AFECCIONES PREMALIGNAS DEL AFECCIONESCERVIX PREMALIGNAS DEL CERVIX

TUTORA: DRA. INDIANA TALAVERA. TUTORA: DRA. INDIANA TALAVERA. Ginecologa-Oncologa Jefa deldel serviciode Oncologia Jefa servicio de Oncologa HBCR HBCR AUTORA: DRA. MARBELLA MONCADA. Residente Hospital Militar Escuela Dr. Alejandro Dvila Bolaos

AUTORA: DRA. MARBELLA MONCADA.

NIC
1. Lesiones preneoplasicas Broder 1932 carcinoma in situ Diplasia 1949 por Papanicolaou Reagan lesiones que no comprometan todo el espesor del epitelio y en los cuales quedaba cierto grado de estratificacin normal.

CARCINOMA IN SITU
Aquellos casos que en ausencia de invasin, muestran una proliferacin intraepitelial en cuyo espesor no se encuentra diferenciacin alguna, el proceso puede afectar las criptas cervicales sin que por esto halla que crear un nuevo subtipo.

EPITELIO PAVIMENTOSO EXOCERVICAL

EPITELIO CILINDRICO ENDOCERVICAL CELULAS DE RESERVA SUBCILINDRICA

DISPLASIA QUERATINIZANTE

HIPERPLASIA DE CELULAS DE RE SERVA

METAPLASIA CARCINOMA IN SITU DE GRANDES CELULAS QUERATINIZANTES

HIPERPLASIA ATIPICA

DISPLASIA NO QUERATINIZANTE

CARCINOMA IN SITU DE CELULAS PEQUEAS

CARCINOMA INVASOR DE GRANDES CELULAS QUERATINIZANTES

CARCINOMA IN SITU DE CELULAS GRANDES NO QUERATINIZANTES

CARCINOMA INVASOR DE CELULAS PEQUEAS

CARCINOMA INVASOR DE CELULAS GRANDES QUERATINIZANTES

DISPLASIA
Parte del espesor del epitelio esta sustituido por clulas que muestran grados variables de atipia, leve, moderada, severa. Displasia cervical identica a carcinoma in situ, DISPLASIA INTRAEPITELIAL CERVICAL. Lesiones preneoplsicas como un fenomeno unitario, continuo e ingravescente con diversos grados de anomalas de diferenciacin.

NIC
NIC I: 1/3 inferior del epitelio Leve NIC II: 2/3 del estrato epitelial Moderada NIC III: ocupa el espesor del epitelio a una altura superior a los 2/3 o a todo el espesor Grave Carcinoma in situ. Lesiones bajo grado: NIC I HPV Lesiones de alto grado: NIC II III. ASCUS (C pavimentosas atipicas de sig.ind.)

NIC
HISTOLOGIA
NIC I: Epitelio presenta un curso plano y un espesor constante o apenas aumentado, arquitectura y polaridad celular similar a las del epitelio normal. Moderado aumento en la capacidad de tincin del ncleo con alteracin de la maduracin del ncleo. Ncleo voluminoso con moderadas modificaciones de la membrana basal. Se pueden encontrar mitosis atipicas en el tercio inferior

NIC
NIC II: Lo anterior mas aumento del agrupamiento nuclear, disminucin de los puentes intercelulares y del citoplasma. El espesor epitelial esta aumentado en un todo. Mitosis circunscritas a los tercios inferiores del epitelio.

NIC
NIC III: Epitelio alterado en todo su espesor con mitosis tipicas y atipicas con perdida de la polaridad de los elementos.

PATOGENIA
HPV determina una proliferacin epitelial que puede mantenerse como tal, experimentar regresin o progresin o desviarse en sentido neoplsico.

Cofactores

Epitelio metaplsico inmaduro y maduro Hiperplasia de las clulas de resrva

HPV

HPVi

NIC I
NIC II

NIC II + HPV
NIC II + HPV

NIC III

NIC III + HPV

Carcinoma Invasor Convencional Reinterpretacin

HPV Y LESIONES PREMALIGNAS

Datos obtenidos en animales Observaciones clnicas anecdticas Datos morfolgicos Datos de prevalencia en biologa molecular Estudios experimentales en biologa molecular Estudios clnicos longitudinales Datos epidemiolgicos

HPV Y LESIONES PREMALIGNAS

Riesgo alto: 16,18,45,56 Riesgo intermedio: 30,31,33,35,39,39,40,51,52,57,58, 24 % se relacionan con lesiones de alto grado. Bajo riesgo: 6,11,42,43,44, asociado a condilomas acuminados, papilomatois laringea, papiloma vulvar, y aociado con infecciones clnicas y subclnicas por HPV y tumor Buschke Lowenstein, 15 % NIC, 1 % carcinoma invasor

HPV Y LESIONES PREMALIGNAS

Riesgo no definido: 53,54,55, aislado del condiloma acuminado, papilosis Bowenoide, mucosa cervical normal, no se conoce asociacin.

PROGRECION DE INFECCION POR HPV

Alto riesgo 29 % Intermedio 19 % Bajo riesgo 13 % RR 9.1

COFACTORES
Factores inmunologicos (Aus. C Langerhans) Humo del cigarrillo (nicotina y cotinina) Virus del herpes simple tipo 2 Factores hormonales (ACO) Antecedentes ginecologicos Pareja maculina

Transmision por via venerea Infeccion de las celulas basales del epitelio pavimentoso del cervix Condiloma plano Estacionalidad Regresion Progresion Transformacion

En presencia de respuesta inmune Por la accion de repetidas infecciones Por la influencia de cofactores

DIAGNOSTICO
Maxima incidencia en la tercera y cuarta decada de la vida Carcinoma invasor cuarta y quinta decada Exocervix 40 % Exo endocervix 50-60 % Endocervix 10 % ms frecuente en ancianas NIC asintomico, no Dx por especulo

DIAGNOSTICO
Colposcopa: No existen lesiones patognogmonicas ATZ ( Tranformacin anormal): Grado 0: Area yodoclara muda del cido actico Grado 1: Epitelio blanco delgado, mosaico regular, punteado regular Grado 2: Epitelio blanco engrosado,mosaico irregular, puntedo irregular, orificio engrosado, vasos atpicos

DIAGNOSTICO
Correlacion colposcopica histologica:

Area acetomuda: Acantosis, paraqueratosis. Epitelio blanco delgado: Metaplasia madura o inmadura.(NIC I) Mosaico regular: Acantosis, paraqueratosis, metaplasia (NIC I) Punteado regular: NIC I (NIC II)

DIAGNOSTICO
Epitelio blanco engrosado: NIC (I)-II-III Mosaico irregular: NIC II III-Carcinoma invasor preclinico. Punteado irregular: NIC III carcinoma invasor preclinico-carcinoma invasor. Orificios engrosados: NIC III carcinoma invasor preclinico. Vasos atipicos: carcinoma invasor preclinico-Carcinoma invasor.

DIAGNOSTICO
Citologa: Falsos negativos 20 % Histologa Analisis de DNA: Citometra estatica de flujo Tipificacin Viral
Diferencia HPV de otras patologas parecidas ej. Micropapilomatosis labial Examen histolgico que sugiere HPV pero no lo Dx ASCUS

TRATAMIENTO
Tx ideal: modalidad terapeutica que permita la extirpacin selectiva del rea del tejido neoplsico,con el maximo respeto del tejido sano circundante teniendo en cuenta las modalidades de difusin y extencin de la enfermedad.

TRATAMIENTO
Conizacin con bisturi en frio Tcnica Burghardt La conizacin representa una terapeutica adecuada si el examen patolgico comprende toda la unin escamocilindrica, el apice del cono esta libre de tumor y los bordes de la base son de tejido sano. Presencia de NIC Histerectoma total simple Carcinoma invasor: Ciruga radical

TRATAMIENTO
Control posterior a cono: cada 6 meses por 2 aos citologa y colposcopa Recidiva 6 % Complicaciones:
Hemorragia,estenosis,dispareumia, dismenorrea, esterilidad, aborto, prematuro parto

TRATAMIENTO DESTRUCTIVO DE LESIONES DISPLASICAS

Electrocuagulacin Crioterapia Termocuagulacin Vaporizacin con laser de Co2

TRATAMIENTOS ESCICIONALES
Diatermia quirrgica Diatermia laser ASA clsica , de Cartier y rotatoria Recidiva 5.5 %
Coagulacin de la base determina una destruccin del tejido residual Respuesta inflamatora del husped puede destruir el tejido patolgico residual

SELECCION DEL TRATAMIENTO

Escisin radical de la lesin Fcil ejecucin del tratamiento Preservacin de la sexualidad Baja tasa de mortalidad Bajo costo

El tratamiento de eleccin del NIC se basa en la actualidad no en el grado de gravedad si no en la localizacin de la lesin por colposcopa y microcolposcopa. NIC exocervical: Mtodos destructivos o LEEP Lesiones que se extienden al endocervix: Conizacin Lesiones extendidas al canal pero cuyo margen superior es visible dilatando el OCE: LEEP. Uso de interferon en caso de HPV y NIC.

Colposcopa Lesin exocervical Unin escamocil. Visualizada por completo Lesin exocervical Unin escamocil. no vis. por completo Lesin no aparente En el exocervix

Biopsia dirigida

Biopsia dirigida Legrado endocervical o microcolposcop + biopsia

Legrado endocer. o microcolposc. + biopsia NIC I-II-III Neg.

NIC I- II- III

Carcinoma Invasor

Tx Destructivos DTC, Termocuag. Criociruga, Vaporizacin Tx Escicionales LEEP

NIC I-II-III

Conizacin Clsica o laser Cono apical y/o marginal de tejido patolgico

Seguimiento

Tx Radical

Cono apical y/o marginal en tejido sano

Normalizacin

Histerectoma simple

Nueva conizacin

Puntos blancos

Mosaico regular

Epitelio blanco delgado

Punteado regular

Mosaico irregular y orificios engrosados

Epitelio blanco engrosado

Punteado irregular y vasos atpicos

Mosaico

Mosaico

NIC III

Punteado irregular epitelio blanco engrosado

Condilomatosis florida

TRATAMIENTOS ESCICIONALES
Diatermia quirrgica Diatermia laser ASA clsica , de Cartier y rotatoria Recidiva 5.5 %
Coagulacin de la base determina una destruccin del tejido residual Respuesta inflamatora del husped puede destruir el tejido patolgico residual