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Repblica de Colombia
Objetivos de la estrategia
Evitar que la mujer llegue al parto sin conocer su condicin de infectada por el VIH
Control prenatal
Responder a las dudas e informar sobre cada uno de los procedimientos que se realizarn en un
Lenjuage sencillo y apropiado que proporcione tranquilidad y seguridad Inscripcin de la gestante en el programa de control prenatal
Exmenes Paraclnicos
Prueba de Glicemia
Ecografa obsttrica Citologa cervical
Deteccin de la Gestante
Excepcin la Asesora
Ofrecer la prueba de tamizaje: ELISA o Prueba Rpida En el primer trimestre de embarazo o en el primer control prenatal a todas las
Gestantes
Deteccin de la Gestante
Consentimiento informado
Manifestacin libre y voluntaria, que da una persona por escrito luego de la consejera preprueba con el fin de realizarle el examen diagnstico de laboratorio para detectar la infeccin por VIH, el cual deber consignarse en la historia clnica.
Deteccin de la gestante
No tienen prueba de tamizaje durante el embarazo Realizar Asesora Ofrecer una prueba Rpida de Tamizaje Pruebas rpidas: Sensibilidad 100% Especificidad 97%
Prueba Rpida
A la gestante Nunca se le entrega un resultado reactivo de ELISA como DX El resultado de ELISA reactivo NO significa que la gestante tenga la infeccin Ante una ELISA reactivo se realizan todos los esfuerzos para localizar a la gestante y confirmar el diagnstico
Confidencialidad
Reserva que deben mantener todas y cada una de las personas integrantes del equipo de salud frente a la comunidad, respecto a la informacin del estado de salud y a la condicin misma de una persona, con el fin de garantizarle su derecho fundamental a la intimidad.
Deteccin de la gestante
Probabilidad de transmisin perinatal del VIH SIN intervencin Es del 30 al 35% vs CON Intervencin
2% o menos
3 ELISA NO REACTIVO
3 ELISA REACTIVO
1 WESTERN BLOT.
SEGUIMIENTO CONTROL PRENATAL
1 WESTERN BLOT.
CARGA VIRAL
NEGATIVO
INDETERMINADO
POSITIVO
INDETECTABLE
DETECTABLE
CARGA VIRAL
INDETECTABLE
TRATAMIENTO
Historia de ITS Presencia de signos y sntomas sugestivos de infeccin aguda por VIH Uso de Drogas intravenosas o sustancias psicoactivas Trabajo Sexual Varios compaeros sexuales durante el embarazo Compaero sexual VIH Positivo Mujeres Sin Prueba en el primer trimestre o durante controles prenatales posteriores
SEMANA 14 DE GESTACIN
independientemente del Recuento de CD4 Nivel de Carga viral presencia o ausencia de sntomas
una vez es confirmado el Dx de VIH, se realiza Carga viral y recuento de Linfocitos CD4 Repetir Carga viral entre la semana 32 - 34 antes del parto
Antirretrovirales y Embarazo
INHIBIDORES ANLOGOS NUCLEOSIDOS DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA - ITRN Recomendados Agentes Alternativos No Recomendados
Zidovudina
Lamivudina
Didanosina
Emtricitabina Stavudina
Tenofovir
Contraindicado Combo D4T DDI-
Abacavir
Zidovudina: AZT Lamivudina: 3TC Estavudina: D4T Didanosina: DDI Tenofovir Inhiben la accin de la enzima TRANSCRIPTASA inversa del VIH, es decir no permite que esta enzima convierta el ARN del virus en ADN impidiendo la REPLICACION DEL VIH
Malestar estomacal Diarrea Vmitos Gases Prdida del apetito Daos al hgado
Acidosis Lctica
Antirretrovirales y Embarazo
Recomendados
Agentes Alternativos
Contraindicado
Nevirapina*
Efavirenz
Efavirenz Nevirapina Inhiben la accin de la enzima TRANSCRIPTASA inversa impidiendo la produccin del DNA viral, detiene LA REPLICACION DEL VIH. No se afecta la replicacin normal del DNA de clulas no invadidas por el virus.
Malformaciones fetales del recin nacido: Paladar hendido Microftalmia: ojo de pequeo tamao Anoftalmia: ausencia de ojo Anencefalia: ausencia de cerebro.
Sntomas del sistema nervioso, psiquitricos: Cefalea, vrtigo, alteracin de la concentracin, alteraciones del sueo (somnolencia, insomnio, pesadillas), amnesia, agitacin, confusin, alucinaciones y euforia. Antes de iniciar el TAR se aconseja que las mujeres se realicen una prueba de embarazo y que durante el tratamiento utilicen contracepcin.
Anencefalia
Antirretrovirales y embarazo
INHIBIDORES DE LA PROTEASA
Recomendados Lopinavir Agentes Alternativos Indinavir No Recomendados Amprenavir
Ritonavir
Nelfinavir Saquinavir Fosamprenavir
Inhibidores de la Proteasa
Lopinavir + Ritonavir Saquinavir + Ritonavir Nelfinavir Atazanavir +/- Ritonavir Fosamprenavir +/- Ritonavir Actan al final de la replicacin viral inhibiendo la funcin de la enzima PROTEASA del VIH, resultando la replicacin del VIH en VIRONES DEFECTUOSOS incapaces de infectar otras clulas
Amprenavir IP No recomendado
Manifestaciones gastrointestinales: Naseas, vmitos, diarrea, gases. Salpullido cutneo hasta en el 11% de los pacientes. Dolores de cabeza, fatiga y parestesias periorales (entumecimiento y picores). Menos frecuente son la anemia hemoltica y la diabetes.
Fosamprenavir IP No recomendado
Hiperglucemia: Nivel alto de azcar en la sangre Sed extrema Necesidad de orinar de manera frecuente Hambre extrema Debilidad Visin borrosa diarrea Malestar estomacal Vmitos Cefalea Cansancio extremo
Antirretroviral
Zidovudina Lamivudina
Supresin de la medula sea, anemia macroctica o neutropenia, intolerancia gastrointestinal, nauseas, dolor de cabeza, insomnio, astenia, mialgia, acidosis lctica con esteatosis heptica. Toxicidad mnima, acidosis lctica con esteatosis heptica , dolor abdominal, nusea, diarrea, exantema, pancreatitis. Rash, incluyendo sndrome de Stevens - Johnson, fiebre, nusea, cefalea, ha sido reportada hepatitis sintomtica, incluyendo necrosis heptica fatal. Intolerancia gastrointestinal, nuseas, vmito, diarrea, astenia, hiperlipidemias, aumento de las transaminasas en el suero, hiperglicemia, distribucin anormal de la grasa, posible incremento de sangrados en ptes hemoflicos. Intolerancia gastrointestinal, nuseas, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, dolor de cabeza, aumento de las transaminasas, hiperlipidemias, hiperglicemia, distribucin anormal de la grasa, posible incremento de sangrados en ptes hemoflicos. Se metaboliza en el higado, se elimina por las heces y escasamente por orina
Nevirapina
Lopinavir/ritonavir
Saquinavir
Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
Mujer SIN TAR previo Posterior, a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
CD4 MENOR de 250
Zidovudina+Lamivudina +Nevirapina*
Dosificacin: ZD tab 300 mg+ Lamivudina 150 mg dar 1 tab C/12 horas +Nevirapina tab de 200 mg* dar 1 tab C/12 horas
*La nevirapina debe ser iniciada con una dosis de 200 mg da.
1 tab al da por 15 das, para despus aumentar la dosis a 200 mg 1 tab C/12 horas si la gestante ha tolerado el medicamento
Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
Mujer SIN TAR Posterior a primer trimestre C.V. MAYOR O MENOR de 1.000 copias
Zidovudina+Lamivudina+Nelfinavir
Dosificacin: ZD tab 300 mg+ Lamivudina 150 mg. dar 1tab C/12 horas +Nelfinavir tab 250 mg. dar 5 tab C/12 horas
Mujer CON TAR previo REGIMEN NO INCLUYE AZT - INCLUYE AZT Aada AZT modifique otros componentes si el rgimen incluye combinacin de Didanosina Estavudina, Efavirenz, Amprenavir, Tenofovir
Zidovudina ampollas+ Nevirapina tab Dar 1 tab de 200 mg, dosis nica
Peso de la gestante
70 Kilos
80 Kilos 90 Kilos
14 ml: 19 gotas/minuto
16 ml: 19 gotas/minuto 18 ml: 20 gotas/minuto
7 ml: 18 gotas/minuto
8 ml: 18 gotas/minuto 9 ml: 18 gotas/minuto
Escenario - Mujer
Expulsivo Trabajo de parto Trabajo de parto Ruptura Prematura Menbranas
Factor Modificador Sin ARV previo Sin ARV previo Con ARV previo
Recomendacin
ZD intravenosa si se alcanza. ZD IV + 1 tableta de nevirapina 200 mg ZD IV ZD IV y procurar desembarazar en las primeras 4 horas luego de la RPM. Inicie ZD IV 3 horas antes del procedimiento.
Escenario - Mujer
Factor modificador
Recomendacin
ZD 300 mg+lamivudina 150 mg, 1 Tab C/12 horas por 7 das postparto. evaluar CD4 y CV necesidad de continuar TAR
Escenario Mujer
Factor modificador
Recomendacin Suspender ARV de forma escalonada, continuar con ZD+lamivudina+ nevirapina, en la 3 semana posparto suspender la nevirapina y 7das despus la ZD y la lamivudina. Con esta estrategia se busca disminuir la posibilidad de que aparezcan resistencias a la nevirapina.
CON ARV previo T.P SIN indicacin de TAR segn clnica CD4 - CV
CON ARV previo T.P sin indicacin de TAR segn clnica CD4- CV
Carga viral materna Microtransfusiones sanguneas que suceden durante las contracciones El ascenso del virus a travs de la vagina y el crviz una vez que las membranas se han roto
La rotura prematura de membranas, siendo significativa a partir de las 4 horas y aumentando un 2% cada hora La absorcin del virus a travs del tracto digestivo del nio Parto gemelar, el primer gemelo tiene mayor probabilidad, probablemente por un contacto mas intenso y prolongado con la sangre y secreciones vaginales infectadas
Mujer en Tercer Trimestre de embarazo con ARV Carga Viral tercer trimestre DESCONOCIDA o MAYOR de 1.000 copias Programe parto por Cesrea electiva en la semana 38 (realizarse antes del inicio del parto y antes de que se produzca la rotura de la bolsa amnitica)
Parto cesrea
Parto vaginal
Parto Vaginal
Est contraindicada la: Amniotoma Procedimientos invasivo que aumente el riesgo de exposicin fetal a sangre materna
MONITOREO FETAL INVASIVO INSTRUMENTACIN FRCEPS - ESPTULAS EPISIOTOMA
Tipos de Espatulas
Madre SIN TAR - RECIBI Nevirapina durante el trabajo de parto. Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6 horas por 42 DAS MAS UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg a las 48 horas del nacimiento
Madre SIN TAR - NO RECIBI Nevirapina durante el trabajo de parto Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DAS MAS UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible despus del nacimiento
Madre CON TAR . Carga viral tercer trimestre MAYOR de 1.000 copias Dar: Zidovudina 2mg/kg/cada 6horas por 42 DAS
MAS
UNA dosis de Nevirapina 2mg/kg tan pronto como sea posible despus del nacimiento
y repetir UNA dosis de Nevirapina a las 48 a 72 horas del nacimiento
Leche Materna
Riesgo de transmisin
15 a 25%
Provisin de frmula lctea
Control de Crecimiento y Desarrollo
Factores que facilitan la transmisin del VIH durante la lactancia materna Mastitis Fisuras en los pezones Candidiasis bucal en el lactante Alimentacin mixta. La cual favorece la inflamacin intestinal, diarrea y facilita la transmisin del VIH.
Alimentacin artificial
Quin puede suministrar agua potable? Quin sufragar los gastos de tratamiento de la diarrea y otras enfermedades? Cmo puede la madre explicar a su familia por qu no est amamantando? Cmo podr ella pagar la leche en polvo? Cmo podr almacenarla de forma segura? Cun fcil le ser abstenerse de darle el pecho al nio durante la noche?
Frmula lctea
Edad
Leche (Onzas)
Medidores
Tomas Diarias
3 3 4
3 3 4
10 10 10
4a. Semana
Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6
4
5 6 7 7 7
4
5 6 7 7 7
10
8 8 7 7 7
172
172 206,4 210,7 210,7 210,7 TOTAL
1.204
5.160 6.192 6.321 6.321 6.321 34.529
1,34
5,73 6,88 7,02 7,02 7,02 38,4
6 7 7 7 7 39
Tarros a entregar a GESTANTES NO AFILIADAS: 40 (Aumentar 1 al Sexto Mes) Medidor = 4.3 gramos 1 Onza= 30cc
Edad
Leche (onzas)
Medidores
Tomas Diarias
1a Semana 2a Semana 3a Semana 4a Semana Mes 2 Mes 3 Mes 4 Mes 5 Mes 6 TOTAL
3 3 4 4 5 6 7 7 7
3 3 4 4 5 6 7 7 7
10 10 10 10 8 8 7 7 7
903 903 1.204 1.204 5.160 6.192 6.321 6.321 6.321 34.529
2,26 2,26 3,01 3,01 12,90 15,48 15,80 15,80 15,80 86,32
11 13 15 16 16 16 87
1 Onza= 30cc
NO
ARTCULO SEGUNDO Incluir en el POS: Rgimen Contributivo y Subsidiado la Frmula Lctea para suministrar a los Lactantes Hijos(as) de Madres VIH durante los primeros 6 meses de edad, segn lo recomendado en la Gua de Prctica Clnica para la prevencin, diagnstico y tratamiento de pacientes con VIH /SIDA.
Frmula Lctea
Polio* : El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al ao de la tercera dosis, con polio inyectable DPT*: El refuerzo a los 18 meses de edad se aplica al ao de la tercera dosis. BCG*: Se recomienda su aplicacin posterior al primer mes de vida, siempre y cuando el nio (a) este asintomtico y tenga su primer resultado de seguimiento virolgico (carga viral) indetectable. Se debe educar sobre las medidas preventivas para que el nio no se vaya a infectar y o enfermar de TB.
Hepatitis B*: Se recomienda la aplicacin en las primeras 12 horas de vida, independiente de su peso al nacer; dado que disminuye en forma importante la transmisin madre Hijo. Se recomienda revacunacin completa a los nios (as) inmunocomprometidos a los 5 aos con el esquema 0, 1, 6 (la tercera dosis a los 6 meses de la primera dosis). Aplicacin IM. Dosis 10 microgramos. Triple Viral*, Fiebre Amarilla*: Se Recomendada en nios con CD4 mayor o igual al 25% clulas/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la misma condicin anterior
Varicela*: Se Recomendada en nios con CD4 mayor o igual al 25% clulas/mm3. El refuerzo se puede aplicar con la misma condicin anterior. No est incluida en el PAI
Influenza*: Se requiere primera vacunacin garantizando dos dosis, la primera a los 6 meses de edad y la segunda dosis a los 7 meses de vida , y posteriormente una dosis anual. El programa de vacunacin del Ministerio de la Proteccin Social la garantiza de manera gratuita para todos los nios y nias entre los 6 y los 24 meses de vida.
Vacuna conjugada contra Neumococo*: Garantizada por el Ministerio de la Proteccin Social por el acuerdo 0366/2007 para los nios y nias, desde los 2 meses de vida hasta los 35 meses de edad.
Con los nios (as) hijos de madres con infeccin por VIH ( expuestos), se deben de tener las mismas consideraciones hasta que se determine su estado serolgico frente al VIH.
Acuerdo 396/2008
ARTCULO 4 De acuerdo con las normas y procedimientos del SGSSS, las EPS del Rgimen Contributivo y Subsidiado, a travs de su red de prestadores, tienen la obligacin de gestionar los diferentes indicadores previstos por el Observatorio, para la Estrategia de Transmisin Perinatal. Igualmente se encuentran obligadas a notificar los casos de VIH a travs del SIVIGILA.
3 ELISA NO REACTIVO
3 ELISA REACTIVO
1 WESTERN BLOT.
1 WESTERN BLOT.
NEGATIVO
CARGA VIRAL
NEGATIVO
INDETERMINADO
POSITIVO
INDETECTABLE
DETECTABLE
CARGA VIRAL
INDETECTABLE
TRATAMIENTO
Caso confirmado por Laboratorio Western Blot positivo: En mayores de 18 meses Carga Viral: En menores de 18 meses
Deteccin en la Gestante
Probabilidad de transmisin sin intervencin es del 30% - 35% vs 2% o menos Con Intervencin
Muchas Gracias
SIDIA CAICEDO TRASLAVIA
Consultora Ministerio de la Proteccin Social.