ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL

BIOLOGA DEL TROFOBLASTO

Componente de la placenta. Suministra adhesividad del blastocito a la decidua de la cavidad uterina. Importante en la nutricin del producto. rgano endocrino. (LP).

GENERALIDADES
Incidencia en uno de cada mil embarazos. Frecuentemente en comienzo y final del periodo reproductivo. Riesgo mayor por arriba de 45 aos. Recurrencia 1-2%. Dudosos factores de riesgo las gestaciones , los anticonceptivos orales y el estado estrogenico.

CLASIFICACIN DE E.T.G.
Clasificacin histolgica: MOLA HIDATIFORME. MOLA INVASORA. CORIOCARCINOMA.

CLASIFICACIN DEL E.T.G.

Actualmente Mola hidatidiforme. -Completa. - Parcial Tumores trofoblasticos gestacionales. - Mola invasora. - Coriocarcinoma. - Tumor trofoblastico del sitio placentario.

MOLA HIDATIDIFORME (E.M.)

Alteraciones de las vellosidades corionicas. Suelen ocupar la cavidad uterina, raramente en trompa de falopio y ovario. Se clasifican en parcial y completo dependiendo de la presencia de embrin.

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

Las vellosidades corionicas se convierten en masa de vesiculas. Se renen en racimos o en pediculos.

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

Caractersticas histolgicas: 1.- Degeneracin hidrpica e inflamacin de la estroma vellositaria. 2.-Ausencia de vasos sanguneos en las vellosidades inflamadas.

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

3.-Proliferacin de un grado variable del epitelio trofoblastico.
4.-Ausencia de feto y amnios.

MOLA HIDATIDIFORME COMPLETA

Composicin cromosomica ms frecuente (85% o ms) 46 XX, transmitido por el padre, raramente 46 XY. Mayor parte diploides.

Riesgo de progresar a tumor trofoblastico 20%.

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

Cuando los cambios hidatidiformes son focales, puede existir algo de tejido fetal, como mnimo un saco amnitico. Hiperplasia trofoblastica focal.

El cariotipo principal 69 XXX , 69 XXY o 69 XYY.

MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL

Feto no viable por triploidias. 86% de MHP triploide, 2 % diploides. Riesgo de generar tumor trofoblastico no metastasico es del 4-8%. Riesgo de generar coriocarcinoma raro.

CUADRO CLNICO
LA TRIADA CLASICA DE LA GESTACION MOLAR ES:
AMENORREA.

ACOMPAADA DE METRORRAGIA UTERO DE MAYOR TAMAO QUE LO ESPERADO PARA LA EDAD GESTACIONAL.
ELEVACION DE LAS GONADOTROPINAS CORIONICAS.

CUADRO CLNICO
Sntomas profusos en mola completa. Sangrado. -Metrorragia casi universal. -Anemia ferropenica frecuente. -

CUADRO CLNICO
Tamao uterino. -Excede el esperado para edad gestacional. - Ovarios quisticos de dimensiones mayores.

CUADRO CLNICO
- Actividad fetal. En forma tpica sin deteccin de latido cardiaco. -Trastorno hipertensivo inducido por el embarazo, de inicio antes de las 24 semanas (sugerente).

CUADRO CLNICO
-- Hiperemesis significativa. -Tirotoxicosis. Tiroxina plsmatica elevada Embolizacin. Cantidades circulantes de trofoblasto variable; casos raros TEP.

DIAGNSTICO
Dx. precoz con ecografa. Niveles de hCG (superiores a 100.000 mUI/ml). Cuadro clnico previamente referido.

Gestacin de 14 semanas, con feto recientemente muerto. Mostraba estigmas de triploida. La placenta presenta vellosidades con cambio hidatiforme (flechas).

Vellosidades normales, coexistiendo con una vellosidad hidrpica, con cisterna central e hiperplasia trofoblstica polar, caracterstica de esta entidad.

TRATAMIENTO
Dos fases: 1.- Evacuacin de la mola. 2.- Seguimiento posterior, para deteccin de mola persistente o degeneracin maligna.

TRATAMIENTO
Evaluacin previa a Tx definitivo: - Rx de trax, TAC o RM para descartar lesiones metastasicas a pulmn, hgado y cerebro

TRATAMIENTO
-Aspiracin por vaco.(Tx. de eleccin) MOLAS COMPLETAS: - Posterior a aspiracin progresiva y uso de oxitocicos, LUI exahustivo. - Control ecografico posterior.

- Quimioterapia profilactica, no concluyente, mismo px posterior a aspiracin.

TRATAMIENTO
- Histerectoma. - - Por edad o paridad satisfecha recomendable; en mayores de 40 aos. - Disminuye la recurrencia.

MOLA HIDATIDIFORME
Seguimiento: - Objetivo: deteccin temprana de cualquier cambio que sugiera malignidad. - Evitar el embarazo al menos un ao.

- Medicin de GCH cada 2 semanas.

MOLA HIDATIDIFORME
Al normalizar niveles de GCH mediciones cada mes por 6 meses, y despus cada 2 meses durante un ao.

- Fin de seguimiento sin alteraciones posterior a un ao ,con embarazo permisible.

TX TTP (MOLA HIDATIDIFORME)

Alrededor del 20% sospecha de tumor persistente.
Con niveles de GCH constantes o en aumento sin evidencia de enfermedad extrauterina, hsterectomia.

TX TTP (MOLA HIDATIDIFORME)

Con enfermedad extrauterina (mets.): quimioterapia.
Un nivel de GCH normal, demuestra curacin de enfermedad

TUMORES TROFOBLASTICOS GESTACIONALES

1.- Coriocarcinoma. 2.- Mola invasora.
3.- Tumora trofloblastico del sitio placentario.

TUMORES TROFOBLASTICOS GESTACIONALES

Pueden producirse despues de un embarazo normal, de un embarazo molar, de un aborto o incluso de un embarazo ectpico. Se clasifican en dos categorias. - Metastasico . Alto y bajo riesgo. - No metastasico.

TUMORES TROFOBLASTICOS GESTACIONALES

50% proveniente de una mola hidatidiforme. 25% proveniente de un aborto. 25% proveniente de un embarazo de apariencia normal.

CORIOCARCINOMA
Carcinoma del epitelio corionico. Se comporta como sarcoma. Masa de crecimiento rpido, invade miometrio y vasos sanguneos. Color rojo oscuro o prpura por zonas de necrosis.

CORIOCARCINOMA
Friable. AUSENCIA DE PATRON VELLOSITARIO. Existe anaplasia celular. Puede invadir endometrio.

CORIOCARCINOMA
Desarrollo de metastasis en forma temprana. - Pulmonares mas de 75%. - Vagina 50%. - Otros: vulva, riones, hgado, ovario, cerebro e intestino.
Ms del 33% existen quistes tecaluteinicos.

MOLA INVASORA
Excesiva proliferacin trofoblastica y penetracin de elementos trofoblasticos. Localmente invasoras.

Raramente metastasicas. Invasin completa de vellosidades, a veces peritoneo, parametrio, cpula vaginal.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Predominio de celulas citotrofoblasticas.
Abundantes celulas productoras de prolactina. Pocas celulas productoras de gonadotrofina ( niveles de gonadotrofina normales o elevados).

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Sintoma principal: Sangrado. Existe eritrocitosis con policitemia a pesar del sangrado. La enfermedad limita al utero, tx histerectomia. Enfermedad metastasica, mal px.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Signo mas frecuente sangrado irregular, en el puerperio inmediato con subinvolucin uterina.
Puede haber perforacin uterina por crecimiento excesivo.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

En enfermedad metastasica lata frecuencia de tumores vaginales y vulvares, puede haber metastasis pulmonares.
La causa de muerte mas frecuente: hemorragia en sitios distantes

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Dx.: La sospecha de la enfermedad , en hemorragias sin causa aparente posterior a embarazo o a un aborto

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Niveles persistentes o en ascenso de GCH , en ausencia de embarazo. La RM es el estudio de gabinete ideal para deteccin y extensin del TTSP.

En casos de metastasis TAC de crneo, trax, abdomen y pelvis.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

Tx.: Quimioterapia, con un solo agente para enfermedad no metastasica o enfermedad Metastasica de bajo riesgo.
Metrotexate (dosis diaria o semanal de acuerdo a PFH/tolerancia) , actinomicina D(cada 2 semanas), los + usados.

TUMOR TROFOBLASTICO DEL SITIO PLACENTARIO

% de curacin en general 90%. 100% en enfermedad no metastasica o enfermedad metastasica de bajo riesgo.

TTSP
ENFERMEDAD METASTASICA DE AR - Uso de varios agentes quimioterapeuticos en base a: - Enfermedad de mas de 4 meses de evolucin. - HGC > a 40000 mu/ml.

ASPECTOS DE MOLAS HIDATIFORMES COMPLETA PARCIAL

.
Tejido fetal o embrionario Ausente Tumefaccin hidatiforme vellosidades Difusa Hiperplasia trofoblstica Difusa Escalonamiento de vellosidades Ausente Inclusiones trofoblsticas del estroma Ausente Cariotipo46XX (90%) 46XY Presente Focal Focal Presente Presente
Triploide(90%)*

NIVELES DE GCH
SEMANAS DE EMBARAZO RANGO mIU/ml. 34 45 . 5 -6 . 67 . 7 12 . 12 -16 . 16 -29 . 29 -41 9 130 75 -2,600 850 - 20,800 4,000 - 100,200 11,500 - 289,000 18,300 - 137,000 1,400 - 53,000 940 - 60,000

DX DIFERENCIAL
HUEVO MUERTO RETENIDO AMENAZA DE ABORTO DESPRENDIMIENTO OVULAR EMBARAZO GEMELAR

DX DIFERENCIAL
ABORTO ESPONTANEO EMBARAZO ECTOPICO

DEGENERACION HIDROPICA DE LA PLACENTA

DX DIFERENCIAL
FIBROMIOMA

CARCINOMA OVARICO
TERATOMAS TUMOR DE CELULAS DE LA GRANULOSA