GASTROENTEROLOGIA

Estudio del paciente con Enfermedad del Tracto Digestivo

Dr. Pea Rivas Profesor Depto. MEDICINA PUCMM

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES

CONSIDERACIONES BIOLOGICAS
-Mucosa GI: Clulas epiteliales muy dinmicas, de rpido recambio. Poblacin clulas inmunes. Barrera hesped / patgenos y mutgenos. -Capas musculares profundas.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES

CONSIDERACIONES CLINICAS
-HISTORIA meticulosa y orientada al TD y glndulas

anexas: apetito, cambios ponderales, hbitos alimenticios, hbito evacuatorio, uso de medicamentos, calidad del agua -Lenguaje visceral. -Sntomas GI no siempre reflejan enfermedad intrnseca del TD.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES

CONSIDERACIONES CLINICAS
EXAMEN FISICO: -Bsqueda de signos clnicos que encuadren en una patologa -Debe ser completo -Atencin dirigida a rgano que se investiga -Aplican las cuatro maniobras semiolgicas bsicas: I, P, A, P.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES

EXAMENES COMPLENTARIOS
LABORATORIO CLINICO: -Muy til pero con frecuencia inespecfico o negativo. -Anlisis de rutina -Pruebas especiales.

ESTUDIO DEL PACIENTE CON SINTOMAS GASTROINTESTINALES

EXAMENES COMPLENTARIOS
ESTUDIOS DE IMAGENES: -Endoscopa/Cpsula endoscpica -Radiologa simple -Radiologia con medio de contraste -Sonografia -Tomografia axial computarizada -Manometra y PH-metra -Gammagrafia (Medicina Nuclear) -Resonancia magntica LAPAROSCOPIA

LA ENDOSCOPIA EN LAS ENFERMEDADES GI

Ha revolucionado el examen del tracto digestivo. Modalidades:

Esofagogastroduodenoscopia Colonoscopia Colangiopancreatografia retrgrada Laparoscopia Cpsula endoscpica

Indicaciones Endoscopa teraputica

Indicaciones de la endoscopa del tracto digestivo superior

Disfagia Dispepsia Pirosis (ERGE)

Hemorragia del TDA aguda Cribado de vrices esofgicas Hemorragia del TDA crnica Diagnstico y vigilancia del CA Vmitos persistentes Ingestin cuerpo extrao Evaluacin de la malabsorcin Ingestin de custicos Impactacin alimentaria Odinofagia

Indicaciones de la Colonoscopa

Evaluacin de anomala en el CXE Evaluacin de hemorragia del TD de origen indeterminado Anemia ferropnica de origen incierto Prevencin y vigilancia de la neoplasia de colon Enf. Inflamatoria intestinal del colon Diarrea de origen inexplicado Identificacin de lesin no demostrada en el transquirrgico

Esofagogastroduodenoendoscopia: estmago

lcera gstrica

Colangiopancreatoduodenografia endoscpica retrgrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscpica retrgrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscpica retrgrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscpica retrgrada

Colangiopancreatoduodenografia endoscpica retrgrada

CONTRAINDICACIONES DE LA ENDOSCOPIA

Sospecha de perforacin Pacientes no cooperadores. Enfermedad severa cardaca o pulmonar de base. Infarto reciente Angina inestable Trastorno de coagulacin

COMPLICACIONES DE LA ENDOSCOPIA

Perforacin Sangrado Fallo cardiopulmonar Infeccin

Colon baritado

Colangiografia percutnea

Colangiopancreatoduodenografia endoscpica retrgrada

EXPLORACIN DEL SEGMENTO BUCOFARNGEO

Tcnica: Inspeccin, y cuando existen lesiones, se complementa por palpacin digital o tacto digital, con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc

EXPLORACIN DEL SEGMENTO BUCOFARNGEO

Tcnica: Inspeccin, y cuando existen lesiones, se complementa por palpacin digital o tacto digital, con la mano enguantada, que permite apreciar mejor la consistencia, la forma, el volumen, la sensibilidad, etc

Exploracin de la Orofaringe.

Pilares. Amgdalas palatinas. Pared posterior de la faringe: color, forma, lesiones. Movimientos y reflejos.

SINTOMAS Y SINDROMES DE LAS ENFERMEDADES GI

Dolor:

Principal sintoma en las enfermedades GI Visceral o parietal Semiologa del dolor

Dolor abdominal

Dolor visceral Dolor parietal Dolor referido Dolor funcional Dolor abdominal agudo o crnico

Importante

Detallada evaluacin clnica Un dolor funcional es diagnstico de descarte Laboratorio con utilidad acotada Importancia de alteraciones asociadas

SINTOMAS Y SINDROMES DE LAS ENFERMEDADES GI

Dispepsia:

Trmino no especfico Sntomas referidos en epigastrio Muy frecuente. Origen en aparato digestivo o en otros rganos o no explicacin etiolgica. Ulcerosa / No ulcerosa

Dispepsia

Sensacin molesta de estar digiriendo Asociado a la ingesta de alimentos

Incluye

Es un malestar inespecfico

Mal gusto en boca Saciedad precoz Regurgitacin Inapetencia/asco Pirosis acidez Meteorismo Flatulencias Epiastralgia

Causas: al ser una alteracin muy inespecfica, las bases etiolgicas son mltiples

Digestivas TDF RGE Hepatopatas Cncer gstrico/neoplasias Gastritis/EUP Drogas/tabaco/OH Constipacin Alteraciones pancreticas Alteraciones renales ITU ICC Sd. Compresivos Embarazo Alteraciones del sistema biliar Intolerancias alimentarias

SINTOMAS Y SINDROMES MS FRECUENTES DE LAS ENFERMEDADES GI

Disfagia:

Dificultad para deglutir Debe distinguirse de otros sntomas relacionados Se clasifica en mecnica y motora

Disfagia

El paciente la describe como sensacin de atoramiento.

Son:

Orofarngeas o altas, causadas por enfermedades neurolgicas, musculares o tumorales Esofgicas, por dificultad de trnsito del bolo a travs del esfago, por enfermedad orgnica o trastorno funcional esofgico.

DISFAGIA
Las causas de disfagia esofgica son:

Estenosis: pueden ser benignas (esofagitis pptica, esofagitis castica), tumorales (cncer esofgico) o acalasia Trastornos motores: esfago espasmdico, diabetesesclerodermia

Mecnicas: por comprensin extrnseca (adenopatas, aneurisma de la aorta) o por cuerpo extrao esofgico

En la anamnesis se debe comprobar si la disfagia es:

Lgica o ilgica: lgica se refiere a que el alimento slido es ms difcil de tragar, e ilgica lo contrario. Puede ser tambin progresiva, hasta llegar a la dificultad para llegar al lquido Permanente o transitoria: permanente es aquella que aparece y no se retira ms. Transitoria implica momentos o das de disfagia Progresiva o estable

En general, las lesiones obstructivas presentan disfagia lgica, permanente y progresiva, y los trastornos motores y funcionales del esfago cursan con disfagia ilgica, transitoria y estable.

Pirosis

Sensacin de ardor o acidez retroesternal. Es de carcter ascendente, de aparicin post-prandial, que aumenta en el decbito dorsal y se presenta especialmente en la noche. Sntoma fundamental del sndrome de reflujo gastroesofgico (RGE).

Nusea y vmito

Nausea: sensacin de repudio por los alimentos, con deseo inminente de vomitar

Regurgitacin: expulsin espontnea de cantidades pequeas de alimento a la boca

Vmito: expulsin forzada del contenido gstrico por la boca Tcnicamente se llama emsis Asociado a nauseas y arcadas Asociado a sntomas autonmicos

Caractersticas del vmito

Alimentario/contenido gstrico Hemorrgico/hemtico Mucoso Bilioso Purulento De retencin Porraceo Fecalodeo Elementos patolgicos

Importante

Asociacin con ingesta Hbito intestinal Caractersticas Frecuencia Cantidad/volumen Alteraciones asociadas Signos de induccin del vmito

Causas

Intolerancia/transgresin alimentaria Infecciosas Gastritis/EUP Cncer gstrico Obstruccin intestinal Hepatopatas

IAM TBC ICC Embarazo ITU/infecciones ginecolgicas tos emetizante Hipertensin endocraneana Gastritis medicamentosa Tr. Ansioso/psicgenas Sd. Vertiginoso Inducidos (bulimia)

Diarrea

Deposiciones con:

Importante

Disminucin de consistencia Aumento de contenido hdrico Aumento de la frecuencia habitual

Frecuencia Volumen Consistencia Caractersticas Periodicidad Factores desencadenantes y agravantes Relacin con el sueo Elementos patolgicos Alteraciones asociadas

Diarrea

Caractersticas

Pueden ser

Sin elementos patolgicos Disentrica (mucus, pus, pujo, tenesmo) Lientrica (alimentos no digeridos) Esteatorreica Hemticas

Agudas < 1 mes Crnicas > de 1 mes

Causas generales

Infecciosas digestiva y extradigestivas Drogas/antibiticos Enfermedades inflamatorias agudas

Parasitosis Iatrognicas Cncer colon derecho Sd. Malabsorcin Enf. de Addison Linfomas TBC Insuficiencia renal Diabetes mellitus Hipertiroidismo Enfermedad inflamatoria intestinal Funcional/TDF

Constipacin

Deposiciones con

Aumento de consistencia Disminucin de volmen Disminucin de frecuencia habitual

Los criterios que determinan que un paciente presenta constipacin son (de acuerdo al cmite de Roma):

Dificultad para defecar

Defecacin difcil en un 25% de las veces a lo menos Tiene sensacin de evacuacin incompleta a lo menos el 25% de las veces Deposiciones duras o bien requiere de uso de laxantes o enemas para poder defecar

Causas

Constipacin crnica simple TDF Cncer de colon Megacolon Lesiones anorrectales Ascitis Impactacin fecal/fecaloma Embarazo Tumores Endocrinopatas

Neuropatas Psicgeno Drogas Enfermedades infecciosas Senilidad Deshidratacin

Constipacin

Son factores predisponentes a constipacin:

Reposo prolongado en cama Dieta pobre en fibra Escasa ingesta de lquidos Debilidad de musculatura (abdominal, pelviana) Patologa anorrectal Abuso de laxantes o enemas Factores psicolgicos Factores ambientales

Pujo y tenesmo rectal

Pujo es el dolor abdominal acompaado de falsa necesidad de defecar

Tenesmo rectal es el deseo continuo, doloroso e ineficaz de defecar, con sensacin de recto ocupado

Generalmente ambos sntomas se dan juntos e indican inflamacin de la mucosa rectal (rectitis)

Ictericia

Coloracin amarilla generalizada de piel, esclera y mucosas Es consecuencia del aumento anormal de los niveles de bilirrubina Se asocia a prurito (principalmente palmoplantar)

Importante

Historia buscando factores de riesgo de dao heptico Bsqueda de alteraciones asociadas (esplenomegali a, telangiectasias, etc)

Causas:

Infeccin aguda o crnica Hemlisis Dao heptico agudo DHC/OH Cirrosis heptica Colestasia Tumoral Drogas

Acolia

Deposicin blanquecina-griscea por falta o disminucin de la excrecin de bilirrubina conjugada al intestino

Indica proceso obstructivo o de ectasia biliar

La decoloracin parcial de las deposiciones se denomina hipocolia

Coluria

Coloracin oscura de la orina (t cargado o CocaCola) que produce espuma amarilla al agitarla y que mancha de un color amarillo intenso Se produce por presencia en la orina de bilirrubina o urobilingeno La coluria aparece solo cuando hay hiperbilirrubinemia de predominio directo (por obstruccin o colestasia) debido a que la bilirrubina directa (conjugada) es la que puede excretarse por va renal

Melena

Eliminacin por va rectal de sangre digerida proveniente del tracto digestivo alto Consiste en deposiciones de consistencia pastosa, de color negro brillante y olor ftido El aspecto caracterstico se debe a la formacin de hematina por accin del HCl en el estmago

Se requiere de una cantidad mnima de sangre (a lo menos 60 cc) y un tiempo de permanencia de ocho horas en el tubo digestivo

Rectorragia

Eliminacin rectal de sangre roja y brillante Generalmente de escaso volmen y junto a la defecacin (cubriendo o envolviendo el excremento) o inmediatamente despus de terminar de defecar (manchando el papel hignico o salpicando el WC). Sus causas ms frecuentes son hemorroides erosionados o fisuras anales.

Colorragia

Sangrado muy abundante de color rojo oscuro, causada por tumores de colon o recto (cncer, plipos) o enfermedades inflamatorias intestinales.

Ascitis

Acumulacin de lquido libre en la cavidad peritoneal. El diagnstico de ella se realiza habitualmente mediante el examen fsico. Se capta cuando el lquido sobrepasa los 1500 cc, con tcnicas como la matidez desplazable. Si la cantidad de lquido es menor, se hace por sonografa.

Causas generales

Inflamatoria Infecciosa Neoplsica Dao heptico Disfuncin cardaca Hipoproteinemia Dao pancratico Trombosis portal

Signos y Sntomas Gastrointestinales METEORISMO-FLATULENCIA-BORBORIGMO

Meteorismo: distensin intestinal por exceso de aire.. Flatulencia: expulsin excesiva de gas a travs del ano. Borborigmo: ruido intestinal causado por la mezcla de lquido y gas en exceso. Las bacterias desdoblan los alimentos y producen CO2 + H+. Cereales y legumbres provocan distensin abdominal y flatulencia por desdoblamiento de compuestos por las bacterias.

PRDIDA DE PESO

Problema ms serio que la ganancia de peso. Diversas enfermedades pueden producirla: diabetes, enfermedades endocrinas, enfermedades GI, infeccin, enfermedades malignas, enfermedades psiquitricas, nefropatia

Signos y Sntomas Gastrointestinales Pirosis: Sensacin de calor o quemazn rectoesternal por reflujo patolgico de cido; mejora con anticidos. Aerofagia: deglucin excesiva de aire, con eructos abundantes, plenitud posprandial y sensacin de presin en epigastrio. Sndrome del globo gstrico: aire atrapado en fondo gstrico.

Signos y Sntomas Gastrointestinales NAUSEA-VOMITO-INDIGESTION

Nusea: sensacin o deseo de vomitar referido a garganta. Vmito: expulsin oral violenta del contenido gstrico. Arcadas: contracciones rtmicas y forzadas de la musculatura respiratoria. Fuerza expulsiva del diafragma y la musculatura abdominal puede producir desgarro mucoso de Mallory Weiss, o ruptura esofgica (Sx de Boerhave) Dirigido desde el centro del vmito en el cerebro, se asocia a procesos inflamatorios viscerales, obstruccin intestinal, peritonitis aguda

Signos y Sntomas Gastrointestinales NAUSEA-VOMITO-INDIGESTION

Dx diferencial: -Regurgitacin: expulsin de alimentos en ausencia de nuseas, sin contraccin muscular. -Rumiacion: es regurgitacin sin esfuerzo de alimentos no digeridos debido a contraccin de la musculatura abdominal y relajacin voluntaria EEI. Vmitos matutinos: embarazo o uremia. Tx: correccin de la causa subyacente, hidraatacin y antiemticos

SINTOMAS Y SINDROMES MS FRECUENTES DE LAS ENFERMEDADES GI

Disfagia:

Dificultad para deglutir Debe distinguirse de otros sntomas relacionados Se clasifica en mecnica y motora

Dolor abdominal

Dolor visceral Dolor referido Dolor funcional Dolor abdominal crnico

Importante

Detallada evaluacin clnica Un dolor funcional es diagnstico de descarte Laboratorio con utilidad acotada Importancia de alteraciones asociadas

DISFAGIA MECNICA: CAUSAS

Tumores malignos Esofagitis Cuerpo extrao Bolo alimenticio grande Otros

DISFAGIA MOTORA: CAUSAS

Acalasia Escleroderma Espasmo esofgico difuso Accidente cerebrovascular Otros

Signos y Sntomas Gastrointestinales METEORISMO-FLATULENCIA-BORBORIGMO

DIARREA Y CONSTIPACIN

Debe evaluarse con respecto al patrn normal del individuo. Diarrea: aguda y crnica Constipacin: importancia clinica Relacin con el sx del intestino irritable.

PRDIDA DE PESO

Problema ms serio que la ganancia de peso. Diversas enfermedades pueden producirla: diabetes, enfermedades endocrinas, enfermedades GI, infeccin, enfermedades malignas, enfermedades psiquitricas, nefropatia

Signos y Sntomas Gastrointestinales HEMORRAGIA GI

Hematemesis: vmito de sangre. Melena: evacuacin de sangre negra, con aspecto de alquitrn. Hematoquecia: evacuacin de sangre roja por el recto. Indica sangrado distal al ligamento de treitz. Puede producir aturdimiento, sincope, nuseas, sudoracin y sed. La perdida menor de 500ml rara vez produce sntomas. La sangre oculta se detecta por la prueba de tira de hemoglobina-peroxidasa.

Signos y Sntomas Gastrointestinales ICTERICIA

Por hiperbilirrubinemia: pigmentacin amarilla de piel y esclera. Se detecta cuando la concentracin excede los 2.5mg/dl, la orina se oscurece. Diferenciar de la carotinemia. Se produce por: sobreproduccin, captacin heptica reducida, conjugacin reducida y excrecin reducida de bilis. El Dx se basa en clnica cuidadosa, exploracin fsica y pruebas hepticas.

Signos y Sntomas Gastrointestinales ASCITIS

Abdomen tenso con piel estirada, flanco prominente y ombligo herniado. Puede ser por enfermedad sistmica o abdominal. Puede ser: -Quilosa: liquido peritoneal lechoso, turbio o cremoso, de linfa, puede ser TB, tumor, traumatismos, filariasis. ; -Mucinosa: puede ser por pseudomixoma peritoneal o por CA de colon o pncreas. -Transudativa: por cirrosis o hipertensin portal. Debe hacerse paracentesis Dx 50-100ml, evaluar el aspecto microscpico, determinar protenas, recuento celular y diferencial; cultivar, bacilo TB.

GRACIAS!!!