UCA

01/08/12

 Las races de la psicoterapia se remontan hasta diferentes tipos de saberes desarrollados en la cultural occidental y procedentes de la magia, la medicina, la filosofa y la religin. Todas estas actividades se refieren al hecho de que la vida humana es inherentemente problemtica. El hombre se ve enfrentado a vivir consigo mismo y con los dems. Esta convivencia subjetiva y relacional genera problemas que suele ser clasificados como conducta anormal o desviadas socialmente. Este elemento convivencial junto con el de la anormalidad ha sido abordado de diferente manera a lo largo de la historia.

 Sociedades primitivas:
En las sociedades tribales primitivas las explicaciones sobre las causas de la anormalidad estn conectadas a las metforas sobrenaturales y msticas. Las explicaciones son de tipo animista. La enfermedad se debe a un fenmeno de posesin, un alma extraa ocupa el lugar del alma del paciente. La ceremonia teraputica consiste en un ritual, ejercido por el hechicero o chaman, por lo general en presencia de la tribu, que tiene por objetivo el retorno del alma del paciente y la expulsin del alma posesiva. La practica exorcista (Ellenberger,1970) como ejecucin de este ritual puede adoptar tres formas: La primera consiste en expulsar al espritu maligno mediante procedimientos "mecnicos" como los ruidos, los malos olores, o incluso golpeando al posedo; la segunda consiste en transferir el espritu maligno a otro ser, en general un animal, y la tercera consiste en intentar extraer el espritu maligno por medio de conjuros o procedimientos psquicos (prctica que luego retom y normalizo la Iglesia catlica).

 Grecia y el mundo antiguo:

Es en Grecia donde surge el origen de la psicoterapia actual, sus orgenes derivados de su tradicin filosfica y mdica. Se produce una transicin desde el animismo hasta la mentalidad racional(Lain,1958). Aristteles se refiere a los distintos usos de la palabra, que se usaba en Grecia para fines curativos. Se refiere a la palabra persuasiva como ensalmo. Platn habla de como el discurso bello produce un estado de armona en todas las partes del alma (sophrosyne) ,que facilita la accin de los productos qumicos. Incluso algunos historiadores han visto en la obra de Platn observaciones sobre las pasiones, sueos e inconscientes que anteceden al pensamiento de Freud. Grecia es tambin una de las principales cunas de la medicina occidental. El pensamiento racional produjo cambios relevantes en la concepcin y clasificacin de las enfermedades y la conducta anormal. Hipcrates (s. IV a. de C.) se contrapone a las concepciones animistas y atribuye causas naturales a las enfermedades.

 Son los estados internos del organismo los que producen las enfermedades. En concreto postula la existencia de cuatro "humores" (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) que se localizan en determinados rganos (corazn, cerebro hgado y bazo) y que a su vez se asocian a temperamentos especficos (sanguneo, flemtico, colrico y melanclico). La salud resultara del equilibrio de tales humores y la enfermedad de su desequilibrio. El tratamiento de tales desequilibrios era de tipo somtico, y aunque se intentaba ganar la confianza del paciente se obviaba las motivaciones psicolgicas. La importancia de este olvido de lo psicolgico, segn Lpez Morales(1970),ha limitado la historia posterior de la medicina, que ha relegado en gran medida los aspectos psicolgicos del ser humano.

 Edad media y renacimiento:

Aunque el modelo galnico de la medicina sobrevivi durante la edad media, fue la Iglesia la que jugo un papel central al considerar los trastornos mentales como producto de una voluntad sobrenatural, del diablo. El pecado se constituye en la raz de todo mal y la confesin en el procedimiento teraputico para evitarlo. En este contexto general predominaron dos tendencias sobre el pecado y su resolucin: por un lado estaba la postura inquisitorial, que alcanzo su auge durante el papado de Inocencio VIII con su "Summis desiderantes affectibus"(1484) y la obra de J.Sprenger y K.Kraemer "Malleus Malleficarum"(1488) que animaban a descubrir y capturar los herejes y brujas y su "tratamiento", que poda llegar a la tortura y quema; por otro lado estaban los que animaban a alejarse del pecado de un modo mas personal y humanitario como Melchor Cano e Ignacio de Loyola.

 La obra de Melchor Cano "Tratado de la victoria de si mismo" propone una gua para evitar la vida viciosa, centrada en los ejercicios espirituales peridicos que deban durar prcticamente toda la vida (conceba a la naturaleza humana como dbil). Ignacio de Loyola en sus "Ejercicios Espirituales" mantena una visin mas optimista del cambio personal. Propona una gua no solo para los ejercicios espirituales sino tambin para la vida diaria. Desde el punto de vista psicoteraputico actual, Ignacio de Loyola anticip mtodos como el manejo de imgenes, jerarquas de acercamiento a problemas y especificidad de tareas (mtodos parecidos a los conductuales actuales). Otro autor destacable, y contra la corriente dominante de la quema de brujas inquisitorial, fue el padre Gilberto Jofr que en el siglo XV cre el primer hospital psiquitrico de occidente, en concreto en Valencia (1410). En esta institucin se potenciaba una terapia similar a la actual terapia ocupacional.

 Siglo XVIII y comienzo del XIX

Desde la ptica de la psicoterapia y la psicopatologa, dos son los nombres destacables de este siglo : F.J. Gall(1758-1826) y A. Mesmer(1758-1826). Gall estaba convencido que determinadas funciones corporales y emocionales estaban controladas por determinadas reas del cerebro. Incluso los rasgos del carcter derivaban de reas especificas del cerebro. Adems afirmaba que la forma del crneo se relacionaba con el grado de extensin y preponderancia de las zonas cerebrales, y que en base a ello se poda estudiar el carcter. A este mtodo de diagnostico le llam "frenologa". Mesmer, un mdico viens, proporciona un empuje clave a lo que despus ser la psicoterapia. Su aportacin bsica consisti en explicar la enfermedad mental como derivada de una causa natural y no del diablo. Defendi, apoyado por la ciencia de su tiempo en voga de la electricidad, el magnetismo y la astronoma, que las personas tenan un fluido en el cuerpo (reminiscencia de la tradicin de los cuatro humores hipocrticos) de carcter magntico que cuando se desequilibraba hacia enfermar a la persona.

 En un principio propuso restaurar tal desequilibrio con el, uso de imanes (magnetismo), para despus evolucionar hasta la interaccin del magnetismo del terapeuta (Mesmer) y el del paciente. El mtodo de Mesmer bsicamente consista en la colocacin de imanes cerca del paciente, la ingesta de un fluido de hierro y pases de mano de imanes por determinadas zonas corporales. Con este mtodo Mesmer obtuvo ciertos xitos, especialmente ante sntomas y males de tipo histrico. El mdico britnico J. Braid (1795-1860) retomo las practicas magnetistas, pero las reformul como producto de un estado neurofisiolgico, como un estado de "sueo nervioso". Para explicar estos fenmenos acu el trmino "hipnosis".

De la hipnosis al psicoanlisis
A principios del siglo XIX, Francia era el centro de los avances mdicos en Europa, en concreto de la neurologa. En el contexto de la neurologa resurge el inters por la hipnosis en dos grandes centros o escuelas : La escuela de Nancy con las figuras de Libault(1823-1904) y Berheim(1840-1919) y La escuela de la Salpetriere en torno a Charcot(1825?1893). En ambos centro estudi Freud. Libeault practicaba la hipnosis sugiriendo a sus pacientes que le miraran fijamente a los ojos le deca que se iban adormeciendo gradualmente. Una vez conseguido el estado de somnolencia le indicaba la desaparicin de los sntomas. Con este procedimiento llego a tratar todo tipo de enfermedades. Berheim, aprendi este mtodo de Libeault y lo explic como producto de la sugestin. La sugestionabilidad era para el una caracterstica comn a las personas y era su "aptitud para transformar una idea en acto". Posteriormente Berheim prescindi de la hipnosis y se bas en la sugestin directa del enfermo, llamando a esta prctica psicoterapia.

La actitud de Charcot era marcadamente opuesta a la escuela de Nancy. Aunque practicaba la hipnosis, la explicaba como un proceso neurolgico (Charcot era el neurlogo mas famoso de su poca). En concreto, investigo la relacin entre la histeria y la hipnosis. La parlisis histrica poda reproducirse y eliminarse bajo hipnosis, segn su concepcin porque activaba una lesin neurolgica especfica; incluso la sugestionabilidad era un signo de debilidad neurolgica. El mtodo catrtico fue descrito por J. Breuer (aunque Janet ya lo practicaba). Este mdico comenz un trabajo conjunto con Freud de la que fue producto su obra conjunta "Estudios sobre la histeria(1895) donde aparece el famoso caso de la paciente Ana O. que desarroll un cuadro histrico a partir del periodo en que cuidaba a su padre moribundo.. Sigmund Freud(1856-1939),que tenia una solida formacin neurolgica, y que haba aportado destacables contribuciones a este campo como varios trabajos sobre las parlisis cerebrales en nios y la neurobiologa de la afasia y la agnosia, comenz su prctica abordando numerosos casos de histeria. En un principio practicaba el mtodo catrtico que desarroll con Breuer.

 El desarrollo de la psicoterapia hasta la actualidad La psicologia clnica se constituye en los Estados Unidos a principios del siglo XX. En Europa la concepcin dominante del tratamiento era mdica o bien derivada de la orientacin psicoanaltica freudiana o de sus "desviaciones" (Adler,Jung,etc), que tuvo una buena acogida en Estados Unidos en los medios psiquitricos (no tanto en los psicolgicos). En el campo de la psicologa, y a partir de las dos guerras mundiales la intervencin de los psiclogos en los asuntos sociales y pblicos fue creciendo. En un primer momento en la seleccin de personal para el reclutamiento y seleccin de puestos, y progresivamente se fue reivindicando una labor mas all de la puramente psicodiagnstica. La psicoterapia paso a ser un campo de trabajo de los psiclogos, que adoptaron inicialmente en su mayora la orientacin psicoanaltica.

 Los psiclogos comienzan a generar modelos teraputicos ajenos al psicoanlisis (dominante entre los psiquiatras americanos) y los presentan como alternativas mas cientficas a este. Carl Roger sobre 1943 crea la terapia centrada en el cliente como una alternativa nueva de psicoterapia, e inicia un proceso de investigacin sobre la relacin teraputica (grabacin de las sesiones, anlisis del proceso y contenido, etc). Desde el mbito acadmico se acenta el conductismo y la terapia de conducta. Desde este ltimo punto de vista se propone que los trastornos mentales sin base orgnica son trastornos aprendidos, derivados de las leyes del condicionamiento y por lo tanto susceptibles de ser modificados en base a procedimientos de reaprendizaje. .

 Los conductistas Eysenck, Skinner y Wolpe van a desarrollar esta nueva concepcin de la psicoterapia. Eysenck(1952) cuestiona la efectividad de la psicoterapia psicoanaltica que refiere equiparable al no tratamiento, incluso inferior. Skinner desarrolla su paradigma de condicionamiento operante, y en su obra "Ciencia y conducta humana"(1953) llega a re explicar la psicoterapia como efecto del condicionamiento operante substituyendo los mecanismos intrapsiquicos por principios de aprendizaje. Wolpe a partir de su obra "Psicoterapia por inhibicin reciproca"(1958) demuestra como la terapia conductista es aplicable y efectiva en el tratamiento de las neurosis, sin necesidad de recurrir a los procedimientos largos y costosos de la terapia psicoanaltica. Todo ello sirve a los psiclogos para alimentar sus deseos de autonoma en esta poca de reivindicaciones tericas y laborales

 El enfoque conductista se hace dominante hasta los aos sesenta en los mbitos acadmicos de Amrica y Europa, y en gran parte de los clnicos(mas entre los psiclogos). En esta poca sin embargo, comienza a ser cuestionado por parte de los propios psiclogos que le atribuyen, reconociendo su efectividad potencial en muchos casos, una imagen del hombre demasiado mecanizada y olvidada de los aspectos mas subjetivos. Ante este clima de insatisfaccin se produce un doble rechazo, por un lado del modelo psicoanaltico que se considera excesivamente especulativo (aunque rico en aportaciones) y del conductista (potencialmente efectivo) que se considera demasiado reduccionista y mecanicista. Las nuevas alternativas son la psicologa humanista, entre las que destaca C. Rogers, que llega a expandirse en EEUU, aunque poco en Europa; el modelo sistmico de terapia familiar (Bateson, Jackson, Haley, Minuchin, etc) y el modelo cognitivo (Ellis, Beck,Meichenbaum,Mahoney,etc..), a los que nos referiremos en otro apartado de este capitulo.

En los ltimos aos las tendencias mas actuales en el campo de la psicoterapia son :(FeixasyMir,1993):
1 La tendencia a la investigacin de resultados. La constatacin de que la psicoterapia es mas efectiva que el placebo y el no tratamiento, pero que prcticamente todos los enfoques o modelos son igualmente de efectivos. 2 La tendencia, impulsada sobretodo por el hecho anterior, hacia la bsqueda de modelos eclcticos e integrativos que den cuenta del hecho anterior o seleccione el tipo de terapia en funcin del cliente? problema? terapeuta especifico. En este contexto se proponen diferentes concepciones de como debe de ser estos nuevos modelos, supuestamente mas abarcadores de la diversidad y especificidad. 3 La tendencia creciente hacia la terapia breve en base a criterios de economa teraputica y social bajo criterios de efectividad y eficiencia.

 PSICOANLISIS HUMANISTA

SISTEMICA
COGNITIVO CONDUCTUAL

 La psicoterapia es el tratamiento que tiene como objetivo el cambio de pensamientos, sentimientos y conductas. Se lleva a cabo entre un profesional con la formacin y las habilidades necesarias para facilitar el cambio psicolgico, y el paciente/cliente que requiere la ayuda para aliviar los sntomas que le producen un grado de sufrimiento importante.

 En psicoterapia el trmino psicodinmico hace referencia a aquellos modelos en los que el conflicto intrapsiquico tiene un papel central. El modelo con mayor relevancia histrica es el psicoanaltico

El psicoanlisis es un mtodo de psicoterapia basado en la interpretacin de las relaciones transferenciales, resistencia y deseos inconscientes.

 El mtodo teraputico bsico del psicoanlisis clsico se basa en tres procesos fundamentales: La Asociacin Libre, El Anlisis de los fenmenos de Transferencia y Contratransferencia y el Anlisis de la Resistencia.

 La asociacin libre consiste en que el paciente debe de expresar todos sus pensamientos, sentimientos, fantasas y producciones mentales en general, segn le vayan surgiendo en su cabeza y sentimientos sin exclusiones o restricciones algunas. A veces el analista insta al paciente a ir asociando a partir de los elementos que el propio paciente ha generado en su propio discurso.

 El analista se abstiene de responder a demandas especficas del paciente como el consuelo, la simpata o el consejo, y hace de pantalla o espejo en blanco que proyecta el discurso desplegado por el propio paciente (regla de la abstinencia). El analista no debe de dar prioridad inicialmente a ningn componente del discurso del paciente, manteniendo una atencin de neutralidad e importancia homognea hacia todos los elementos del discurso del paciente (regla de atencin flotante). El paciente proyecta o desplaza sobre el analista aspectos cruciales con figuras importantes de su historia vital (por lo general los padres). La re experimentacin del paciente de esos aspectos conflictivos e inconscientes (transferencia) de la relacin con sus progenitores, proyectadas sobre el analista, que no reacciona punitivamente ante el paciente, y le permite desplegar su discurso hacia aspectos ms inconscientes (que se van haciendo ms conscientes), junto con el anlisis y la interpretacin de esos fenmenos se le denomina Anlisis de la Transferencia.

 El anlisis y la supervisin del propio terapeuta le ayudan a estar atento a estas reacciones, como le proporcionan una valiosa fuente de informacin para la terapia, y a su manejo adecuado. Sin embargo los pacientes suelen utilizar una variedad de maniobras conscientes e inconscientes para manejar su propia ansiedad y conflicto y para evadir su trabajo teraputico de libre asociacin (Resistencias). La deteccin de esas maniobras y su interpretacin adecuada constituye el Anlisis de las Resistencias. Este ltimo trabajo teraputico es crucial para el desarrollo del anlisis que suele desarrollarse por lo general, en el transcurso de varios aos en el psicoanlisis clsico.

 El modelo de psicoterapia desarrollado por C.Rogers parte de la idea de que toda persona posee una tendencia actualizante, una especie de impulso hacia el crecimiento, la salud y el ajuste. La terapia ms que un hacer algo al individuo, tratar de liberarlo para un crecimiento y desarrollo adecuado (Rogers, 1951). Los modelos humanistas de la psicoterapia son : La "Terapia gestltica", el "Anlisis Transaccional" y la "Psicoterapia Centrada en el Cliente.

 La terapia tratar de desbloquear el proceso anterior mediante la aplicacin de tres estrategias o tcnicas fundamentales: La Emptala Consideracin positiva incondicional y La Congruencia (Rogers, 1957). La empata: refiere al esfuerzo continuo del terapeuta por apreciar y comunicar a su cliente una comprensin de los sentimientos y significados expresados por este. Esto se hace mediante un ciclo de tres fases: 1) La resonancia emptica del terapeuta a las expresiones del cliente 2) la expresin de empata por parte del terapeuta al cliente y 3) la recepcin del cliente de la respuesta emptica del terapeuta.

 Consideracin positiva incondicional: El terapeuta brinda la oportunidad al cliente a expresar sus sentimientos generalmente inhibidos para facilitar su auto aceptacin. Para ello le acepta sin condiciones de valor y evita corregirle o dirigirle hacia criterios preestablecidos.

La congruencia: Se refiere a la autenticidad del terapeuta ante su cliente particular. Para que este pueda mostrarse emptico ha de ser congruente con sus propios sentimientos generados en la relacin teraputica. Tal congruencia se muestra tanto a nivel verbal como no verbal.

 El concepto central de las terapias familiares sistmicas es el de la familia como sistema. Se refiere a que la conducta de un miembro de la familia no se puede entender separada del resto de sus miembros. Esto lleva a su vez a considerar que la familia es ms que la mera unin de sus componentes (el principio sistmico de que "el todo es ms que la suma de las partes

Aunque los mtodos teraputicos empleados por estos enfoques varan en cada escuela, podemos encontrar unos elementos ms o menos comunes a todas ellas.
Consiste en introducir un cambio en la estructura y funcionamiento familiar, que se supone aumentara la capacidad del sistema para manejar la nueva situacin. Dicho cambio se dirige a modificar patrones de relacin familiares disfuncionales. Para ello el terapeuta dispone de una serie de recursos tcnicos, entre los que destacan: El uso de la resistencia: Si el terapeuta intenta de manera lgica persuadir a la familia a cambiar una secuenciase puede encontrar con una oposicin de esta debido a su propia homeostasis. Una alternativa es aliarse con esa oposicin y plantear la pregunta del estilo "Por qu tienen ustedes que cambiar X?", de modo que al sistema solo le queda la alternativa de seguir lo indicado o su opuesto. En ambos casos el terapeuta lleva el control del cambio.

Intervencin paradjica: Consiste en proponer de manera controlada aquello que constituye el problema con ciertos matices, de modo que se rompa la secuencia habitual. Puede tomar la forma de pedir un cambio lento, el peligro de cambiar y la prescripcin del sntoma.

 Prescripcin de tareas: Consiste en pedir y modelar con la familia determinadas pautas conductuales. Ilusin de alternativas: El terapeuta siguiere que solo hay dos posibilidades de manejo de un problema, indicando que no son posibles otras vas. Uso de analogas: El terapeuta expone un caso similar mediante una metfora al problema de la familia que est tratando para observar sus reacciones y abordar la resistencia. Cuestionamiento circular: Consiste en un estilo de preguntar a las familias donde el terapeuta pone los hechos en interrelacin en la secuencia familiar (P.e "Cuando X actu asicamos reaccion Y a esa conducta...y Z ante la reaccin de Y...?").

 En este enfoque lo ms relevante no es la conducta, la emocin, la motivacin o la mera cognicin, sino el significado . Los terapeutas cognitivos suelen ser multimodales a nivel de seleccin de tcnicas teraputicas (A.Lazarus, 1984). Emplean procedimientos de orgenes diversos (cognitivos, conductuales, sistmicos, experiencia les...) segn el caso concreto. La finalidad de los mismos es producir una modificacin de los significados personales.

 Tcnicas cognitivas: 1) Deteccin de pensamientos automticos: Consiste en un entrenamiento en base a un autor registro en la deteccin de los pensamientos que acompaan a sus reacciones emocionales y conductuales ante determinados eventos internos y externos. 2) Clasificacin de las distorsiones cognitivas: A partir de los registros anteriores se ensea al sujeto las distorsiones del pensamiento que utiliza automticamente al evaluar determinados eventos y sus alternativas. 3) Bsqueda de evidencias de los pensamientos automticos: Bsicamente se trata de comprobar el grado de validez de las interpretaciones personales relacionadas con alteraciones emocionales. Esto se hace buscando evidencias a favor y en contra en la propia experiencia, utilizando evidencias provenientes de terceros, diseando experimentos personales para comprobar una hiptesis o detectando los errores lgicos de las interpretaciones, o utilizando "diarios predictivos" donde va recogindose evidencia de la confirmacin diaria o no de un esquema.

4) Deteccin y trabajo con los supuestos o creencias personales: A partir de los pensamientos automticos y siguiendo una especie de asociacin a partir de ellos (cadena inferencia o flecha descendente) se hipottica los esquemas que los sustentan, que despus se intentan de revisar de manera parecida a los pensamientos automticos. 5) Uso de imgenes: El terapeuta propone al paciente el manejo de determinadas situaciones o interpretaciones alternativas mediante el ensayo de escenas en la imaginacin que fomentan el afrontamiento de diversas situaciones. 6) Disputa racional de creencias disfuncionales: Consiste en que el sujeto aprenda a cuestionarse el grado de validez de sus actitudes disfuncionales en base a las evidencias a favor de una exigencia, la descastastrofizacin del no cumplimiento de la exigencia y la diferencia entre la conducta y el auto concepto que deriva de la exigencia.

7) Resolucin de problemas: Se ensea al sujeto a identificar problemas, generar soluciones alternativas, ponerlas en prctica y seleccionar las mejores. 8) Inoculacin al estrs: Consiste en preparar al paciente mediante instrucciones, relajacin y ensayo imaginativo en el manejo de situaciones de dificultad creciente.

 FIN DE LA UNIDAD I