UNIVERSIDAD DE CENTRAL DE VENEZUELA HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS POSTGRADO DE CARDIOLOGIA

Presentado por: Grupo Clinico 1 Lucelia Campos R1 de Cardiologia Caracas, julio de 2012

Historia clinica-HUC

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FECHA

Hb

Hto 40

CB 12.9

SEG

PLAQ

Urea 36

Cr 0.75

Gluc AST ALT Na 113 17 14

Mg INR

PTT

12/06/12 13.6 13/06/12 18/06/12 20/06/12

55.9 357.000

137 3.9

0.84 22.6 0.82 23.6

0.82 57

52

129

2.0 0.83 23.1 135 3,9 1,8 0,84 24,9

25/06/12 12,2 35,9 9,600 53,6 280.000

0,96 147

TIPEAJE

SEROLOGAS

DEPURACIN DE CREATININA
21/06/12 108,48mg/dL

ESPIROMETRA

28/6/12

18-6-12 Negativas

FEV1/FVC : 72%

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VI: GROSOR DE PAREDES: LEVEMENTE AUMENTADO. HVI CONCNTRICA. CAVIDAD: NORMAL. FSG: NORMAL FE 60-65%. CONTRACTILIDAD SEGMENTARIA: NORMAL. FD NO EVALUABLE. AI: MODERADAMENTE DILATADA (36 CM2). VD: NORMAL. AD: NORMAL. VM: REUMTICA CON RESTRICCIN AL MOVIMIENTO DE LA VALVA POSTERIOR CON VELOCIDADES Y GRADIENTES TRANSVALVULARES AUMENTADOS (VMAX 2,25 M/S Y Gmed. 6,6 MMHG) EL AVM PO EC ES DE 1.1CM2, POR THP ES 1.0CM2 Y POR PLANIMETRA ES DE 1.1CM2 POR LO QUE SE CATALOGA LA ESTENOSIS MODERADO. SE OBSERVA JET DE REGURGITACIN CENTRAL QUE ALCANZA EL TECHO DE LA AI CON PARMETROS PISA (ORE 0,4CM2 Y VR 72ML) PARA CATALOGARLA DE GRADO MODERADO A SEVERO. VAO Y AO: TRIVALVA Y FUNCIONALMENTE NORMAL. VT: NORMAL CON REGURGITACIN TRIVIAL QUE PERMITE ESTIMAR UNA PSAP 38 MMHG. VP: ESTRUCTURAL Y FUNCIONALMENTE NORMAL. JET DE INSUFICIENCIA PULMONAR TRIVIAL. PERICARDIO: SIN DERRAME.
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Y AHORA?

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DEFINICIONES
FIEBRE REUMTICA AGUDA

Tambin llamada Reumatismo poliarticular agudo, Enf. De Bouillaud, Artritis reumtica aguda, Poliartritis reumtica aguda.
Aunque la denominacin reumtica (del griego, rheo:correr)se refiere a la afectacin articular, que es la ms llamativa, la gravedad de la enf ermedad depende, sin duda, de la frecuente afectacin cardiaca. La denominacin FRA se debe a que la forma aguda clsica se presen ta con fiebre e inflamacin articular.

GERBER M, BALTIMORE R, EATON C, et al. Prevention of Rheumatic Fever and Diagnosis and Treatment of Acute Streptococcal Pharyngitis. Circulation. 2009;119:1541-1551.

DEFINICIONES
Afecta 20 millones de persona s en el mundo. Una de las principales causas de muerte de origen cardiovas cular en antes de la 5 dcada de la vida.

Cardiopata Reumtica

PARKS T, KADO J, COLQUHOUN S, et al. Underdiagnosisof acute rheumatic fever in primary care settings in a developing country. Tropical Medicine and Inte rnational Health. 2009; 14(11):14071413.

EPIDEMIOLOGIA
470.000 Nuevos casos y 233.000 muertes atribuidas a la FR cada ao.

Mas casos en pases en desarrollo.

> 150.000 personas en el 3er mundo viven con cardiopata reumtica.

Carapetis JR et al. Lancet infect Dis 2005 Nov; 5(11):685-94. Carapetis JR. N Engl J Med. 2007 Aug 2;357(5):439-41.

FISIOPATOLOGIA

Protena M Estreptoccocica y la N-acetyl-betaD-glucosamina.

Comparten eptopos

Miosina cardiaca

Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-82.

FISIOPATOLOGIA

No todas las cepas de estreptococo grupo A son reumatognicas. Cepas reumatognicas: Tipos 3, 5, 6, 14, 18, 19, y 29.

Johnson DR et al. J Infect Dis 1992 Aug;166(2):374-8 2.

DIAGNSTICO
Manifestaciones Mayores Carditis Manifestaciones Menores Poliartritis Artralgias Corea Erythema Marginatum Fiebre Ndulos Subcutneos Reactivos de fase aguda
elevados (VS, PCR)
PR prolongado
JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.

DIAGNSTICO
2 criterios mayores o 1 mayor y 2 menores Evidencia de infeccin previa por estreptococo del grupo A Cultivo o prueba rpida positiva para estreptococo A ASO elevadas

JAMA 1992 Oct 21;268(15):2069-73.

CARDITIS AGUDA

PANCARDITIS: afecta pericardio, miocardio y endocardio

CARDITIS AGUDA
Sntomas: Incomodidad torcica Dolor torcico pleurtico Sntomas de Insuficiencia Cardaca

CARDITIS AGUDA
Signos: Frote pericrdico Soplos nuevos o cambiantes Insuficiencia mitral lo ms comn Insuficiencia artica y lesiones estenticas poco comunes durante la fase aguda

CARDITIS AGUDA
ECG: Bloqueos A-V de cualquier grado Radiografas: Cardiomegalia Ecocardiograma: Casi todos los pacientes tienen algn signo de carditis aguda* Scintigrafa anti-miosina: 80% de sensibilidad para carditis aguda (pero no es especfica)**

* Minich LL, et al. Clin Cardiol 1997 Nov;20(11):924-6. ** Narula J, et al. Am J Cardiol 1999 Oct 15;84(8):946-50, A7.

TRATAMIENTO - Fase Aguda

Anti-inflamatorios Aspirina - 80 to 100 mg/kg por da en nios y 4 to 8 g/da en adultos Carditis Severa Tratamiento estndar para insuficiencia cardaca Corticosteroides?

Cilliers AM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176.

TRATAMIENTO - Fase Aguda

Corticosteroides Varios estudios muestran resultados conflictivos sobre el uso de esteroides para carditis reumtica Meta-anlisis publicado en el 2003: no hay diferencia entre tratamiento con aspirina vs. esteroides

Cilliers AM, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176.

TRATAMIENTO - Fase Aguda

Antibiticos Penicilina V 250 mg 2-3 veces al da en nios Penicilina V 500 mg 2-3 veces al da en adultos Penicilina G 600,000 U IM en nios <27 Kg Penicilina G 1,200,000 U IM en nios > 27 Kg o en adultos Eritromicina 40 mg/Kg/da (max. 1000 mg)

PROFILAXIS
Antibiticos Recurrencia de fiebre reumtica aguda ms comn en los primeros dos aos Penicilina V 250 mg PO bid Sulfadiazina 500 mg PO qd en nios, 1000 mg PO qd en adultos (o nios >27 Kg) Penicilina G 1,200,000 U IM c/mes Eritromicina 250 mg PO bid

CARDIOPATA REUMTICA CRNICA

EPIDEMIOLOGA

Aproximadamente 50% de los pacientes con evidencia de carditis desarrollan valvulopata Hasta 75% de pacientes con FR recurrente desarrollanalguna forma de valvulopata a los 45 aos de seguimiento

ESTENOSIS MITRAL

Valvulopata crnica ms frecuente relacionada con fiebre reumtica Historia natural diferente segn regin geogrfica

ESTENOSIS MITRAL

El desarrollo de sntomas se debe ya sea al aumento del gradiente de presin transmitral a la disminucin del perodo de llenado diastlico ventricular izquierdo Aumento de la presin atrial izquierda y presiones venosas pulmonares

ESTENOSIS MITRAL
Manifestaciones Clnicas: Disnea progresiva Edema Pulmonar Flash Fibrilacin Atrial Hallazgos Auscultatorios: S1 acentuado Click de apertura Retumbo diastlico

ESTENOSIS MITRAL
Tratamiento Mdico Ningn tratamiento mdico resuelve o mejora la obstruccin Diurticos Beta-bloqueadores o calcio-antagonistas Anticoagulacin

ESTENOSIS MITRAL
Tratamiento Intervencionista Valvuloplasta con baln - si BVR score menor o igual a 8, sin insuficiencia importante Tratamiento Quirrgico Reemplazo valvular mitral Comisurotoma cerrada

INSUFICIENCIA MITRAL

Generalmente asociada a algn grado de estenosis Predominio de insuficiencia:

Sobrecarga de volumen del ventrculo

izquierdo Dilatacin del ventrculo izquierdo

Hallazgos Auscultatorios: Soplo holosistlico en pex.

INSUFICIENCIA MITRAL
Tratamiento Mdico: Tratamiento de insuficiencia cardaca Vasodilatadores: nitroprusiato, hidralazina limitada utilidad en cardiopata reumtica Anticoagulacin

INSUFICIENCIA MITRAL
Tratamiento Quirrgico: Reparacin valvular vs. reemplazo valvular Indicaciones para intervencin:
Presencia de sntomas Pacientes asintomticos: FEVI 60% dimentro

telesistlico 40 mm Hipertensin pulmonar FA de nueva aparicin

PROFILAXIS PARA ENDOCARDITIS