ANESTESIA PARA QX LAPAROSCOPICA

Dr. Jimnez Snchez Fernando Medico Residente 3er ao ANESTESIOLOGA

Qx Laparoscopica
Procedimientos que han revolucionado el campo actual de la Ciruga, Ginecologa y Urologa Posee ventajas en relacin a la ciruga tradicional Ambulatorio, recuperacin ms rpida, menor trauma de piel y menor dolor postoperatorio.

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1920 Kellig visualizo los rganos abdominales de un perro utilizando cistoscopia 1923 Jacobeus publica su experiencia en humanos Aire atmosfrico como agente para insuflar la cavidad abdominal para la laparoscopia A travs de jeringas que atravesaban la cavidad abdominal por unos orificios hechos par este fin

Qx Laparoscopica
Lento y tedioso Eventualmente fue remplazado por la caja de Maxwell Aparato que originalmente era utilizado para la produccion de neumotrax artificiales en pacientes con tb

Qx Laparoscopica
Barato, lento de absorberse, se retenia en el peritoneo Inadvertidamente inyectado en el mesenterio, conduca a un prolongado y severo dolor 1933 Fereaus recomend el uso de CO2 como agente de insuflacin Econmico, disponible, absorcin rpida, no causaba dolor en el postoperatorio.

Indicaciones
Colecistectomia (ms frecuente) Esterilizacin quirrgica Endometritis Adherencias intrabdominales Biopsia de ovarios Histerectoma Colecistitis Agudas Apendicitis agudas Obstruccin intestinal por bridas y adherencias

Contraindicaciones
Discrasias sanguneas o coagulopatias no corregidas Sepsis intrabdominal con peritonitis severa Patologas cardiorrespiratorias Insuficiencia cardiaca o respiratoria Asma bronquial, diabetes, hipertensin arterial o insuficiencia vascular sistmica

Tcnica
Paciente en posicin de Trendelemburg Aguja de "Veres" para laparoscopia en la regin infraumbilical hasta llegar a la cavidad abdominal

Tcnica

Insuflacin con CO2 a travs de la aguja Presin intra abdominal entre 10 a 15 mmdeHg.

Tcnica
En sitio de la insercin de la aguja se introduce una cmara de video mediante la cual se visualizan los rganos intra abdominales A su vez permitir ver el sitio de insercin de las diferentes cnulas

Cambios Fisiologicos
Dependern de la insuflacin de CO2 dentro de la cavidad abdominal Producen alteraciones hemodinmicas, respiratorias, metablicas manejo y tratamiento de sus probables complicaciones.

Cambios Fisiologicos
Alteraciones Hemodinmicas Determinados por los cambios de posiciones y por el efecto mecnico que ejerce la compresin del CO2 dentro de la cavidad peritoneal Induccion anestsica Las presiones de llenado del ventrculo izquierdo disminuyen provocando a su vez una disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media.

Cambios Fisiologicos
Probablemente a la accin depresora de los frmacos inductores como tambin por la disminucin del retorno venoso por la posicin del paciente Inicio de Insuflacin del peritoneo con CO2 Aumento de la presin arterial ( sistmica y pulmonar) Disminucin del ndice cardiaco, manteniendo igual la presin arterial media. La distensin del peritoneo provoca la liberacin de catecolaminas que desencadenan una respuesta vasoconstrictora.

Cambios Fisiologicos
Elevacin de presiones de llenado sanguneo durante el neumoperitoneo X aumento de la presin intrabdominal (provoca una redistribucin del contenido sanguneo de las vsceras abdominales hacia el sistema venoso) Favorece un aumento de las presiones de llenado. Disminucin del flujo venoso femoral, cuando aumenta la presin intrabdominal por hiperinsuflacin

Cambios Fisiologicos
Consecuentemente disminucin del retorno venoso y la cada de la precarga cardiaca.

Inicio del neumoperitoneo existe un aumento de las resistencias vasculares sistmicas y pulmonares un aumento del trabajo cardiaco y consumo miocrdico de oxigeno

Cambios Fisiologicos
Alteraciones Respiratorias La insuflacin de CO2 en la cavidad abdominal y el aumento de la presin por el neumoperitoneo son factores que influyen de manera particular en la funcion pulmonar Compliance pulmonar Volumen de reserva de reserva espiratorio y de la capacidad residual funcional

Cambios Fisiologicos
Presin inspiratoria Redistribucin de flujo a zonas pobremente prefundidas durante la ventilacin mecanica con el aumento del shunt intra pulmonar y del espacio muerto. gradiente de presin arterial de CO2 (PaCO2) presin espirada de CO2 (PETCO2) pH

Cambios Fisiologicos
Trendelemburg Presin abdominal y el desplazamiento de las vsceras en sentido ceflico ejercen presin sobre el diafragma dificultando la respiracion Taquipnea e hipercarbia.

Cambios Fisiologicos
Absorcin del CO2 por el peritoneo Se estabiliza despus de los primeros 10 minutos de haber aumentado la presin intrabdominal. Se dice que la presin que ejerce el neumoperitoneo sobre los capilares peritoneales acta como un mecanismo protector, impidiendo la absorcin de CO2 a travs de este

Cambios Fisiologicos

Al final cuando disminuye la presin intrabdominal por la salida del CO2, se encuentra una mayor frecuencia de absorcin de CO2 que puede ser registrada mediante la capnografia.

Cambios Fisiologicos
Alteraciones de la funcin Renal El aumento de la presin intrabdominal produce una elevacin de la presin venosa renal, la cual genera un aumento de la presin capilar intraglomerular. Consecuentemente disminuye la presin de perfusin renal.

Cambios Fisiologicos
del Flujo Plasmtico Renal (FPR) y de la tasa de filtracin glomerular I R puede haber deterioro de la funcin renal El aumento de la presin intrabdominal no afecta la funcin de los tbulos de intercambio inico, aclaracin y absorcin de agua libre.

Manejo Anestesico
Medicacin Pre Anestsica No opiceos de larga duracion (fentanilo ??) Benzodiacepinas Midazolam, rpido metabolismo y efectos amnsicos Nausea y vmito PO Droperidol potente antiemtico Do altas: extrapiramidalismo.

Manejo Anestesico
Monitoreo Efectivo para detectar los cambios tanto hemodinmicos como respiratorios Alertar sobre posibles complicaciones Cardioscopio Esfingomanometro (electrnico con ciclos ajustables) Presiones dentro de las vas respiratorias Manmetros de presin de las maquinas de anestesia.

Manejo Anestesico
Capngrafo Mide presin espiratoria de CO2 del paciente Estado metablico Monitoreo de desconexin Alerta sobre la absorcin inadvertida de CO2 Insuflar con CO2 riesgo de embolismo por CO2 y absorcin Oximetra de pulso Monitor de relajacin muscular Monitor de gases expirados.

Tecnica Anestesica
Experiencia del Anestesiologo Tipo de intervencin Colecistectomia laparoscpica anestesia general inhalatoria Mscara laringea y la ventilacin espontnea Riesgo de broncoaspiracin y retencin de CO2. Bloqueos regionales a niveles altos

Tecnica Anestesica
Complicaciones Riesgo de hipo ventilacin Dolor reflejo que se produce por distensin frenica Anestesia regional rea ginecolgica Neumoperitoneo no alcanza presiones tan altas que afecten la ventilacin y la hemodinamia del paciente.

Tecnica Anestesica
Tiopental Sdico Propofol Bromuro de Vecuronio, Besilato de Atracurio o bromuro de Rocuronio, Atracurio : liberacin de histamina Opiceos de accin corta Halogenados isoflurano, Sevoflurano o Desflurano. Sonda NG para descompresion del estmago.

Complicaciones
Relacionadas a la anestesia 0,016 0,075% Tcnica anestsica Insuflacin de CO2 Tecnicas e instrumental quirrgico. Nauseas y Vmitos Manipulacin del peritoneo parietal y de las vsceras abdominales

Complicaciones
Estimulacin vagal que desencadena los reflejos de nauseas, diaforesis y bradicardia. Medicacin con Ondansetron, Droperidol y Bloqueadores H2 previo a la ciruga.

Complicaciones
Dolor Posterior a la ciruga el CO2 tiende a acumularse en los espacios subdiafragmaticos Irritacion del frenico Provocar un dolor a nivel de los hombros y la espalda Remite espontneamente luego de varias horas mientras se absorbe el CO2 AINES Oxigeno 100% media 30 min post neumoperitoneo

Complicaciones
Traumatismos Tcnica del cirujano Traumatismos Viscerales Hemorragias Punciones de vasos o vsceras slidas etc. Enfisema subcutneo Neumoretroperitoneo, Neumotrax, neumomediastino y neumopericardio.

Complicaciones
Embolismo Gaseoso El CO2 se absorbido a travs de la superficie peritoneal y disuelto en la sangre venosa Ocasionalmente el gas puede ser introducido en una arteria o vena mediante una puncin accidental de un vaso sanguneo Produce un embolismo gaseoso 0.002 0.016%.

Complicaciones
El gas embolizado rapidamente llega a la vena cava y a la aurcula derecha obstruyendo el retorno venoso, disminuyendo el gasto cardiaco y la presin arterial sistmica. El embolismo de CO2 produce cambios bifsicos en la capnografia Inicialmente hay un aumento de CO2 porque se est excretando el disuelto en la sangre

Complicaciones
Posteriormente hay disminucin del mismo debido a un aumento del espacio muerto como consecuencia de la obstruccin de las arteriolas por las burbujas de aire. Rapida y profunda hipotensin Cianosis Taquicardia Arritmias y Ruidos cardiacos hipo fonticos " Rueda de Molino" mediante estetoscopio esofgico.