HISTORIA CLNICA

EN LA HISTORIA CLNICA SE REGISTRA LA INFORMACIN DEL PACIENTE. CONSTA DE DISTINTAS SECCIONES EN LAS QUE SE DEJA CONSTANCIA DE LOS DATOS OBTENIDOS SEGN DE QU SE TRATE.

CONCEPTOS DE CLINICA: LA DISCIPLINA M S I M P O R TA N T E E N E L E J E R C I C I O D E LA MEDICINA Y LA ENFERMERA JUNTO A LA TERAPUTICA.

Sigue los pasos de la semiologa, ciencia y arte de la medicina, en el proceso indagatorio orientado al diagnostico de una situacin patolgica.

BASADO EN LA INTEGRACIN E INTERPRETACIN DE LOS SNTOMAS Y OTROS DATOS APORTADOS POR LA ANAMNESIS DURANTE LA ENTREVISTA CLNICA CON EL PACIENTE, LOS SIGNOS DE LA EXPLORACIN FSICA Y LA AYUDA DE EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS DE LABORATORIO Y DE PRUEBAS DE IMAGEN.

CON EL DIAGNSTICO DE UNA ENFERMEDAD SE PAUTA UN TRATAMIENTO.

OBJETIVOS GENERALES
Adquirir capacidades para obtener, a travs del interrogatorio y examen fsico los elementos para realizar una adecuada historia clnica. Adquirir capacidades para realizar diagnsticos sindromaticos.

La historia clnica debe ser nica, integrada y acumulativa para cada paciente en el hospital, debiendo existir un sistema eficaz de recuperacin de la informacin clnica.

La principal funcin de la historia clnica es la asistencial ya que permite la atencin continuada a los pacientes por equipos distintos. Casos legales. Fines epidemiolgicos.

 Debe ser de confidencialidad La principal funcin de la historia clnica es la asistencial, ya que permite la atencin continua a los pacientes por equipos distintos. Casos legales. Fines epidemiolgicos.

5 SECCIONES DE LA HISTORIA CLNICA

Identificacin del paciente. Problema principal o motivo de consulta. Enfermedad actual o anamnesis prxima. Antecedentes. Revisin por sistemas.

OBJETIVOS ESPECFICOS

Definir historia clnica. Identificar las partes de la historia clnica.

1- interrogatorio

Identificar al paciente. Definir motivo de consulta. Redactar la enfermedad actual o padecimiento actual.

11.- INTERROGAR ANTECEDENTES.

HBITOS PSICOBIOLOGICOS. REALIZAR EXAMEN FUNCIONAL POR APARATOS Y SISTEMAS.

III.- EXAMEN FSICO

Aplicar los mtodos semiolgicos del examen fsico.

Emplear ordenadamente los pasos del examen fsico:

Inspeccin Palpacin Auscultacin Percusin Plantear diagnsticos sindromaticos.

HISTORIA CLINICA
La historia clnica o expediente clnico es un documento mdico legal, que surge del contacto entre el mdico y el paciente.

La historia clnica es un documento que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social

SINTOMA:
Es, en medicina la referencia subjetiva que da un enfermo por la percepcin o cambio que reconoce como anmalo, o causado por un estado patolgico o enfermedad.

SINTOMA

SIGNO
En medicina, se entiende por signo clnico a cualquier manifestacin objetivable consecuente a una enfermedad o alteracin de la salud, y que se hace evidente en la biologa del enfermo

DIFERENCIAS ENTRE LOS DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS.

Datos subjetivos Datos objetivos

Lo que el paciente dice

Lo que Ud. Detecta durante la valoracin

Parte de la historia clnica desde anamnesis hasta examen funcional

Todos los signos de la exploracin fsica

SINDROME
Es un cuadro clnico o conjunto sintomtico que presenta alguna enfermedad con cierto significado y que por sus caractersticas posee cierta identidad.

ES DECIR, UN GRUPO SIGNIFICATIVO DE SNTOMAS Y SIGNOS (DATOS SEMIOLGICOS), QUE CONCURREN EN TIEMPO Y FORMA, Y CON VARIADAS CAUSAS O ETIOLOGAS. COMO EJEMPLO: INSUFICIENCIA CARDACA, SNDROME NEFRTICO E INSUFICIENCIA RENAL CRNICA, ENTRE OTRAS.

ENFERMEDAD
Estado de completo bienestar fsico, mental y social; y no solamente la ausencia de enfermedad. (Organizacin Mundial de la Salud)

CONSULTA

El trmino consulta en el mbito profesional del mdico del siglo XVIII tiene varias acepciones.

(1)IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Fecha y hora. Nombre completo del paciente. Edad. Telfono o direccin. A quin avisar en caso de necesidad. Previsin. Actividad que desempea.

ANAMNESIS
(del griego, , anmnesis = traer a la memoria) significa 'recoleccin', 'reminiscencia', 'rememoracin'. La anamnesis en general apunta a traer al presente los recuerdos del pasado, recuperar la informacin registrada en pocas pretritas.

NOMBRE DEL ENFERMO APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRES

Edad Aos cumplidos. Recordar padecimientos relacionados con la edad.
Sexo Recordar la existencia de padecimientos ms frecuentes por sexo.

ESTADO CIVIL SOLTERO, CASADO, VIUDO, DIVORCIADO, UNIN LIBRE. LA IMPORTANCIA DE ESTE DATO EST SLO EN LO QUE SE REFIERE A LA RELACIN MDICO-PACIENTE.

Ocupacin Es necesario especificar las ocupaciones a que se ha dedicado por ms de tres aos Lugar de nacimiento Slo de inters social

RESIDENCIA LUGAR EN QUE RESIDE ACTUALMENTE Y DESDE HACE CUNTO TIEMPO

Domicilio

Religin Ciertas religiones no permiten transfusiones, injertos, etc.

FINALIDAD
La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

(2)MOTIVO DE CONSULTA
Esta seccin puede ser una ayuda adicional para entender ms rpido cul va a ser el problema principal

Por ejemplo: "El paciente consulta por llevar 5 das con fiebre", "Paciente ingresa al hospital por presentar deposiciones negras".

MOTIVO DE CONSULTA
Son aquellos sntomas que motivan al paciente a consultar al medico.
Inicio, evolucin y estado actual

palabras del paciente

(3)ENFERMEDAD ACTUAL O ANAMNESIS PRXIMA.

Se deben sealar los sntomas y manifestaciones de enfermedad que l o la paciente ha presentado en los das anteriores o meses lo ocurrido y la evolucin de la enfermedad Cuando se trata de varios problemas, no necesariamente relacionados entre s, conviene relatarlos en prrafos diferentes.

 "La paciente comenz tres das antes con dolor al orinar, y ha estado desde entonces orinando muy seguido y en pequeas cantidades. La orina ha sido de mal olor y algo turbia. Un da despus de los primeros sntomas, se agreg dolor en la fosa lumbar derecha y fiebre. En vista que el cuadro no ha cedido, decide consultar". Lenguaje tecnico

EL RELATO DE LA EVOLUCIN DE LA ENFERMEDAD DEBE SER CONSECUENTE CON RESPECTO AL ORDEN

Con respecto al momento de consultar o de hospitalizarse: "El paciente comenz tres das atrs con dolor abdominal y diarrea, y ayer se agreg fiebre". Segn determinadas fechas: "El 27 de abril, junto con hacer un esfuerzo fsico, comenz con dolor en la regin lumbar; seis das despus, el 2 de mayo, el dolor se irradia hacia la extremidad inferior derecha, por la cara posterior del muslo".

 Respecto a fechas importantes: "Desde la ltima Navidad, en que el paciente se encontraba bien, comienza a bajar de peso..." Lo importante saber que ocurrio primero y despues aunque el paciente lo dicte en forma desordenada

TAMBIN
deben relatarse aquellos sntomas que no estuvieron presentes, pero que se podran haber dado considerando el cuadro clnico. Por ejemplo:

La paciente siente desde 7 das atrs, disuria dolorosa, pero en ningn momento ha presentado dolor en las fosas lumbares ni fiebre

NO OBSTANTE
Al hacer el relato de la enfermedad, conviene no mencionar diagnsticos que se hayan efectuado respecto al cuadro clnico que puedan condicionar el anlisis Si a pesar de lo anterior se mencionan diagnsticos, deben estar muy bien fundamentados (por ejemplo, cuando se dispone de la biopsia de un tumor canceroso).

(4)ANTECEDENTES
En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

ANTECEDENTES MRBIDOS (MDICOS, QUIRRGICOS, TRAUMATISMOS).

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y si recibi trasfusin de sangre y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida y precisar patologas Si se menciono enfermedad de la cual sea portador en esta seccin se dan los detalles Cuando, como a evolucionado y cual es el tratamiento actual

ANTECEDENTES GINECOOBSTTRICOS.
Menarquia; edad de inicio Menopausia: edad de inicio, sintomas asociados, definir si es climaterio o propiamente la menopausia. Caracteristicas de la mestruacin : ciclo: 4 x 28, duracin, cantidad, algias, otros sintomas asociados y FUM Informacin de los embarazos: PARA, describir el nmero, Cesareas, nmero y porque, identificar el ao de ada una de ser necesario. Metodos de planificacin familiar; ACO, DIU, Metodos de barrera: condones, diafracmas, otros. Nmeros de parejas sexuales Inicio de relaciones sexuales papanicolau

HBITOS
El hbito de fumar Bebidas alcoholicas Tipo de alimentacin Uso de drogas Uso de farmcos Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma), el nombre con el que se comercializa , la forma de administracin y la frecuencia.
atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana.

amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En

ALERGIAS
Medicamentos: Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantema cutneo, edema, colapso circulatorio, bronco obstruccin, espasmo larngeo Alimentos: leche, huevo, man ,nueces, condimentos etc. Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmedos cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con productos qumicos Picaduras de insecto Sustancias en contacto con la piel

ANTECEDENTES SOCIALES Y PERSONALES.

En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayuda podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, de sus relaciones interpersonales.

ANTECEDENTES FAMILIARES
En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos como los padres y hermanos, adems, familiares de filiacion directa como abuelos maternos y paternos, tios maternos y paternos de ser necesario. Esto por la posibilidad que algunas de ellas tengan transmisin por herencia. Es este sentido es importante investigar la presencia de hipertensin, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos, antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de distinto tipo (p.ej.: de mama o colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquitricos, enfermedades genticas y otras (gota, hemofilia, etc.).

INMUNIZACIN
Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmunizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico.

REVISIN POR SISTEMAS

Serie de preguntas que van de la cabeza a los pies. Puede desvelar problemas que el paciente ha pasado por alto

 Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial.

SON OBLIGATORIOS DESCRIBIRLOS

Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Frecuencia, caracteristicas de las heces, color, olor, consistencia, pujos, dolor, otros

Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. Frecuencia, caracteristicas de la orina, color, olor, cantidad, chorro largo, corto o por goteo, pujos, dolor, otros

 Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesias. Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polidefecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

RESULTADOS PREVIOS DE LABORATORIO

ANOTAR LOS RESULTADOS ANTERIORES Y ACTUALES DE LOS DIFERENTES ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE, Y TODOS AQUELLOS QUE SE LE HAYAN PRACTICADO AL PACIENTE

DIAGNOSTICO O PROBLEMAS CLNICOS

DESCRIBA EL DIAGNSTICO O LOS PROBLEMAS Y DIFICULTADES CLNICAS QUE PRESENTA EL PACIENTE.

FARMACOLOGICO
SEALAR LA DOSIS, VA, PERIODICIDAD Y DURACIN DE LOS MEDICAMENTOS RECETADOS.