HEMODERIVADOS EN TRAUMA

Setiembre 2009

miquinteros@gmail.com

HEMODERIVADOS EN TRAUMA
Trauma causa muerte 5-44 a Muertes relacionadas trauma: 50% escena, 30% en las 24 hs , 20 % tardas DOM.

Muertes tempranas exanguinacin

30-50%

La hemorragia es la segunda causa de muerte prevenible en los pacientes politraumatizados en las primeras 48 hs . (Gonzalez et al 2007)

Anormalidades de la hemostasia son un predictor independiente de mortalidad. Coagulopata precoz aparece aprox 25-30% %PLT antes de la reanimacin con lquidos en la sala de emergencia . Aumenta 5 veces la mortalidad Est presente en el 65% delos que requieren TM

LA EXTENSIN DE LA HEMORRAGIA

Coagulopata inducida por trauma (TIC)

Se presenta precoz, primaria Antes de la adm fludos Sin signos de hipotermia RIN>1,2-TP>16 ,KPTT >50
Magnitud del estado de hipoperfusin

+
Lesin tisular + (Acidosis. Hpotermia,hipocalcemia)

Brohi K, Cohen MJ, Davenport RA. Acute coagulopathy of trauma: mechanism, identification, and effect. Curr Opin Crit Care. 2007;13: 680685

TEORAS
1) FT produce generacin Trombina y una patente CID like con alteracin fibrinolsis 2) Hipoperfusin produce + PC sist anticoag (Brohi) Activacin de la coagulacin y fibrinolsis por la va de TM-PC( TM-PC)

TIC

(Brohi)

Predictor de SDRA,MOF,muerte(Trauma) Dx: Se basa en sntomas clnicos(Sangrado+MOF) Laboratorio:PDF,Plaq,Fibring,PT) Gando: antitrombina, inhib plasminog.4d post trauma Trigger para la formacin de trombina es el FVII + de la coagulacin
+++ coagulacin ----Pobre fibrinolsis Generacin y depsito de fibrina Trombo microvascular MOF

DIC -Like

Diferencias entre Cx electiva y trauma

HEMODERIVADOS EN TRAUMA Manejo y tto del sangrado Enfoque multidisciplinario Urgente intervencin Estabilizar la lesin Rpido control del sangrado Mantenimiento de la perfusin tisular Uso racional de los hemoderivados Tratamiento farmacolgico

HEMODERIVADOS EN TRAUMA Primeras 48 hs alto riesgo

Sangrado masivo Definicin:

Prdida de 1 vol de sangre en 24 hs , 50% en 3 hs. Sangrado continuo de 150 ml/m,o Prdida de 1,5ml/Kg/m 20 minutos, Rpida prdida que produce descompensacin y fallo circulatorio a pesar del reemplazo de vol y tto intervencional.

Trauma penetrante,trauma cerrado con lesin plvica y ortopdica.

Besct Pract Resp Anesth 2007;21:257-270

Transfusin masiva : Reemplazo de 1 vol > 10 U GR / 24 hs ,4U/1 hs . No toma en cuenta el impacto de la transf masiva .Incidencia 1-2% poblacin

Mortalidad de 70 %

Consecuencias :Hipotermia, coagulopata dilucional, incremento de la afinidad de Hb por O2, intoxicacin por citrato, hiperkalemia, hiporcalcemia.

Coagulopata grave: :Sangrado no qx que contina a nivel de mucosa, serosas, acc vasculares heridas luego de haber sido controlado el sangrado vacular.

COAGULOPATA PROGRESIVA

Factores que se correlaciona con coagulopata post injuria : ISS >25, PH: <7.10, T <34C,TAS<70mmHg, 98% probabilidad Es la suma de los efectos de la hipotermia, acidosis, consumo de elementos del coagulo,prdida de sangre y la dilucin.

TP-KPPT>o= 2 veces el normal ( Fbg,V,VIII

KPPT: Afecta VIII,IX,XI,XII,V,II,I,heparina,PDF,hipotermia, hipofibrinogemia TQ: II,VII,X,V,I

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- No existe un simple test - Los sistemas de Scores (TSr-ISS-GCS-APACHE) .Dx

sangrado

El sangrado grave es consecuencia de la lesin vascular y la coagulopata

El shock es un estado de hipoperfusin tisular

de diferente etiologa y no es sinnimo de sangrado masivo
D.R Spanhn and R.Rossaint British J. of Anesth 95(2):130-139.2005

Coagulopata
Laboratorio: KPTTx1,5 el basal Concentracin protrombina 50% RIN 1.8 Plaquetas <50x10 9/L Fibringeno <1g/L

Transf 0-4 UGR-RIN Normal------Mortalidad 0.6% Transf > 10UGR-RIN > 1.5------ Mortalidad 30%

Transf >10UGR-RIN <1,5----Hess.Transfusion 2006;46:685-686

Mortalidad 5%

Control del dao resucitativo

Tratamiento precoz de la coagulopata desde el shock room---------UTI (Pacientes shock +coagulop 10%) -Mantener una TAS 90 mmHg -Restauracin del vol intravascular. Uso de plasma 1:1 en relacin GR
Holcomb JB. Ann Surg 2008;248:447-458

Protocolo de TM 6 plasma, 6 GR, 6 plaquetas, 10 crioprecipitados. J.Holcomb .J.Trauma 2007 ;62:307-310)

CONTROL DEL DAO RESUCITATIVO

Hipotensin permisiva

Resucitacin hemosttica

Control del dao qx

Relacion plasma /GR

La transf de GR se relacin a un incremento en el riesgo de NI y la NI se asoci con la transf rica en plasma especialmente plaquetas y plasma fresco. El PF es un predictor de morbilidad con c/u se asoci> 2,1% de MOF y 2,5% SADR. Crio se asoci a una disminucin de 4.4% de desarrollo de MOF PF se asoci a una reduccin de 2,9% el riesgo de mortalidad/unidad transfundida

Tto convencional de la trida letal Control del dao qx, + protocolo de TM. a)Control hemorragia y la contaminacin b) Correccin de la alteracin MTB,T,coagulacin c) Procedimiento qx

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HEMODERIVADOS EN TRAUMA Estados del proceso hemosttico

Fibrinolsis

Hipoperfusin produce PC------Estado anticoagulacin e hiperfibrinolsis, modulado por la va de la trombomodulina Ann Surg 2007;24:812-818

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Activacin coagulacin, fibrinlis.Cons-depl fc. Dilucin de los factores por desplazamiento de lquidos .Grado shock Temperatura-Funcin hemosttica(PL-Fact) Acidosis Lactato Triada letal +,Control de dao

Limitar el tiempo shock en sala de emergencias <60 .

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Hipotermia: T<35. Activacin y adhesin plaquetaria Enlentece la tasa metablica de las enzimas de F.C Afecta la generacin de trombina Incrementa la lsis del cogulo

Acidosis: Inhibe los cpjos enzimticos en la sup lpidos: FVII 90% PH 7.40 -7.00 Cristalodes disminuyen la dif de iones fuertes y causan >disociacin de de H +del H20. Reduce laconcentr de FG, plaq, generac trombina,
Dilucin: Desplazamiento del intersticio al Iv:Lquido acelular.fibringeno plaquetasy factores .Se agrava por la expansin.Tipo.Almidones, gelatinas y dextranos :Funcin plaquetaria, inhiben polimerizacin fibrina.Sme V.willebrand Sc hipertnicas: anticoagulantes , antiplaquetarios.

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Bloody viscius cycle
Lesin tisular+Consumo Lesin tisular+hiperfibrinolsis

Hemorragia
Reanimacin fludos -DILUCIN

TRIADA Hipotermia Acidosis Hipocalcemia

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Prevencin de la Triada letalMovilizacin cuidadosa

Inmovilizacin

Prevencin de ms sangrado

Control del dano resucitativo Control dao quirrgico Aumentar Ptisular

Mantenimiento de la oxigenacin tisular Soporte de la coagulacin

PFC

Sme Compartimental abdominal

Conc factores

Normotermia

Plaquetas Prevenir perdida calor

Sc entibiadas
Dispositivos para recalentar

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Evitar lesiones secundarias Minimizar el dolor Preservar el cogulo de las zonas lesionadas

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TASH: Score predice la probabilidad de TM Fcil, rpido Score 16 probabilidad de TM del 50%. Score 27 75% Score 27 100%.

Lesin por almacenamiento: <14 vs 42 d Morbimortalidad Se refiere a los cambios bioqumicos y fsicos( GR y de sus componentes) 2-3DPG -Despl curva Hb izq ON (VD) cambios deformabilidad

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En el estudio TRICC se demostr que una estrategia restrictiva (umbral de transfusin 7 g/dl .( mantenimiento de 7-9 ) vs. liberal ( umbral de transfusin de 10 g/dl ( mantenimiento de 1012 ) no tenan diferencias significativas con respecto a la mortalidad a los 30 das (18.7 vs23.3).En un subgrupo analizado de pacientes con injuria traumtica estables hemodinamicamente , tampoco hubo diferencias en el desarrollo de DOM, tiempo de internacin y mortalidad.

Se puede concluir que una estrategia restrictiva es segura en los pacientes politraumatizados una vez que se haya logrado la estabilidad hemodinmica y sin evidencia de sangrado activo.

Con respecto a los que presentan lesin cerebral no hay estudios que sugieran un nivel ptimo de Hb. El cerebro es vulnerable a la hipotensin y la hipoxia , dos factores que aumentan la mortalidad y la secuela neurolgico. La anemia compromete los ndices de oxigenacin cerebral. En el estudio TRICC no hubo diferencias con respecto a la mortalidad entre las dos estrategias en pacientes con TEC. El aumento en el nivel de Hb. de 8,7 a 10 g/dl mejora la oxigenacin cerebral, no podemos afirmar que mejore la recuperacin neurolgica. Br.J,anesth 2005, 95:33-42 Se requieren grandes estudios randomizados con diferentes estrategias transfusionales para este subgrupo de pacientes.

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Debido a que el trauma activa y primes la respuesta inflamatoria, la transfusin actuara como un segundo insulto que amplificara la respuesta inflamatoria La inmunomodulacin relacionada a las transfusiones (TRIM) se asoci con disminucin en la relacin Helper/supresor, disminucin en la funcin de las natural Killer cell, defectos en la presentacin del Antgeno, reduccin en la inmunidad .La transfusin es un preditor independiente para el desarrollo de DOM segn y de infeccin. La transfusin es un factor de riesgo para SIRS. Los pacientes transfundidos tenan 2 a 6 veces ms riesgo de desarrollar SIRS.
Moore Arech Surg 1997; 132:620-625

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La evidencia sugiere que deberamos mantener un nivel de Hb mnimo para una ptima hemostasia. Este nivel es incierto. La evidencia experimental sugiere mantener un Hto alto de 35 % para mantener la hemostasia en pacientes con sangrado activo que sobrevienen a la transfusin masiva

Efecto reolgico, Generacin de trombina Elastasa GR + FIX

Transfusiones efectos adversos y riesgos

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1-

RECOMENDACIONES:

Minimizar el tiempo entre la injuria y la ciruga en aquellos pacientes con necesidad de ciruga para el control del sangrado. (Grado 1 A)

Manejo del sangrado:

2-

La hemorragia debe ser valorada de acuerdo al grado establecido por el Colegio A americano de Cirujanos (Grado 1C).

3- No se recomienda la aplicacin de altos niveles de PEEP cuando el paciente se encuentre hipovolmico (Grado 2C). 4- Se recomienda que un paciente con shock hemorrgico con un sitio evidente de sangrado debe ser traslado al quirfano sin demoras a menos que con la reanimacin inicial lo resuelva. (Grado 1C). 5- En aquellos pacientes con shock hemorrgico sin sitio evidente se sangrado , se debern implementar mtodos diagnsticos .(Grado 1 B). Fast ,TC scan en el shock room.

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6789Pacientes estables hemodinamicamente con sospecha de lesin cerebral, trax y/o sangrado abdominal se debern estudiar con Tc ( Grado IC) No se recomienda una determinacin aislada de hematocrito como marcador se sangrado (Grado 1 B). Se recomienda la medicin de lactato para estimar y monitorizar el sangrado y el shock. (Grado 1 B).Es un marcador indirecto de hipoperfusin tisular. El dficit de base estima y monitoriza el sangrado y el shock.(Grado 1C)Se correlaciona con el requerimiento transfusional dentro de las primeras 24 hs post injuria y el riesgo de DOM y muerte. Con respecto al control del sangrado en pacientes con disrupcin del anillo pelviano se recomienda la estabilizacin quirrgica (Grado 1B).Si a pesar de una adecuada estabilizacin quirrgica el paciente persiste inestable hemodinamicamente se recomienda la realizacin de angiografa , embolizacin o control quirrgico del sangrado , incluyendo el packing (Grado 1B).

10-

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11Se sugiere mantener una tensin arterial sistlica de 80 a100 mmHg hasta que se haya controlado el sangrado en la etapa inicial en pacientes sin lesin cerebral ni medular . (Grado 2 C).Esto se denomina hipotensin permisiva evitara los efectos adversos de una reanimacin agresiva manteniendo un nivel de perfusin tisular menor que el normal por un perodo breve de tiempo. Se debe manejar con precaucin en pacientes ancianos y en hipertensos crnicos. Se sugiere el empleo de soluciones cristaloides en la etapa inicial del sangrado, los coloides pueden emplearse teniendo en cuenta el tipo y los efectos advesos de cada uno . (Grado 2 C) Se deben implementar medidas para reducir la prdida de calor (Grado 1C) En la etapa inicial si el paciente se encuentra inestable hemodinamicamente , con sangrado activo , si estamos ante una hemorragia exanguinante se deber transfundir GR 0 Rh negativo para la mujer Rh + para el hombre , plasma y plaquetas para mantener la composicin intravascular Control de dao resucitativo

12-

1314-

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15- Durante la etapa aguda con sangrado activo se sugiere mantener una Hb 7-9 g/dl 16- Se recomienda la ciruga para el control del dao en pacientes graves con shock hemorrgico y coagulopata 17- Si la hemorragia ha sido controlada , la reanimacin inicial fue completada y el paciente se encuentra estable sin sangrado activo en la ICU, se recomienda :

A- Con Hb <7g/dl, es apropiado indicar una transfusin de GR. Si el paciente se encuentra asintomtico , sin signos de isquemia en el EKG, sin marcadores biolgicos positivos, sin trastornos ecocardiogrficos compatibles con isquemia se puede optar por no transfundirlo. B- Con Hb <7g/dl , en pacientes con enfermedad cardiovascular se sugiere transfundir y mantener una Hb cercana a 10 g/dl, debido a que el diagnstico de isquemia aguda o infarto es muy difcil en la etapa inicial y no debe basarse en un nivel de troponina o cambio ECG. C- Si el nivel de Hb es > 7g/dl se deber evaluar el estado intravascular , si existe hipovolemia se realizaran expansiones con fludos para lograr la normovolemia

Si el paciente esta normovolmico se deber investigar si hay alteracin en la disponibilidad de O2 manifestado por una SvO2 <50%, PvO2 < 25 mmHg,EO2 >50% persistente empeoramiento del dficit de base y acidosis lctica.. Cateter S.Ganz

18-

Se recomienda la administracin de plasma fresco congelado (FFP) en pacientes con sangrado masivo o con sangrado por coagulopata (PT o aPT> 1,5 control).Dosis es de 10-15 ml/Kg , una dosis mas elevada puede ser requerida. (Grado 1C)

19-

Se recomienda la transfusin de plaquetas para mantener un nivel de 50x109 (Grado 1C). 20En pacientes con trauma mltiple con hemorragia masiva o lesin cerebral se recomienda mantener un nivel de 100x10 9 (Grado 2 C).

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21- Se recomienda la administracin de concentrados de fibringeno o crioprecipitados ( Concentrado de fibringeno, Factor VIII XIII Von Wilebrand factor estabilizante de la fibrina ) si el sangrado es significativo y se acompaa de un nivel de fibringeno < 1g/l. .La evidencia clnica en los pacientes traumatizados es limitada con respecto la al administracin de crioprecipitados. .Dosis inicial de fibringeno es de 3 a 4 g o 50 mg/Kg de crioprecipitados que equivale a 15-20 U en un adulto de 70 Kg.Se puede requerir dosis adicionales segn el nivel de fibringeno (Grado 1C)

HEMODERIVADOS EN TRAUMA

American Society Of anesthesiologist Task Force y las guas Canadienses: No existe un simple valor de Hb que justifique o requiere transfusin, la evalucin clnica del paciente debe ser un factor a tener en cuenta en la decisin.

Muchas gracias