Intoxicacin Por Paracetamol

Integrante: Carlos Pavz.

Asignatura: Urgencia.

Enfermera

en

Paracetamol
Es el analgsico-antipirtico mas utilizado en el mundo. Su fcil accesibilidad y su presencia en la mayora de los hogares, lo convierten tambin en la primera causa de intoxicacin medicamentosa (accidenta y voluntaria) y de insuficiencia heptica aguda. *venta liberada en comercios establecidos y farmacias. *se puede adquirir sin prescripcin medica.

Paracetamol

Metabolito derivado de Fenacetina, antiguo frmaco descontinuado por su toxicidad a dosis teraputicas. Es considerado como el analgsico de eleccin por la mayor parte de los autores en los pacientes de ms de 50 aos. Tambin es el analgsico de eleccin cuando la aspirina no es bien tolerada o cuando est contraindicada Desde Aos 50 destacado como Analgsico de primera eleccin en dolor moderado agudo y crnico. Adems de propiedades antipirticas. En ao 1966 se describe primer caso de toxicidad por paracetamol.

Dosis Teraputica
Nios hasta 1 ao: 60 - 120 mg c/ 4 - 6 horas. De 1 a 5 aos: 120 - 250 mg. c/ 4 - 6 horas. De 6 a 12 aos: 250 - 500 mg c/ 4 - 6 horas. Dosis mxima: 90 mg/Kg/da Dosis txica (ingestin nica) 150 mg/kg en nios <12 aos.

Dosis Teraputica
Adultos: 1 - 4 g/da c/ 4 - 6 horas. Dosis mxima: 4 gramos/da.
Dosis toxica (ingestin nica): 7,5 gramos

Mecanismo de accin.
Se desconoce el mecanismo exacto de la accin del paracetamol

aunque se sabe que acta a nivel central: Se cree que el paracetamol aumenta el umbral al dolor inhibiendo las ciclooxigenasas en el sistema nervioso central, enzimas que participan en la sntesis de las prostaglandinas. El paracetamol no inhibe las ciclooxigenasas en los tejidos perifricos, razn por la cual carece de actividad antiinflamatoria. No altera la funcin plaquetaria El paracetamol tambin parece inhibir la sntesis y/o los efectos de varios mediadores qumicos que sensibilizan los receptores del dolor a los estmulos mecnicos o qumicos. Bloqueando el pirgeno endgeno en el centro hipotalmico regulador de la temperatura inhibiendo la sntesis de las prostaglandinas. El calor es disipado por vasodilatacin, aumento del flujo sanguneo perifrico y sudoracin. No es teratognico. Existe traspaso a la leche materna, la ingestin neonatal mxima ser menos del 2% de la dosis materna.

Farmacocintica
Absorcin rpida y completamente por el tracto digestivo. Las concentraciones plasmticas mximas se alcanzan a los 30-60 minutos, aunque no estn del todo relacionadas con los mximos efectos analgsicos.

En la insuficiencia renal pueden acumularse los metabolitos pero no el frmaco sin alterar.

La semi-vida de eliminacin del paracetamol es de 2-4 horas en los pacientes con la funcin heptica normal, siendo prcticamente indetectable en el plasma 8 horas despus de su administracin.

En los pacientes con disfuncin heptica la semivida aumenta sustancialmente, lo que puede ocasionar el desarrollo de una necrosis heptica.

Metabolizacin y mecanismo de intoxicacin

El paracetamol se metaboliza en el higado por 3 vas: sulfatacin

Oxidacin microsomal en el citocromo P450

glucoronizacin

Las dos primeras se encargan del 95% del frmaco y producen metabolitos inofensivos que se excretan en orina

En sobredosis, se saturan la sulfatacin y la glucoronizacin, desvindose mayor cantidad de frmaco hacia la oxidacin, que produce N-acetil-p-benzoquinoinamina (NAPQI)

alteracin de la funcin renal por afectacin de la funcin tubular

Cuando el glutatin se agota, el NAPQI se liga a macromolculas hepticas y provoca necrosis centrolubulillar

Metabolito hepatotoxico que en condiciones normales se conjuga con el glutatin para ser eliminado va renal.

Cuadro clnico
sintomatologa FASE I (0-24H) analtica Asintomtico o presenta nuseas y NORMAL. vmitos, malestar general, diaforesis o anorexia a partir de las 6 horas de la ingesta Desaparecen sntomas previos, refiere hipersensibilidad en hipocondrio derecho Transaminasas elevadas Hiperbilirrubinemia leve Creatinina elevada. Alteracin de pruebas hepticas y renales con elevacin de transaminasas. Alteracin progresiva o normalizacin en semanas.

FASE II (24-48H)

FASE III (48-96H)

Anorexia, malestar general (nauseas y vmitos progresivos), inicio de sntomas de insuf heptica y/o renal (coagulopatia, ictericia, alteraciones del sensorio y/o oliguria. Evolucin progresiva hacia coma heptico y/o renal y autorregulacin de sintomatologa

FASE IV (4 dias a 2 semanas)

ANTECEDENTES GENERALES

Paracetamol
Las Primeras Observaciones Sobre las

Propiedades analgsicas y antipirticas. Descubiertas en El Siglo XIX, Cuando s buscaban Compuestos Alternativos Los antipirticos comnmente Usados eran el bao y medicamentos que en esos tiempos eran preparados de compuestos naturales.

Antecedentes generales
Los nicos agentes antipirtico conocidos eran

compuestos presentes en la corteza del sauce Descubierto por Cahnand Heppen 1886, fue utilizado por primera vez en 1893; dispensndose como OTC drug desde 1955.Tylenol

Antecedentes generales
1966 el paracetamol el paracetamol fue agregado

al Vademcum britnico. En junio de 1958 se comercializ una formulacin para nios, Panadol Elixir. El primer caso de lesin heptica asociado a ingesta de paracetamol fue descrito por Davidson en Gran Bretaa en 1966.

Frecuencia
El paracetamol es el frmaco ms frecuentemente

implicado en intoxicaciones peditricas.

El fallo heptico inducido por acetaminofeno es la

segunda causa de transplante de hgado en Pediatra.

La toxicidad por este producto es la primera causa

de fracaso heptico que requiere transplante en adultos de USA y UK.

 Los pacientes (adolescentes y adultos) cuyos

niveles de paracetamol superan la lnea de "probable hepatotoxicidad" en el nomograma de Rumack-Matthewtienen unas tasas de mortalidad del 5-24% aunque reciban tratamiento intensivo.

Morbi-mortalidad
Segn distintos estudios menos del 4%de las

hepatotoxicidades severas desarrollan fracaso heptico. De estos menos del 50% fallecen o necesitan transplante.
Los nios(y sobre todo los <5 aos) presentan una

menorsusceptibilidad a la intoxicacin por este frmaco.

El fallecimiento (2%) ocurre de tres a siete das tras

la ingestin y se produce por alteraciones metablicas, complicaciones como el edema cerebral y las arritmias, la hemorragia por

Epidemiologia en chile.
Recuerde:
El 65 % de medicamentos usados es indicado al paciente por un

pariente o amigo. El 30 % de intento suicida implica drogas mltiples.

El 50 % de intento suicida tambin implica al alcohol.
SIEMPRE preguntar al familiar o acompaante sobre acceso a

drogas o cualquier botella que posiblemente ingiri.

Pueden haber signos en el examen fsico que orienten

lamentablemente no siempre es claro.

Epidemiologia en chile.
Numero de casos: 12787 Numero de casos de paracetamol: 285 casos Numero de casos de paracetamol Hospitales: 180 Numero de indicaciones de Niveles plasmticos:

70 Numero de indicaciones de NAC: 70

Fuente: CITUC

Consultas mas frecuentes por medicamentos

Fuente: CITUC

Epidemiologia en chile.
Regin
70 60 50 40 % 30 20 10 0 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM
2,6% 8,4% 1,6% 0,6% 1,3% 1% 2,2% 8,7% 2,9% 3,9% 0,3% 0% 66,6%

Fuente: CITUC

Circunstancias de la Exposicin

Reaccin Adversa Intencional Otro Intencional Mal Uso Intencional Suicidio No Intencional Mal uso No Intencional Error Terapeutico No Intencional Accidental 0

1% 0,5% 2% 39% 1,5% 4% 52% 10 20 30 40 50 60

Fuente: CITUC

Sexo de los Pacientes

36% 64%

Femenino

Masculino

Fuente: CITUC

Va de Exposicin
0,4%

99,6%

Ingestin

Rectal

Fuente: CITUC

Categoria de Edad
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Lactante Preescolar Escolar (29d - 11 m) (12m (5 - 14 a) 4a11m) Adolescente Adulto Anciano (15 - 19 a) (20- 74 a) (75 a y ms) 1,8 0,7 19,7 17,2 15,8 44,8

Fuente: CITUC

Regin (Llamadas cuya indicacion fue iniciar NAC)

60 50 40 % 30 20 11,8 10 0 I II III IV V VI VII VIII IX X XI XII RM 5,3 1,3 1,3 5,3 1,3 0,0 5,3 3,9 6,6 1,3 0,0 56,6

Fuente: CITUC

TELEFONOS DE CONTACTO
TELEFONO:
FAX:

+56-2- 6353800 +56-2- 2472112

CORREO DE CONTACTO.
EMAIL:

cituc@med.puc.cl

Fuente: CITUC

EXAMNES DIAGNOSTICOS

1. Tests de funcin heptica:

* Hepatotoxicidad por paracetamol: elevacin de las transaminasas >1000 UI/L. eneralmente esta elevacin sucede en las 1as G 24 horas y alcanzan su cnit a las 48-72 horas. En sobredosis severas pueden aumentarse a las 12-16 horas. Esta elevacin evidencia dao, pero la monitorizacin de la funcin heptica debe contar adems con: * Estudios de coagulacin: Tiempo de

2.

Tests de funcin renal:

Necesarios si se sospecha fracaso renal (ms probable en alcohlicos?). El cual sucede excepcionalmente en ausencia de dao heptico y rara vez de forma aguda, pero no mas all de 2-3 das postingesta.

El fracaso renal oligrico o anrico suele ser por

necrosis tubular aguda (NTA), y cursa con dolor en flancos. Dicho fallo renal es generalmente reversible aunque haya sido severo.
Peticin de anion-gap en bsqueda de acidosis y que

pueda descartar coingestin, desrdenes metablicos o fallo heptico (ingestin subaguda). Urianlisis: Proteinuria y hematuria en seno de NTA*.

Otras determinaciones:
Gasometra arterial: peor pronstico si pH<7,3

ms de 24 horas, y no responde a fluidoterapia. Tipo y cruzamiento sanguneo si coagulopata o sangrado activo. Prueba de embarazo ante tal posibilidad. El paracetamol pasa la placenta y el hgado fetal metaboliza a NAPQI desde la semana 14 de gestacin. Retrasar el tratamiento a estas madres se asocia con dao fetal

Ecografa: casos de hepatomegalia persistente. En TC craneal:En pacientes con consciencia alterada. Puede revelar edema cerebral en casos de encefalopata heptica.

Cuidados de enfermera
1.

Valoracin inicial (ABC). Nivel de consciencia. Permeabilizacin de la va area. Ventilacin. Circulacin.

2.

Valoracin secundaria (Exhaustiva) Constantes vitales: TA, FC, FR, SaO2, T y Glucemia capilar. Exploracin neurolgica. Exploracin de piel y mucosas. Cuadros clnicos posibles: - Alteracin del nivel de consciencia. - Alteracin de la conducta. Agitacin, delirio, ansiedad, alucinaciones. Presencia de convulsiones.

3.

Anamnesia: Datos del paciente.

Antecedentes personales.
Medicacin habitual. Alergias conocidas. Interrogatorio familiar o de los testigos.

Tipo de txico: uno o varios.

Cantidad. Hora de contacto con el txico. Va de entrada.

Vmitos o medidas teraputicas previas.

Descripcin del entorno.

La anamnesis hecha directamente al paciente o a sus acompaantes y la investigacin de las circunstancias concurrentes, orienta el diagnstico en la mayora de casos (entre un 80-90% de ocasiones).

Actuacin Inicial Mantener la seguridad del rescatador. Soporte de funciones vitales: Nivel de conciencia Permeabilizacin va area. Ventilacin Circulacin. Tratamiento especfico (cuando sea posible). Disminuir la absorcin del frmaco. Neutralizacin mediante antdoto. Aumentar la eliminacin del txico. Control de las complicaciones que se deriven de la accin del txico.

Manejo de sostn
Manejar el vomito con metoclopramida, para facilitar

la administracin oral del antdoto Si ya se ha instaurado la encefalopata administrar manitol y restringir la utilizacin de lquidos Administracin de vitamina k si el tiempo de protrombina se ha prolongado. Antihistamnicos ev si hay alergia al NAC

Las indicaciones para el uso de N-acetilcistena son: Niveles sricos de acetaminofn sobre la lnea base del nomograma Posible Toxicidad Heptica.
Niveles sricos de acetaminofn por debajo de Posible

Toxicidad Heptica con tiempo de ingesta incierto o paciente con factores de riesgo (alcoholismo, desnutricin, uso de anticonvulsivantes). Incapacidad para obtener niveles sricos de acetaminofn en paciente con sospecha de sobredosis por este frmaco. 1. Se debe solicitar al paciente control de los niveles sricos de acetaminofn y verificar su comportamiento. En caso de aumentar los niveles significa que contina la absorcin del medicamento y se requiere continuar tratamiento, pero si los niveles se encuentran por debajo de Posible toxicidad heptica este se puede suspender.

Indicaciones de Hemoperfusin: paciente con niveles de Acetaminofn en sangre en rango de PROBABLE TOXICIDAD HEPTICA. Siempre se debe continuar con el antdoto durante la hemoperfusin.
3.

4. Trasplante heptico. Indicadores de mal pronstico: Los criterios del Kings College Hospital se han desarrollado como predictores de muerte y por lo tanto de la necesidad de transplante heptico en estos: Pacientes con pH srico <7.3 que corrige despus de la resucitacin con lquidos, tiene una tasa de mortalidad de 52%. Pacientes con pH srico normal pero con PT>100 segundos y creatinina >3.4mg/dl, encefalopata grado III (marcada confusin, lenguaje incoherente, asterixis, hallazgos anormales en electroencefalograma) o grado IV tienen una mortalidad del 81%. Pacientes con pH srico<7.3 que no corrigen con la resucitacin, tienen una mortalidad del 90%

Bibliografa/linkografa
www.cituc.cl