CONSIDERACIONES TICAS Y

LEGALES EN LA ATENCIN DEL NIO

Med. Ped. Juana Arana Nez

OBJETIVOS
1.

2.

3.

Estimular en el estudiante de medicina la prctica de un acto mdico humanizado, que es una relacin de slidas bases de mutua confianza, cercana y sinceridad con el paciente peditrico y/o padre o tutor. Reforzar el concepto de tica y biotica del alumno, enfocado a la solucin de Dilemas ticos que se presentan en Pediatra y Neonatologa. Promocin del uso adecuado del asentimiento y consentimiento informado por su trascendencia legal y tica en la prctica profesional.

 La

educacin mdica ha sido criticada por estar orientada fundamentalmente a desarrollar en el estudiante habilidades diagnsticas y teraputicas, y ser bsicamente cientfica, dejando la enseanza de la relacin mdico-paciente al ejemplo y a la propia experiencia.

La medicina es una profesin de servicio y su finalidad primaria reside en la identificacin de su naturaleza con el objetivo que pretende servir: al ser humano y la colectividad a la cual pertenece.

MOTIVOS PARA EL CAMBIO FRECUENTE DE MDICO 51% 42% 40% 30% 27% El mdico no les dedic suficiente tiempo El mdico se mostr poco amigable El mdico no contest a sus preguntas No entendieron la explicacin del mdico El mdico no les trat con respeto

Cuando se reciben malas noticias, los enfermos o sus allegados aprecian la informacin que se da en forma pausada, honesta, balanceada y enftica. Dada en un ambiente tranquilo, y que el diagnstico se comunique tan pronto como sea posible.

FASES QUE PASA UNA PERSONA ANTE UNA

MALA NOTICIA

Shock Negacin Tristeza y clera Equilibrio Reorganizacin

La palabra moral que viene del latn (mosmores) y la palabra tica que viene del griego (thos) designan, ambas, las costumbres, la conducta de vida y las reglas de comportamiento de los seres humanos. Etimolgicamente expresan, por lo tanto, la misma realidad.

LA MORAL Y LA TICA COMPRENDEN TRES

CAMPOS La bsqueda de normas o reglas de conducta, el anlisis de valores, y la reflexin acerca de los fundamentos de esas normas o reglas y de los valores. La sistematizacin de la reflexin. La prctica de un comportamiento concreto.

As, el haber prevalecido el latn en la civilizacin occidental ha favorecido el uso de la palabra moral; y con la primaca del cristianismo en la cultura, esa palabra ha adquirido, adems, una connotacin religiosa. Por el contrario, el descubrimiento de los filsofos griegos en la Edad Media puso en relieve a la palabra tica, con la connotacin de moral no religiosa, es decir, moral natural o secular.

ETICA
Constituye aquella parte de la filosofa que a partir de principios, vivencias, o actitudes, intenta determinar las normas o el sentido del obrar humano tanto individual como social. Para la tica o filosofa de la conducta buena, su principal instrumento o fuente, es la razn, apoyada en la experiencia interna y personal o externa y social, y en la historia. En general se rechaza toda intervencin de las revelaciones religiosas en la filosofa

El trmino deontologa (del griego don- dontos) designa tambin reglas (deber, obligacin, y lo que hay que hacer), siendo por lo tanto sinnimo de moral y tica. Los cdigos de deontologa contienen, junto a normas morales o ticas verdaderas, reglas administrativas tendientes a asegurar la calidad del ejercicio y el buen nombre de las profesiones en cuestin.

TICA MEDICA

Conjunto de principios y normas morales que regulan la asistencia mdica; tiene como fundamento ineludible el comportamiento y las relaciones interpersonales establecidas entre un mdico (sabedor, conocedor y actor competente) y un paciente (objeto y sujeto, a la vez orgnico, social y personal), en el que aquel ve un amigo.

BIOTICA
El concepto de biotica fue propuesto por Van Rensselaer Potter en 1971. La palabra biotica proviene del griego bios y ethos, tica de la vida, la tica aplicada a la vida humana. En el diccionario de la RAE, se define biotica como la disciplina cientfica que estudia los aspectos ticos de la medicina y la biologa general, as como las relaciones del hombre con los restantes seres vivos.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA BIOTICA

1.

2. 3.

4.

Beneficencia, que como su nombre lo indica prescribe hacer el bien. No maleficencia, que prescribe no hacer el mal. Autonoma, que prescribe respetar la voluntad, autodeterminacin o libre albedro de las personas. Justicia, que prescribe respetar la igualdad de todas las personas sin distinciones de edad, sexo, raza o condicin social.

La medicina se define como la disciplina y actividad que tiene dos objetivos: promover y conservar la salud, y curar o aliviar las enfermedades. Por su naturaleza, la medicina est inmersa en la biologa, que es la disciplina o conjunto de disciplinas que estudian la vida.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
Concepto: Es la conformidad o asentimiento del paciente (y/o padre, tutor o encargado) a recibir un procedimiento mdico o intervencin quirrgica luego de haber recibido y entendido toda la informacin necesaria para tomar una decisin libre e inteligente.

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El consentimiento ha de ser libre y lcido, lo que exige a los mdicos el esfuerzo de hacerse entender adecundose a cada paciente. Para ello, debemos usar un lenguaje coloquial, evitando trminos tcnicos. Generalmente las Sociedades Cientficas facilitan este tipo de documentos especficos para cada procedimiento, lo que puede evitar errores. Estos documentos deben estar en continuo proceso de actualizacin, y es recomendable utilizar ndices de legibilidad para analizar el texto

CONSENTIMIENTO INFORMADO
El documento debe incluir la explicacin del procedimiento . Debe informarse sobre los riesgos (Consecuencias seguras, Riesgos tpicos, Riesgos personalizados). El mdico que ha de realizar la prueba debe presentar el documento en el momento y lugar adecuados. Se le debe dar un tiempo para meditar (por lo menos 24 horas). Se le debe formular preguntas para asegurarse de que ha comprendido.

Caractersticas de la Autorizacin y el Consentimiento Informado

Autorizacin
Requisitos
Informacin del mdico y luego aceptacin del paciente para un tratamiento o procedimiento. Firma slo del paciente.

Consentimiento Informado
Informacin del mdico y luego aceptacin del paciente para un tratamiento o procedimiento. Firma del paciente, mdico y un testigo.

Tipo de contacto

Un Poder: El paciente otorga un poder a su mdico, para que lo ayude con los medios disponibles de su institucin de salud.

Locacin de servicio. Un contrato entre el mdico y el paciente por resultados.

Sustento del tipo del contrato

Ventajas

La confianza

La desconfianza

Nuestra legislacin establece pagos por este tipo de contrato. Fortalece la relacin mdico paciente, genera responsabilidad institucional.

Slo para los abogados, mayor nmero de litigios, provoca irresponsabilidad en las instituciones de Salud.

Desventajas

Ninguna

Problemas mdicos en su aplicacin. 1. El tiempo del acto mdico. 2. El entendimiento del paciente. 3. Problemas legales con las normas peruanas. 4. Incrementos en juicios para el pago de las indemnizaciones.

Es importante sealar que la Constitucin Peruana defiende los intereses del nio por encima de los intereses de los familiares, es por ello que carecen de valor legal los consentimientos informados de los padres en el caso de trasplantes y cualquier tipo de trabajo experimental. Los pediatras adems debemos de conocer que ante un retiro voluntario que ponga en peligro la vida del paciente, el alta no procede y de acuerdo a ley debemos llamar al juez de turno para que mediante un acta nos autorice a proceder para la proteccin de su vida.

GENERALIDADES

Los avances en el terreno de la medicina y la tecnologa han permitido la supervivencia de neonatos que hace algunos aos era imposible concebir. Esto ha trado discusiones en las reas de la moral, la tica y las leyes. Los mayores conflictos se han producido en los neonatos que nacen con extremo bajo peso, los RN con defectos congnitos mayores y los que sufren de asfixia perinatal severa.

ENSAAMIENTO TERAPUTICO
Se deben identificar los criterios que permitan diferenciar aquellas intervenciones mdicas que son moralmente aceptadas de las que no lo son, lo que nos evitar incurrir en excesos ya sea por ensaamiento teraputico o por defecto eutanasia pasiva. El ensaamiento teraputico es una actitud, consecuencia de un exceso de celo mal fundamentado, derivado del deseo de los mdicos y los profesionales de la salud en general de tratar de evitar la muerte a toda costa, sin renunciar a ningn medio ordinario o extraordinario, proporcionado o no, aunque eso haga ms penosa la situacin del moribundo.

LIMITACIONES DEL ESFUERZO TERAPUTICO

Son fundamentalmente dos: a)No inicio del tratamiento que puede incluir no reanimacin, no inicio del cuidado intensivo, no intervencin quirrgica y no inicio de nuevas terapias con mantenimiento del tratamiento actual y b) retiro del soporte vital. La diferencia entre Eutanasia pasiva y LET, es la presencia o no de la intencin de quitar la vida. Las leyes peruanas prohben la eutanasia pasiva y desconocen la Limitacin del Esfuerzo Teraputico.

ETICA DE LA RESUCITACION

Etica de la resucitacin neonatal

Hay circunstancias en donde la no iniciacin o discontinuacin de la resucitacin puede ser apropiada. No iniciacin de la resucitacin:
1. Neonatos extremadamente prematuros <23 sem o <400gr 2. Anomalas congnitas severas: anencefalia trisomia 13 o 18 confirmada.

Etica de la resucitacin neonatal

La no iniciacin del soporte y el retiro posterior del soporte se consideran generalmente equivalentes. Con el retiro posterior del soporte uno tiene un tiempo para obtener una informacin clnica ms completa y el consentimiento de la familia.

Etica de la resucitacin neonatal

Interrupcin

de la

resucitacin:

No retorno de la circulacin espontnea despus de 15 minutos de resucitacin. Resucitacin de un recientemente nacido despus de 10 minutos de asistolia.

MEDIDAS BSICAS DE SOPORTE

Calor Confort o comodidad, lo que incluye el acceso de los padres en ese momento si stos as lo desean y devolverles a su hijo acompandolo en su muerte. Alivio del dolor. Administracin de fludos por va endovenosa o por sonda gstrica. Oxgeno, si es que el neonato se encuentra respirando.

CASO CLNICO
S.Z. Fecha de nacimiento: 12 Julio 2007 . Fecha de fallecimiento:16 Agosto 2007. Edad: 34 das. 12/07/07 : RN departo vaginal, Apgar 5,7 y7 (al 1,5 y 10 minutos) ingresa a UCI neonatal con tubo endotraqueal por haber presentado falta del esfuerzo respiratorio. Madre de 28 aos, con adecuado control prenatal, sin problemas clnicos ni de laboratorio. I. DIAGNOSTICA: Snd. Dismrfico, Snd. De Dificultad Respiratoria a descartar Hipoplasia Pulmonar, Hipertensin Pulmonar y Asfixia prenatal.

CASO CLNICO
I:DIAG: Snd. Dismrfico, S. de Dificultad Respiratoria, a descartar Hipoplasia pulmonar, Hipertensin pulmonar y Asfixia Prenatal. INDICACIONES: Lquidos E.V, Ventilacin mecnica, hemograma, Hb, creatinfosfoquinasa (CPK), transaminasas, PCR. 1 pm. RX de trax: Asimetra, hipoventilacin del pulmn derecho, Sat.O2: 100%,. Se administra Dopamina y Dobutamina. Se monitorea gases en sangre. 13/07/07 Evaluacin Gentica: Facies dismrfica, triangula, frente amplia, fontanela amplia,

CASO CLNICO

Orejas de implantacin baja, aberturas palpebrales pequeas, micrognatia con retrognatia, cuello corto, paladar ojival, atrofia de pezones, dedos largos en gatillo en manos y pies, dermatoglifos alterados, talones en mecedora, micropene, ausencia de rugosidades escrotales, criptorquidia bilateral. No soplos. Se sospecha alteracin cromosmica. Se toma muestra para cariotipo. 3 pm: Se administra paquete globular, Se solicita perfil de coagulacin. 26/07/07 A los 14 das sigue con ventilacin mecnica, con endovenoso, recibiendo dopamina y dobutamina. Por presentar convulsiones se le administra fenobarbital.

CASO CLNICO

Tres das ms tarde en la radiografa de trax se aprecia: opacidad bilateral de vrtice a base con borramiento de la silueta cardiaca por lo que se le administra furosemida.

31/7/07 Rayos X: atelectasia lobar derecha

3/8/07 Edad 22 das bajo sedacin se toma TAC a nivel enceflico: Hipoplasia cerebelosa. Sind. Dandy Walker. Atrofia cerebral difusa a predominio de lbulos temporales . Se sugiere: Tamizaje metablici. RMN enceflica, CPK total y fraccionado para reevaluar resultados

CASO CLNICO

5/8/07 Sepsis probable tratada con anfotericina, vancomicina, imipenem Radiografa de trax: atelectasia y derrame pleural. Se le administra albmina EV. Hemocultivo positivo estafilococo aureus. A los 29 das se diagnostica anasarca. 11/8/07 Mal estado general, hipoactivo, edema generalizado, orina hematrica, convulsin tnicoclnica. 16/8/07 Fallece a los 34 das de edad. ha permanecido toda su vida en ventilacin mecnica cariotipo 46, XY. Polimorfismo del cromosoma 15 (tallo grueso)

Quien llega a la Medicina con la secreta esperanza del beneficio personal irrestricto, es porque no ha comprendido o no le conviene comprender la sublimidad de su misin

BIBLIOGRAFA

Diccionario Enciclopdico Ilustrado Nobel. 1990. Concepto de tica. Dr. Pedro Ortiz Cabanillas. tica para la Excelencia. Revista Mundo Mdico. Junio 2008. Pg. 35 Dr. D. Molero. Consentimiento Informado. Revista Peruana de Pediatra. 1998. Vol. 51. Pg. 33-36 Dr. P. Wagner. Los tres principios fundamentales de la biotica. Revista Peruana de Pediatra. 1998. Vol. 51. Pg. 38-40 Lancet. Febrero 20. Las malas noticias, como y cuando darlas. Revista Medicina Contempornea. Pg. 32-34 Dr. A. Falcn. tica Mdica y Sociedad. Revista Dilogo. Ao 2.1986. Pg. 18-27 Dr. A. Ramirez. La faceta humana del mdico. Revista Diagnstico. Vol. 34. Abril 95. Pg. 3842 Dr. R. Len Bara. Bio y Iatrotica. Revista Diagnstico. Vol. 47. Junio 2008. Pg. 93-95 Dr. M. Oliveros y Dr. Ch. Rivera. tica de la Unida de Cuidados Intensivos. Revista Peruana de Pediatra. Vol. 57. N1. 2004. Pg. 65-68 Dra. F. Luna. El consentimiento informado. Revista Peruana de Pediatra. Vol. 57. N2. 2004. Pg. 56-58 Dra. R. Un Jan Liau Hing. Dilemas ticos y Humanizacin de la Atencin Perinatal. Revista Peruana de Pediatra. Vol. 57. N3. 2004. Pg. 77-79 Dr. E. Bambarn. Dilemas ticos en Neonatologa. Revista Peruana de Pediatra. Vol. 59. N1. 2006. pg. 48-50 Dr. J. Ferreyros. La Responsabilidad Social en Pediatra. Revista Peruana de Pediatra. Vol. 59. N2. 2006. pg. 51-54