II Seminario Alto Riesgo Obsttrico

Alumnos : Nadya Garay Mario Montenegro D. Campo Clnico: Hospital Base San Jos Unidad : HOPAR

Control Prenatal
29/dic/08 9/feb/09 24/mar/09 28/abr/09 20/may/09

11+4 73 k 120/66 ev ev 9/feb/09

18 76,5 k 110/70 14 cms ev 24/mar/09

24+2 74 k 110/80 21 cms 136 Lxm 28/abr/09

29+4 72 k 130/80 21 cms 134 Lxm 20/may/09

31+3 71 k 160/100 22 cms -----------Urgencia

Se solicita Perfil Hematolgico (N), Pruebas Hepticas(N), Proteinuria aislada (+). ECO Biomtrica: 31+2; EPF 1520 grs.; Percentil < 10; ILA 8; Placenta lateral izquierda Grado I

Diagnstico ingreso
G4P1A2 Embarazo 33+3 Preeclampsia moderada D.Gestacional c/dieta RCIU

Plan mdico
Reposo relativo Rgimen comn normosdico Control P/A cada 4 horas (segn)

Control obsttrico cada 4 hrs.

Control peso y diuresis diario Exmenes de orina Screening de severidad (segn indicacin) Control UFP (segn indicacin) Medicamentos (Metilpoda, Hidralazina)

Plan matrona
Recepcin de pacientes Permeabilizar vas venosas Vigilar cumplimiento reposo Cerciorarse cumplimiento rgimen Plan de atencin cada maana Control peso y diuresis diario, aseo genital, orden de exmenes, horarios de medicamentos, gestionar interconsultas, Control latidos cardiofetales c/4 hrs Control obsttrico y evolucin diaria Apoyo emocional y educacin

Pruebas complementarias para establecer Diagnstico

Mdico Matr@n

Solicitud de Examen

Entrega de Resultado Conducta Plan

Toma de Muestra

Procesamiento

Envo a laboratorio

MODIFICACIONES HEMODINAMICAS DURANTE EL EMBARAZO EN CONDICIONES NORMALES

* Aumento de la volemia
* Aumento del volumen minuto * Disminucin de la resistencia vascular sistmica * Disminucin de la resistencia vascular pulmonar

Reduccin de la presin arterial

SINDROME PREECLAMPSIA

HTA + Proteinuria > 300 mg/24hs

* Vasoespasmo generalizado * Disfuncin endotelial * Activacin de la coagulacin * Alteraciones humorales ( PA , volemia ) * Isquemia ( Riones , placenta ,hgado , cerebro )

PREECLAMPSIA * Aumento de la resistencia vascular sistmica * Aumento de la resistencia vascular pulmonar * Volemia normal o disminuda

* Funcin ventricular comportamiento variable

Aumento de la presin arterial

Hipertrofia excntrica

Remodelado concntrico

Alteracin diastlica

Exmenes en SHE
Fondo de ojo

Funcin heptica materna

Funcin cardiaca materna (ECG)

Control de presin arterial (c/4hrs)

Sangre (Sreening de severidad) UFP

(ECO; Dopper; AMTC)

Orina (al ingreso y segn evolucin)

Completa
Evaluar compromiso renal previo Evaluar compromiso agudo Presencia de otras alteraciones

Muestras de orina

24 horas
Evaluar funcin renal Proteinuria cuantitativa Clearence de creatinina

Aislada
Pruebas rpidas

Embarazada fisiolgica
Hematocrito Hemoglobina
33 44 % 11 14 g/dl

Embarazada con SHE

Aumentado

Normal o aumentada

Plaquetas Enzimas hepticas

150 400 mil x ml

Fosfatasa alcalina (60-200 ug/dl) Alanino-amino-trans. GPT 0-35U/lt Aspart.amino-trans. GOT 0-35U/lt Glutamil transpeptid. GGT 1-45 U/lt

Disminuida

Aumentadas

Fact de coagulacin

Tiempo. Protrombina 10-12 TTPK 24-38 Fibringeno 250-450mg/dl Protrombinemia

Prolongados

Ultimo examen 12 de junio Hematocrito 40,9 %; Hemoglobina 13,8 g/dl; Recuento de plaquetas 67.000/ml, LDL 178UL, GOT 18,4; GPT 12,6; Fosfatasa alcalina 232 (N35-104), Proteinuria 746,8mg/dl

Diagnstico diferencial de los sndromes hipertensivos HTA

Paridad Sem. Inicio
Multpara < 20

PE
Primigesta > 24

HTA+PE
Multpara > 24

HTA trans.
Multpara 36

Antec. Fam.
Fondo de ojo Proteinuria (+)

HTA
Esclerosis +/-

PE
Edema (+)

HTA
Esclerosis y edema (+)

HTA
(-) (-)

A Urico (+)
Deterioro Fx renal PA Postparto

(-)
+/Elevada

(+)
(+) Normal

(+)
(+) Elevada

(-)
(-) Normal

Recurrencia

(+)

(-)

(+)

(-)

Cardiotocografa

Perfil biofsico

Lquido amnitico

BIENESTAR FETAL

Vitalidad fetal

Madurez pulmonar

Eco-doppler fetal

Evolucin fetal adversa

Retardo del crecimeinto intrauterino ( percentil 10-5 ) Oligoamnios Falta de reactividad fetal Doppler fetal con alteraciones del flujo ( ausencia de flujo diastlico o flujo reverso en las arterias umbilicales o cerebral media )

Criterios de Interrupcin
Preeclampsia moderada con feto maduro EG > 37 semanas Preeclampsia severa con feto cuya EG es > 34 semanas Preeclampsia severa c/feto inmaduro en que fracasa Tto mdico o hay deterioro progresivo materno Evidencia de deterioro de UFP independiente de EG, si es < de 34 semanas aplicar corticoterapia Eclampsia, despus de controladas las convulsiones y lograda la estabilizacin hemodinmica de la madre

Resolucin La paciente presenta crisis hipertensiva 170/110mm/Hg se interrumpe la gestacin el da 14 de junio a las 15:41 hrs. EG 35 semanas APGAR: 7/8 Peso 1696 grs Talla 40 cms. CC 31 cms. Hospitalizado Pronstico reservado

Lo que realizo

Como deba realizarse

Da 28 de abril PA de la pcte. en control PN fue de Lo que realizo 130/90, se cit para 4 semanas ms el da 20 de mayo Da 20 de mayo en control PN se pesquisa PA 160/100 mm/Hg y se deriva a Urgencias de Maternidad

Paciente presenta un Como que cursa realizarse sospechosa, deba normotensa yes alza tensional desproporcionada se debe citar a control de PA en 48 hrs. Derivar a Urgencia Maternidad al momento de pesquisa de presin arterial = o > 140/90mm/Hg

Da 11 de junio, VIII da de hospitalizacin interno de medicina consigna antecedente de PP.

Al ingreso I da de hospitalizacin debera haber sido consignado el antecedente en la anamnesis obsttrica. IDEM Manejo conservador

Doppler-ECO-Screening S-Control estricto PA Se mantiene conducta expectante, dada la asociacin SHE /RCIU Interrupcin por crisis HT con 35 semanas cumplidas

Interrupcin segn criterios con Cidotn OK