Antitrmicos en Pediatra

Mara Ramallal Jimnez de LLano Servicio de Farmacia. HSO

Antitrmicos en Pediatra
Fiebre y regulacin de la Temperatura corporal Tratamiento farmacolgico Terapia combinada Medidas fsicas para el enfriamiento corporal

FIEBRE
SE DEFINE: El aumento de T corporal por encima de los valores considerados como normales producida como consecuencia de un cambio en el punto de ajuste del centro termorregulador En condiciones normales mantiene: . T de la sangre arterial y rganos internos entre 37-38C . La cavidad oral y recto est entre 37-37,5C .La T cutnea normal alrededor de 37C.

Regulacin de la T corporal
Para mantener la Tcorporal constante, el centro regulador cuenta con mecanismos; vasoconstriccin, vasodilatacin, sudoracin, cambios en la percepcin del bienestar trmico En la fiebre se liberan pirgenos: - pirgenos exgenos (productos y toxinas microbianas, frmacos.) - pirgenos endgenos (polipptidos producidos por distintas clulas del huesped especialmente monocitos, macrfagos en respuesta infecciones a procesos inflamatorios.)

FIEBRE
PIRGENOS

PROSTAGLANDINAS (PGE2) Estimula directamente los centros termorreguladores hipotalmicos Mecanismos efectores de produccin de calor

Eleva el punto de ajuste trmico

FIEBRE
Fiebre e hipertermia HIPERTERMIA: Produccin de un trastorno en los mecanismos de produccin/ eliminacin de calor, sin intervencin de citoquinas pirgenas y sin produccin de PGE2. El termostato hipotalmico se mantiene en su punto de ajuste normal. Los Frmacos antipirticos no son eficaces en el tratamiento de la hpertermia.

Importancia de la fiebre
- La fiebre es uno de los primero motivos de consulta, alcanzando en las urgencias peditricas hasta el 70% de las antenciones.------FOBIA A LA FIEBRE - Consumo de frmacos antitrmicos Ao 2000 (prescripcin en el SNS): ms de 53 millones de envases, ms de 18.000 millones ptas. - Paracetamol es la primera causa de intoxicacin en nios. - Los frmacos antitrmicos estn implicados frecuentemente en reacciones adversas, alergias o intolerancias

Efectos adversos de la fiebre

- Malestar, dolor, irritabilidad - Anorexia, decaimiento, somnolencia - Deshidratacin por prdidas hdricas insensibles y menor ingesta y vmitos - Delirio febril - Convulsiones febriles - Descompensacin de enfermedades crnicas (Cardiopatas, neumopatas, enfermedades neurolgicas)

Efectos beneficiosos de la fiebre

- La fiebre moderada estimula la respuesta inespecfica, mejorando la actividad inmunolgica - Parece dificultar el crecimiento y supervivencia de muchos grmenes Brandts CH et al (1): Nios con malaria , aquellos que haban sido tratados con paracetamol para la fiebre, tardaban ms tiempo en eliminar el parsito que los que no lo reciban

FIEBRE
Cando tratar la fiebre? - Malestar al paciente, afectacin del estado general - Antecedentes de convulsiones febriles (ms para tratar la ansiedad de los padres) - Afectacin del nivel de conciencia - Necesidad de disminuir el consumo de oxigeno - Enfermedad pulmonar, cardiovascular grave o procesos inflamatorios incontrolables (enfermedades autoinmunes) - Si la temperatura es > 41,1C (lmite de la termoregulacin fisiolgica)

FIEBRE
Cando tratar la fiebre? - Lactantes < 2 meses----!!!! La fiebre es poco frecuente y rara. Remitirlos urgentemente al hospital - Despus de 48h, si el cuadro febril se mantiene sin conocer su causa, es recomendable llevar al nio al medico y tratar la causa que lo origina. Es preferible tratar la causa de la fiebre que la fiebre en s.

FIEBRE
Razones que justifican el NO tratamiento farmacolgico: - Enmascarar la fiebre con antipirticos podra retrasar el inicio de una terapia necesaria con antibiticos - El riesgo de los antipirticos no est claro que compensen los beneficios que se obtienen si se trata la fiebre.

Tratamiento farmacolgico
1. ACIDO ACETIL SALICLICO------YA NO 2. PARACETAMOL 3. IBUPROFENO 4. METAMIZOL? 5. OTROS

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
ACIDO ACETIL SALICLICO/SALICILATOS El uso de medicamentos que contenan estos p.a. en nios menores de 16 aos con procesos febriles, gripe o varicela, se asoci con la aparicin del Sndrome de Reye, por lo que: La agencia espaola del medicamento en junio 2003 informa la suspensin de la comercializacin de las especialidades farmacuticas que contienen AAS/salicilatos, de uso exclusivamente infantil que no precisan prescripcin mdica.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL

Frmaco del grupo de los p-aminofenoles

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL - Frmaco antipirtico de referencia en nios. De primera eleccin - Accin analgsica y antipirtica . - No tiene efecto antinflamatorio - Escasa toxicidad cuando se emplea adecuadamente.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL -MECANISMO DE ACCIN - Acta sobre el centro termoregulador hipotalmico, inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversin del cido araquidnico en prostaglandina E2, cuya disminucin en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalmicos de la temperatura corporal

ACIDO ARAQUIDNICO Acido araquidnico Paracetamol Ciclooxigenasa PGG2 PGG2 Hidroperoxidasa

Prostaciclina sintasa

PGH2
Endoperxido isomerasas

Trombano sintasa Reduccin

TXA2 PGF2

PGI2 PGE2

PGD2

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA: - La va de eleccin es la oral por su buena biodisponibilidad; absorcin rpida y completa (7585%).La absorcin es ms rpida con el estmago vaco. Su accin se inicia en unos 30 min y la vida media es de 25 horas en neonatos - Por va rectal, la absorcin es ms lenta, irregular Yalcanza niveles plasmticos inferiores - Metabolismo principalmente heptico - Se elimina conjugado mayoritariamente por orina

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL - Dosis oral recomendada: 15mg/kg/dosis c/6h. bien 10 mg/Kg/4h no ms de 5 tomas en 24h. Dosis diaria mxima: 60-75 mg/kg/da

- Dosis por va rectal: Inicial: 40 mg/kg seguida de 20 mg/kg /6h

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
- Via parenteral : Se emplea cuando NO SE TOLERA LA VA ORAL Propacetamol (profrmaco) (Pro-efferalgan) Libera rpidamente paracetamol en un 50% Con efecto antipirtico/analgsico en 10-15min Dosis: 20-30 mg/kg/6h

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL - Va parenteral : Paracetamol (Perfalgan)

Restringido a adultos y nios que pesan ms de 33 kg - Dosis nios: 15mg/kg por administracin, es decir 1,5 ml de solucin por kg. - El intervalo mnimo ha de ser de 4h - La dosis mx diaria no exceder de 4g.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL CONTRAINDICADO - Pacientes con hipersensibilidad - Insuficiencia heptica - Insuficiencia renal EFECTOS ADVERSOS: - Raramente reacciones de hipersensibilidad - Alteraciones hematolgicas - Posible hepatotoxicidad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL Factores asociados con hepatotoxicidad en nios: . Dosis inapropiada en nios menores de 10 aos . Uso de forma farmacuticas para adultos y no preparaciones pediatricas . Combinacin de otros frmacos que contienen en su formulacin paracetamol Administracin rectal: . Los niveles en sangre tardan ms tiempo en alcanzarse. . El medicamento puede no estar homogeneamente distribuido en el supositorio.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL ESPECIALIDADES FARMACUTICAS COMERCIALIZADAS - Actrn 120mg/5ml solucin; 100 mg/ml gotas - Apiretl 250mg infant supo; 100mg/ml gotas - Calmanticold 250 mg infant supo - Cupanol 250mg infantsupo ; 120mg/5ml susp - Dolostop 100mg/ml gotas - Efferalgan 150mg/5ml sol; 150,300 mg supo - Febrectal 300mg Infat supo; 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL ESPECIALIDADES FARMACUTICAS COMERCIALIZADAS - Gelocatil 100mg/ml gotas; 100mg /ml sol; 325mg/5ml sol - Melabn infantil 250mg supo - Panadol 100mg/ml gotas; 120mg/5ml sol - Pediatrn 200mg supo - Perfalgn 10mg/ml perfusin iv (nios que pesan >33kg) - Termalgn 325mg infant supo; 120mg/5ml sol - Tylenol 100mg/ml got; 120mg/5ml sol; 250mg supo

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO

Frmaco derivado del cido propinico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO - Accin analgsica, antitrmica y antiimflamatoria MECANISMO DE ACCIN - Acta sobre el centro termoregulador hipotalmico, inhibiendo a las ciclooxigenasas, enzimas catalizadoras de la conversin del cido araquidnico en prostaglandina E2, cuya disminucin en el SNC provoca un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalmicos de la temperatura corporal

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO Dosificacin antipirtica: - Va oral: - 6 meses- 12 aos: - T <39C : 5mg/kg/dosis cada 6-8h - T > 39C: 10 mg/kg/dosis cada 6-8h. Dosis mx: 40mg/kg/da - Va rectal: NO se recomienda

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA - Administracin va oral. De eleccin. - Buena absorcin gastrointestinal (95%) tomndolo antes de los alimentos -Alcanza concentraciones mximas en 2-4 h tras su administracin oral en comprimidos y 1h en suspensin - La vida media en plasma es de unas 2 horas. - Metabolismo heptico - Eliminacin renal

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO - CONTRAINDICADO . Alergia al ibuprofeno historial de reacciones broncoespsticas (sobre todo en asmticos) . Urticaria consecutiva a la administracin de antiimflamatorios inhibidores de la sntesis de prostaglandinas . En lcera duodenal recurrente, riesgo de hemorragia gastrointestinal . Insuficiencia heptica/renal grave . Embarazo (tercer trimestre, evitar especialmente tratamientos prolongados)

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO - EFECTOS ADVERSOS: Ocasionalmente: nuseas, dolor epigstrico, hiperacidez gstrica, mareos, erupciones exantemticas Raramente: Cefalea, distensin abdominal, diarrea, estreimiento, calambres abdominales Excepcionalmente: Hemorragia gastrointestinal, sndrome nefrtico, hepatotoxicidad, trombocitopenia, visin borrosa EN NIOS: La seguridad y eficacia en menores de 6 meses no han sido establecidas. No recomendado.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
IBUPROFENO ESPECIALIDADES FARMACUTICAS COMERCIALIZADAS - Advil infantil: 100mg/5ml susp - Dalsy: 200mg sobres; 100mg/5ml susp - Ibuprofeno Bayer: 200mg sobres - Ibuprox: 100mg, 200mg sobres - Isdol: 200mg comp - Junifen: 100mg/5ml susp

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL E IBUPROFENO - Dan lugar a un descenso mximo de T de 1,5C a las 3 horas de su administracin, permaneciendo en esos valores unas 3-4 horas. - Hidratacin abundante durante su administracin - A las dosis recomendadas, ambos frmacos tienen el mismo efecto antipirtico.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
PARACETAMOL E IBUPROFENO Estudios de eficacia: Carley S, 2001 Metaanlisis sobre 55 publicaciones de las cuales se seleccionan 15 con niveles de evidencia relevante. Conclusiones: Paracetamol e ibuprofeno son eficaces en el tratamiento de la fiebre en nios Ibuprofeno parece causar una ms rpida y prolongada disminucin de la fiebre, aunque la diferencia es discreta. Numerosos estudios no encuentran diferencias significativas entre ambos frmacos..

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METAMIZOL

Frmaco derivado pirazolnico

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METAMIZOL - Analgsico y antipirtico ms potente y ms prolongado que el paracetamol (2) - La dosis utilizadas : . Oral, rectal, im: 10-40 mg/kg/6-8h; mx 2g/dosis y 6g/dia . Iv: 0,1ml (40mg)/kg/6-8h; mx 6g/dia - Inhibidor de la ciclooxigenasa, inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METAMIZOL EN NIOS: En casos severos, cuando otras medidas hayan sido ineficaces cuando sea intolerante a otros antipirticos. Debe administrarse durante el periodo ms corto posible No recomendado: En nios menores de un ao ni que pesen menos de 5 kg por posible alteracin de la funcin renal.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METAMIZOL EFECTOS ADVERSOS: Los posibles efectos adversos del metamizol han provocado su menor uso en pediatra: - Ocasionalmente: reacciones alrgicas (erupciones exantemticas) - Excepcionalmente (<1%): agranulocitosis, anemia aplsica, leucopenia, reaccin anafilctica (ms frecuente por via parenteral) - No debera usarse en menores de 6 meses.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METAMIZOL -Amplio uso en Espaa------no comercializacin en EEUU y Reino Unido-----alto potencial de riesgo de efectos adversos serios - Reacciones alrgicas cutneas: de 4 a 11 casos /1000 pacientes - Riesgo de reacciones alrgicas severas 1/500 administraciones parenterales. - Riesgo de agranulocitosis 1,1 por cada milln de pacientes /semana

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
METAMIZOL ESPECIALIDADES FARMACUTICAS COMERCIALIZADAS - Algi Mabo: 500mg Infant supo - Nolotil: 500mg supo, 2g/5ml ampollas, 575 mg capsulas - Neo melubrina: 500 mg comp

Otros antitrmicos
- Naproxeno: Dosis 5-7mg/kg/8-12h como mx: 15mg/kg/dia No se recomienda su uso en menores de 2 aos Se recomienda administrarlo con comidas para disminuir las molestias gastrointestinales- Nimesulide: Inhibidor selectivo de la COX-2 ------HEPATOTOXICO ----Retirado del mercado. - Diclofenaco, Ketorolaco...

Terapia combinada

TERAPIA COMBINADA
- Antiguamente AAS y paracetamol---Sdme Reye - Actualmente la utilizacin del Paracetamol e ibuprofeno es una pauta habitual del tratamiento. Diez Domingo et al (3): - 324 encuestas a pediatras espaoles - 68% utilizaban pauta alternante - El ibuprofeno y paracetamol era la recomendada por el 96,6 % de los mismos

TERAPIA COMBINADA
PARACETAMOL E IBUPROFENO No deben administrarse conjuntamente ni alternando ambos frmacos por: - Falta de evidencia cientfica sobre seguridad y eficacia (4) - Confusin ---- aumento de las posibilidades de errores de dosificacin(5)

TERAPIA COMBINADA
- Los perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos no apoyan ninguna ventaja terica del uso sucesivo de ambos . Ambos se absorben bien en el tracto gastrointestinal . Se metabolizan en el hgado . Se excretan por la orina - Pueden actuar sinrgicamente y producir nefrotoxicidad renal tubular. Es una potencial fuente de toxicidad (6)

TERAPIA COMBINADA
Si nio con fiebre persistente o que recurre tras la administracin de un antipirtico (paracetamol o ibuprofeno) y dada la seguridad demostrada para ambos frmacos: Se considera un uso ms racional - Acortar el intervalo de administracin - Incrementar la dosis de uno solo de estos antipirticos sin sobrepasar los lmites establecidos.

Medidas fsicas para el enfriamiento corporal

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

- Tratamiento tradicional - Gran diversidad de formas de enfriamiento utilizadas - Eficacia no contrastada - No modifica el punto de ajuste del centro termoregulador - Es el tratamiento de eleccin, (entre otros ) de la hipertermia

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

Hidratacin abundante: Lquidos poco a poco sin forzar al nio. Por cada grado de temperatura por encima de 37,2C se pierden 7 ml/kg de agua insensible (7) Temperatura ambiental agradable. Reduccin de la temperatura ambiental (21-22C)

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

- Baos/Compresas de agua tibia
Producen disminucin precoz y transitoria de la temperatura. Dan lugar a sensaciones desagradables como consecuencias de los escalofros que pueden generar. Deben reservarse para situaciones especiales e indicarlos siempre despus de administrar un antitrmico

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

E. Pursell (8): Comparacin de nios con fiebre tratados con Paracetamol y con paracetamol con baos templados. Conclusin: Las medidas fsicas (baos tibios) solo consiguen una reduccin adicional de 0,4C de T al final de la primera hora.

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

Axelrod P. (9): Las medidas fscas para el tratamiento de la fiebre; - Solo ayudan a bajar la fiebre en los primeros 30 min de tratamiento - Molestan mucho al nio - Disminuyen 0,4 C la temperatura a la hora del tratamiento - No se ha documentado su eficacia en la prevencin de las convulsiones febriles - Juegan un papel ms importante en hipertermia y nios severamente enfermos

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

No alcohol ni baos de agua fra (Mc Fadden (10), Arditur (11)) : - Muy molesto para el nio - Rpido enfriamiento que produce vasoconstriccin: limita an ms la prdida de calor y de los escalofros---Mayor produccin de calor endgeno - Alcohol: - Efectos adversos sobre la piel - Riesgo de inhalacin al nio----Toxicidad (dolor de cabeza, mareos..coma)

MEDIDAS FISICAS PARA EL ENFRIAMIENTO CORPORAL

ACTAN FUNDAMENTALMENTE EN LA HIPERTERMIA

En general: Medidas simples en tratamiento de la fiebre: Desabrigar al nio febril Refrescar el aire ambiental: 21-22C Nios ms pequeos/lactantes situaciones especiales: Baos/compresas de agua templada 30-33 C No baos de agua fra ni compresas de alcohol

Y resumiendo.

Antitrmicos en pediatra
La fiebre es un padecimiento infantil universal. Es un sntoma !!! No siempre es requisito fundamental tratar la fiebre, al menos no de forma inmediata y agresiva. El cido acetil saliclico ha quedado postergado por su asociacin con el sndrome de Reye Los frmacos empleados actualmente son el paracetamol y el ibuprofeno No debe emplearse la terapia combinada

Referencias bibliogrficas:
1. Brandts CH, Njfav M, Graninger W, Kremsner PG. Effect of paracetamol on parasite clearence time in Plasmodium falciparum malaria. Lancet 1997;350: 704-709 2. Valdivieso A. Dolor Agudo, analgesia y sedacin en el nio: farmacocintica y farmacodinamia de los analgsicos no opioides. Acta Pediat Esp 1995; 53:144148 3. Diez Domingo J y cols. Utilizacin de la alternancia de antipirticos en el tratamiento de la fiebre en Espaa. An Esp Peditr 2001; 55:503-510 4. Spooner JB, Harvey JG. The history aond usage of paracetamol- J Int Med Res. 1976; 4(Suppl4):1-6. 5. Fai Li S, Lachen B, Crain LF. Acetominophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg 2000; 16:394-397.

Referencias bibliogrficas (II)

6. Mofenson HC, Mc Fae R et al combined antipyretic therapy: Another potential source of chronic acetominophen toxicity. J Pediatr 1998;133:712713. 7. Boineau FH, Lewy JE. Estimation of parenteral fluid reqirements. Pediatr Clin North Am 1990 37: 257-264 8. Purssell E. Physical Treatment of fever. Arch Dis Child 2000; 82:238-239 9. Axelrod P. External cooling in the managment of fever. Clin infect Dis 2000; 31 (suppl 5) s224-s229 1o. Mc Fadden Sw, Haddow JE. Coma produced by topical application of isopropanolol. Pedriatrics 1969;43:622-3 11. Ardity H, Killner HS. Coma following use of rubbing alcohol for fever control. Am F Dis Child 1987;141:237-8. Letter