiroidea Artica

Lmite inferior:

Impresiones:

Trquea

Longitud:

Mujer: 11 cm. Hombre: 12 cm.

RN: 5 mm. 5 aos: 8 mm. 10 aos: 10 mm. Adulto: 16 mm. Oblicua Posteroinferior

Dimetro:

Direccin:

Trquea: Estructura Externa

Cartlagos:

16-20 anillos incompletos Altura: 2-5 mm.

Ligamentos anulares Lmina transversa posterior Fibras lisas transversales Grosor: 1-2 mm. Anteriores a la lmina transversa

Membrana Fibroelstica:

Fibras musculares:

Trquea: Estructura Interna

Superficie interna:

Color rosado in vivo Color gris postmortem Relieves circulares

Carina traqueal:

Cresta media AP Tejidos blandos y/o cartlago

Orificios bronquiales

Trquea: Vasos sanguneos

Irrigacin arterial

Porcin cervical:

A. tiroideas Aa. torcicas internas Aa. Bronquiales

Porcin torcica:

Drenaje venoso

Porcin cervical:

Vv. Tiroideas
Vv. esofgicas

Porcin torcica:

Trquea: Drenaje linftico

Vasos linfticos mucosos y submucosos Porcin cervical:

Ganglios de Nn. recurrentes larngeos

Porcin torcica:

Ganglios traqueobronquiales

Trquea: Inervacin

Inervacin Parasimptica (N. Vago)

Porcin Cervical:

Nn. larngeos recurrentes

Porcin Torcica:

Plexos pulmonares

Inervacin Simptica

Ganglios cervicales y torcicos del tronco simptico.

Relaciones Anatmicas

Relaciones Anteriores:

Istmo tiroideo Arteria tiroidea ima Vv tiroideas inferiores Timo Mm infrahioideos Lmina pretraqueal Espacio supraesternal Lmina superficial Piel
Mm traqueoesofgicos Esfago

Relaciones Posteriores:

Relaciones Anatmicas

Relaciones laterales:

Lbulos tiroideos Paquete vsculo nervioso del cuello Arteria tiroidea inferior Nervios larngeos recurrentes Gangios linfticos

Concepto

La traqueostoma es un procedimiento quirrgico que corresponde a la abertura de la pared anterior de la trquea. Data del ao 1500 AC, en donde existen referencias en el papiro de Eber y Rig-Veda en que Alejandro Magno y Galeno, entre otros, hicieron varios tipos de incisiones en el cuello y la garganta

En su historia, la traqueostoma ha atravesado por 3 periodos:

1 comprende desde el ao 1500 AC hasta el 1500 DC en que se practicaron las primeras incisiones mencionadas 2 1546 al 1833 escritos de Buassorolo como un procedimiento inadecuado y el que escasos cirujanos se atreveran a practicarlo, Trausseau comunica 200 casos de difteria en los que realiz la tcnica. fue convirtiendo en una ciruga exitosa para tratar principalmente la obstruccin respiratoria aguda y la asfixia

3 Wilson en 1932 demostr la utilidad teraputica y preventiva para el manejo de la poliomielitis y adquiriendo de este modo ms seguidores hasta llegar a la actualidad

GENERALIDADES
Cox y cols. refiere que la incidencia de traqueostoma para ventilacin mecnica prolongada aument un 200% entre los aos 1993 y 2002 Stauffer y cols., manifiestan que se puede mantener una intubacin hasta 20 das o ms sin producir secuelas laringotraqueales

Indicaciones

OBSTRUCCIN MECNICA:

Tumores de faringe, laringe, trquea proximal, esfago y tiroides: Etapa avanzada Edema por radioterapia Inflamacin de laringe, trquea, lengua y faringe: Epiglotitis aguda Crup viral Angina de Ludwig Malformaciones congnitas de laringe y trquea: Membranas o atresia larngea Malformaciones traqueoesofgicas

Indicaciones

OBSTRUCCIN MECNICA:

Trauma de laringe y trquea: Lesin de cartlago y tejidos blandos Quemaduras por inhalacin de humo o gases Trauma maxilofacial extenso: LeFort II y III Fracturas mltiples de mandbula y maxila Hemorragia Parlisis bilateral de cuerdas vocales. Cuerpos extraos. Sndrome de apnea del sueo.

Indicaciones

OBSTRUCCIN POR SECRECIONES:

Retencin de secreciones y reflejo tusgeno inadecuado: Ciruga torcica y abdominal Bronconeumona Quemaduras de cara, cuello y rbol respiratorio Coma por DM, uremia, septicemia e insuficiencia heptica Hipoventilacin alveolar: Intoxicacin farmacolgica y envenenamiento Trax inestable, fracturas costales, enfisema quirrgico Parlisis de la pared del torax EPOC: enfisema, bronquitis crnica, atelectasias, bronquiectasias y asma

Indicaciones

OBSTRUCCIN POR SECRECIONES:

Acumulacin de secreciones e hipoventilacin alveolar: Lesiones del SNC: AVC, encefalitis, sndrome de Guillain Barr, poliomielitis y ttanos. Eclampsia TCE y trauma torcico intensos Coma despus de neurociruga Embolia grasa y gaseosa

TIPOS DE TRAQUEOSTOMIA

Se han descrito tres tipos

a) La traqueostoma alta (2do anillo) b) La media o transstmica (3ro y 4to anillo) c) La inferior o baja (5to 6to anillo)

TCNICA QUIRRGICA

Concepto importante es no slo se debe abrir la trquea (traqueotoma) y dejar un trayecto entre la piel y sta, sino que se debe realizar una traqueostoma lo que implica fijar la trquea a la piel con lo que no queda trayecto

Instrumental y accesorios

1. Cnulas de traqueostomas de distintos calibres 2. Jeringuillas de control para anestesia, con agujas G 23 largas y cortas. 3. Anestsicos locales (procana, ibecana y xilocana al 1%) 4. Bistures de dos tipos (hoja 21 22 y uno pequeo de hoja 15 para abrir la trquea) 5. Tijeras de Messelbaum y de mayo recta. 6. Separadores tipo Farabeuff 7. Pinzas hemostticas de Kelly rectas y curvas. 8. Separador para traqueostoma de tres ramas modelo TroseauLaborde. 9. Sondas para aspiracin traqueal. 10. Suturas de Catgut 00 y otra no absorbible ms gruesa (1) para istmo del tiroides 11. Torundas de gasa y compresas, cintas de hiladillo. 12. Rodillo preparado ad hoc de acuerdo con las caractersticas del paciente para colocar debajo de los hombros. 13. Una unidad de electrociruga que puede ser muy til pero no absolutamente necesaria

Tcnica Qx

Ciruga en SOP o en UCI. Anestesia general o local. Decbito supino con hiperextensin cervical. Oxigenacin y sedacin adecuada por anestesilogo. Asepsia y antisepsia del cuello. Infiltracin de lidocana al 1% con epinefrina. Incisin horizontal 2 cm debajo de cartlago cricoides. Incisin de piel y tejido subcutneo. Se separan los msculos infrahioideos en la lnea media y se retraen lateralmente.

Tcnica Qx

Istmo tiroideo se empuja o se secciona entre pinzas hemostticas. Se incide la trquea entre anillos 2, 3 o 4 en forma vertical, horizontal, en T o colgajo de base inferior. Se coloca cnula de silicn o PVC, y se le infla el baln. Se afronta la piel y se fija la cnula con seda 2-0. Se anuda la cinta de fijacin alrededor del cuello y se rodea el tubo con una gasa. Se descartan complicaciones tempranas como posicin inadecuada de la cnula y neumotorx con una radiografa de trax.

Paciente en decbito dorsal y cuello en extensin. A: seala el borde inferior de cartlago cricoides B: indica el lugar de la incisin C: muestra la escotadura esternal.

Se observa la incisin de la traqueostoma.

Muestra capa anterior de aponeurosis cervical profunda y los msculos prelaringeos separados

Exposicin de la pared anterior de la trquea.

Se observa la apertura de la trquea y el tubo endotraqueal

Fijacin con puntos de la trquea a la piel

Introduccin de una cnula de traqueostoma

Complicaciones

Complicaciones inmediatas:

Apnea Hemorragia Neumotrax y neumomediastino Enfisema subcutneo Posicin incorrecta de la cnula Fstula traqueoesofgica Parlisis de nervio larngeo recurrente Traqueotoma alta (lesin del cartlago cricoides) Aerofagia Aspiracin de contenido gstrico

Complicaciones

Complicaciones tardas:

Hemorragia tarda (erosin del tronco braquioceflico) Fstula traqueoesofgica (despus de extubacin) Fstula traqueocutnea Desplazamiento u obstruccin de la cnula o el globo Atelectasia e infeccin pulmonar Traqueomalacia Disfagia Dificultad para extubar Cicatrices en el cuello Estenosis traqueal