Caso Clnico

Historia Clnica

Paciente varn de 24 aos de edad, procedente de Huaraz, enfermero TE: 2 meses Inicia enfermedad con la aparicin de equimosis en el cuerpo ante golpes pequeos. Dx Prpura Trombocitopnica en Huaraz. Inician corticoides con dosis de PDS 125mg/dia (+/- 2 mg/k/da) Despus de 6 semanas de tratamiento: persistencia de trombocitopenia

Historia Clnica
Funciones

Biolgicas: Normales Antecedentes

Hepatitis a los 5 aos Contacto TBC + Accidentes laborales mltiples RS sin proteccin RS homosexual (insertivo/receptivo)

Examen Clnico
BEG,

fascies cushingoide Piel: petequias y equimosis No sangrado en mucosas En zona perianal, condiloma plano 1 cm de dimetro No ganglios Resto normal

Exmenes

Hcto 40% Leucocitos: 14,400 (1-76-0-1-02-20) Plaquetas: 5,000 PPD: 0 Aglutinaciones en lmina y en tubo (-) Estudio de Mdula Osea

Hallazgos compatibles con consumo perifrico de plaquetas

Evaluacin por Oftalmologa: Glaucoma secundario a corticoides

Otros Exmenes
VDRL

(+) 2 diluciones FTA Abs negativo ELISA VIH positivo

Trombocitopenia Asociada a VIH

Mecanismos
Incremento de la destruccin de plaquetas. La causa ms frecuente es la PTI Disminucin de la produccin de plaquetas Infeccin del megacariocito por el VIH

Trombocitopenia Asociada a VIH

La prpura trombocitopnica es una anormalidad comn en pacientes VIH + 40% en el curso de la infeccin VIH Puede ser la primera manifestacin de VIH. Primer sntoma o signo de la enfermedad en 10% La incidencia de plaquetopenia en 1 ao

8.7% SIDA clnico 3.1% CD4 menos de 200 1.7% sin SIDA y con CD4 mas de 200 Fue asociado con : SIDA clnico o inmunolgico, uso de drogas EV, anemia, poblacin afro-americana

El riesgo de trombocitopenia aumenta cuanto mayor es el tiempo de infeccin Remisin espontnea en 10-20% de pacientes

Historia natural

Generalmente tienen plaquetas mayores de 20,000 Ocurre en todos los estados de inmunodeficiencia Tambin como manifestacin inicial de la infeccin VIH 1.5% : plaquetas menores de 50,000 68 pacientes seguidos por 5 aos 3 episodios de sangrado mayor 2 episodios de menorragia 1 episodio de hemorragia digestiva alta 16 episodios de sangrado menor Epistaxis, sangrado de encias, petequias y equimosis Ningn episodio de hemorragia fatal

Historia natural

Resolucin espontnea

58 pacientes seguidos por 13 meses 19% se logro elevacion de mas de 100,000 30 de 31 que empezaron con menos de 50,000 tuvieron trombocitopenia persistente La trombocitopenia suele ser leve y puede permanecer asintomtica o progresar gradualmente en el tiempo Es imposible predecir quienes van a ir bien La diferencia con el PTI clsico es que tiende a responder al uso de AZT

Tratamiento

37 pacientes con plaquetas menos de 100,000 tratados con HAART 24 hombres, promedio de edad 31 aos Coinfeccion con HVC 96.4% y HVB 8.1% IP 22 con Indinavir, 10 con Saquinavir, 5 con Ritonavir 14 recibieron AZT como parte del tratamiento TARGA produce un incremento sostenido en la cuenta de plaquetas en pacientes VIH positivos y este incremento es independiente del incremento de niveles de CD4
Arraz J, et al. Effects of HAART on thrombocytopenia in patients with HIV infection The New Engl J of Med 1999;341:1239

Corticoesteroides Efectivos en 60-90% de los pacientes Baja de plaquetas despus de la interrupcin del tratamiento Efectos colaterales de los corticoides 30-40 mg/dia y despus bajar a 5-10mg/da Interferon Alfa 15 pacientes con plaquetas menos de 15,000 refractarios a dosis alta (1,000 mg/da) de AZT Seguro, efectivo Inmunoglobulina Intravenosa (IVIG) 14 adultos Respuesta al dia 8. Efecto transitorio. Util en casos que se quiera una respuesta rpida Gamma Globulina Win Rho Respuesta adecuada, costo menor que IVIG Esplenectomia 11 de 13 pacientes tuvieron una respuesta completa (ms de 150,000 al mes)

Tratamiento

Estado clnico Asintomtico

Tratamiento HAART

Sintomtico
persistente

HAART
PDS 30-*60mg/dia y bajarlo a 5-10. Riesgo de IO. 10-20% respuesta sostenida IVIG 400 mg/k dias 1,2,14, y luego c/2-4 sem Eleva plaq en 4 dias Respuesta pico en 3 semanas Muy caro Win Rho 25-50 ug/k 3-5 min, repetir dia 3-4 PRN luego cada 3-4 sem si es necesario

Menos caro
Esplenectomia experiencia variable Hemorragia Transfusion de pg/plaquetas + PDS 60-100 mg/dias o IVIG 1g/k dia 1, 2 y 14 *No hay mayor evidencia del beneficio de AZT a dosis altas, ni de AZT como monoterapia
Barlett J, et al . 2003 Medical Management of HIV infection