Exposicin total al arsnico

Estudio de un caso prctico

Instructor:
Dr. Deoraj Caussy, WHO
Traduccin:
Jos M. Ordez Iriarte, Emiliano Arnguez Ruiz, Manuel I. Aparicio-Madre
(Consejera de Salud. Comunidad de Madrid. Espaa)
Desarrollado conjuntamente por la
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades
(ATSDR) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
Organizacin
Mundial de la
Salud
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 2
Por qu estudiar la exposicin?
Fotografas proporcionadas con el permiso de
el doctor Richard Wilson, Universidad de Harvard.
Para obtener ms informacin, vase:
phys4.harvard.edu/~wilson/arsenic/arsenic_project_introduction.ht
ml.

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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 3
Objetivos del estudio de caso
Caracterizar la exposicin al arsnico, en sus
diferentes formas, proveniente de diferentes
vas de exposicin, incluyendo la inhalacin de
aire ambiente y la ingestin de agua potable,
suelo, alimentos y uso de medicamentos
tradicionales.
Entender el clculo de la dosis estimada de
exposicin.
Comprobar cmo la evaluacin de exposicin se
relaciona con los procesos de evaluacin de salud
pblica.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 4
Organizacin
Gua del curso y agenda.
Lneas generales para la discusin.
Otros aspectos organizativos.
Alguna pregunta?Dudas?
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 5
En qu formas se encuentra el arsnico?




De dnde viene el arsnico?
Cmo se miden los niveles de arsnico?
Qu es el arsnico?
Inorgnico
Generalmente ms txico.
Ex. As
2
O
3
trixido de
arsnico
Orgnico
Generalmente menos txico.
arsenobetana
(o arsnico de
peces)
Ex. As CO
2
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 6
Por qu estudiar el arsnico?
Los efectos ocurren dependiendo de la dosis y
de la duracin de la exposicin.
Cncer de piel

Cncer de pulmn

Cncer de vejiga
Efectos en la piel
Efectos gastrointestinales
Efectos cardiovasculares
Efectos neurolgicos
Toxicidad
del
Arsnico
Cncer* No-Cncer
*El arsnico inorgnico es un conocido carcingeno humano.
La carcinogenicidad del arsnico orgnico no ha sido clasificada.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 7
Arsnico en el Asia meridional
Se producen efectos en salud en ambas poblaciones como
consecuencia de la exposicin a estos niveles de arsnico.
Nmero estimado de personas que
beben agua con arsnico por encima
del valor gua de OMS:
Bangladesh: ~28,000,000 personas
Bengala Occidental: >1,000,000
personas
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 8
Arsnico en el medio ambiente
Orgnico vs.
inorgnico
Niveles tpicos
Otras consideraciones
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 9
Arsnico en el aire
Formas presentes
Normalmente trixido de arsnico (As
2
O
3
) en partculas.
Las formas orgnicas y el vapor son menos comunes.
Gama de concentraciones tpicas




Otras consideraciones
Contribucin del tabaco y de otras fuentes (p. ej., quema de
carbn y de combustible).
Entorno rural (1 a 28 ng/m
3
).
Entorno Urbano (2 a 2,320 ng/m
3
).
Entornos remotos (0.007 a 1.9 ng/m
3
).
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 10
Arsnico en aguas subterrneas
Formas presentes
Normalmente arsnico inorgnico (arseniato, AsO
4
-3
).
Formas orgnicas y vapores son mucho menos comunes.
Gama de concentraciones tpicas
Generalmente menos de 10 g/L.
Niveles mucho ms altos en reas concretas:
Bengala Occidental, India <10 a 2.040 g/L.
Bangladesh <10 a 3.700 g/L.
Otras consideraciones
Puede ser fuente de exposiciones indirectas.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 11
Arsnico en aguas superficiales
Formas presentes
Normalmente inorgnico y unido a las partculas en
suspensin.
Arsnico orgnico en pequeas proporciones.
Gama de concentraciones tpicas
Concentraciones en cuerpos de agua dulce: <10 g/L.
Niveles ms altos cerca de industrias, minas y depsitos de
minerales.
Otras consideraciones
Ciclos de arsnico a travs de sistemas acuticos.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 12
Arsnico en alimentos
Formas presentes
Vara de un alimento a otro.
Considerable variabilidad, incluso con un mismo alimento (p. ej.: arroz).
Predominantemente orgnico (>75%) en pescados y mariscos.
Gama de concentraciones tpicas
Abordadas en los ejercicios (ver ejercicios).
Otras consideraciones
Unidades de medida: peso hmedo versus
peso seco.
Puede ser encontrado en medicamentos tradicionales.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 13
Arsnico en suelo
Formas presentes
Generalmente inorgnicas: arseniato (AsO
4
-3
) y arsenito
(AsO
2
-
).
Frecuentemente adherido al suelo, pero tambin se puede
colar al agua subterrnea.
Gama de concentraciones tpicas
Nivel promedio en la corteza terrestre: 2 mg/kg.
Niveles tpicos en el suelo: 1 a 40 mg/kg.
Niveles mayores en reas concretas.
Otras consideraciones:
Fuente de contaminacin para las plantas.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 14
Ingestas tpicas de arsnico
La dieta - agua potable y alimentos - es la
mayor fuente de exposicin al arsnico.
La principal fuente de exposicin vara con el
lugar.
El consumo diario oscila generalmente entre 20
y 300 g/da.
Cmo se puede cuantificar la contribucin de cada
va de exposicin a la ingesta total?
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 15
Clculo de la exposicin
Dosis estimada de exposicin vs. dosis absorbida
Ecuacin para calcular la dosis estimada de
exposicin:


ED =
C x IR x EF
BW
Donde: ED = dosis estimada de exposicin (mg/kg/da)
C = concentracin de exposicin (diferentes unidades)
IR = tasa de ingesta para el medio (diferentes unidades)
EF = factor de exposicin (frecuencia)
BW = peso corporal (kg)
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 16
Factores a considerar
Ruta de exposicin.
Inhalacin.
Ingestin.
Contacto cutneo.
Exposicin aguda vs. crnica.
Arsnico orgnico vs. inorgnico.
Sensibilidad o susceptibilidad de la poblacin.
ED =
C x IR x EF
BW
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 17
Factor de exposicin


Donde:
EF = factor de exposicin (sin unidades)
F = frecuencia de la exposicin
ED = duracin de la exposicin
T = tiempo de la exposicin
Usado para promediar una dosis de exposicin
en un intervalo de tiempo especfico o para
evaluar exposiciones intermitentes.
EF =
F x ED
T
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 18
Factor de exposicin: Ejemplo
Qu EF debera ser usado para calcular la exposicin
promedio para toda la vida a travs del suelo en un rea a la
que los residentes acuden 2 veces por semana?
T = 70 aos (se asume como duracin de la vida)
ED = 70 aos (especificada en el ejemplo)
F = (2 das/semana) x (52 semanas/ao)
28 . 0
70 365
70 52 2
= =
|
.
|

\
|
|
.
|

\
|
|
.
|

\
|
|
.
|

\
|
|
.
|

\
|
aos
ao
das
aos
ao
semanas
semana
das
EF
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 19
Exposicin por inhalacin
Tasas de inhalacin (ATSDR 1992)
Hombre adulto: 23 m
3
/da
Mujer adulta: 21 m
3
/da
Nio de 10 aos: 15 m
3
/da
Nio de 1 ao: 3.8 m
3
/da
ED =
C x IR x CF x EF
BW
Donde: ED=dosis e. exposicin (mg/kg/da) CF=factor conversin (=1 mg/1.000 g)
C=concentracin exposicin (g/m
3
) EF=factor exposicin (frecuencia)
IR=tasa inhalacin (m
3
/da) BW=peso corporal (kg)
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 20
Exposicin por ingestin:
Agua potable
Donde: ED=dosis e. exposicin (mg/kg/da) CF=factor conversin (=1 mg/1.000 g)
C=concentracin exposicin (g/L) EF=factor exposicin (frecuencia)
IR=tasa ingestin (L/da) BW=peso corporal (kg)
ED =
C x IR x CF x EF
BW
Tasas de ingestin (ATSDR 1992)
Adultos: 2 L/da
Nios: 1 L/da
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 21
Exposicin por ingestin: Alimentos
Tasas de Ingestin.
Depende del alimento.
Vara entre la poblacin.
La ecuacin puede ser usada para los
medicamentos tradicionales, remedios herbarios,
etc.
ED =
C x IR x CF x EF
BW
Donde: ED=dosis e. exposicin (mg/kg/da) CF=factor conversin (=1 kg/1.000 g)
C=concentracin exposicin (mg/kg) EF=factor exposicin (frecuencia)
IR=tasa ingestin (g/da) BW=peso corporal (kg)

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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 22
Exposicin por ingestin : Suelo
Ingesta accidental:




Tasas de ingestin
Adultos: 100 mg/da
Nios: 200 mg/da
Pica de los nios: 5.000 mg/da (slo fase aguda)
ED =
C x IR x CF x EF
BW
Donde: ED=dosis e. exposicin (mg/kg/da) CF=factor conver. (=1 kg/1.000.000 mg)
C=concentracin exposicin (mg/kg) EF=factor exposicin (frecuencia)
IR=tasa ingestin (mg/da) BW=peso corporal (kg)
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 23
Exposicin por contacto cutneo
Contacto con suelo o agua contaminada





La absorcin vara con el contaminante
y el medio.
La Gua de evaluacin de riesgos
de la EPA aporta ms detalles.
ED =
C x AR x CF x EF
BW
Donde: ED=dosis e. exposicin (mg/kg/da) CF=factor conversin (depende)
C=conce. exposicin (mg/kg o g/L) EF=factor exposicin (frecuencia)
IR=tasa absorcin drmica (g/da) BW=peso corporal (kg)
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 24
Dosis exposicin (ED) vs.
dosis absorbida (AD)
AD = ED x (factor biodisponibilidad)
Factor biodisponibilidad (<1) vara con:
Ruta de exposicin (ingestin vs. inhalacin).
Matriz de exposicin (diferentes tipos de suelos o alimentos).
Contaminante.
Factores de biodisponibilidad para el arsnico.
En agua potable: 6090% biodisponible.
En suelo: <35% biodisponible.
En aire: datos de absorcin insuficientes.
No hay consenso en los valores de los factores
de biodisponibilidad.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 25
Qu hemos aprendido?
Informacin sobre el arsnico.
Importancia de las diferentes formas: orgnicas vs.
Inorgnicas.
Niveles tpicos encontrados en el medio ambiente.
Clculo de las exposiciones.
Ecuacin general de exposicin.
Ecuaciones para cada ruta especfica: inhalacin,
ingestin, y contacto cutneo.
Dosis de exposicin vs. dosis absorbida.
Aplica estos conceptos al Estudio de caso prctico.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 26
Ejercicios en grupo
Objetivos
Aplicar las ecuaciones de dosis exposicin.
Interpretar los resultados de los clculos obtenidos.
Revisin de las instrucciones
Trabajar en grupos pequeos.
Usar la hoja de clculo para el clculo de la exposicin.
Las soluciones se entregarn al final de clase
Importante:
Los datos presentados en este estudio de caso son de un sitio
hipottico. Estos datos no pueden aplicarse a otros sitios que se estn
evaluando.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 27
Ejemplo: Clculo #1
Ingestin de tierra entre adultos:





Resultado: 0.000057 mg As/kg peso corporal/da (o
mg/kg/da)
ED =
C x IR x CF x EF
BW
( ) peso kg
suelo mg
suelo kg
da
suelo mg
suelo kg
As mg
ED
70
000 , 000 , 1
1
100 40
|
|
.
|

\
|
|
.
|

\
|
|
|
.
|

\
|
=
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 28
Ejemplo: Clculo #2
Ingestin de verduras en nios:






Resultado: 0.00024 mg As/kg peso corporal/da
(o mg/kg/da)
ED =
C x IR x CF x EF
BW
( ) corporal peso kg
As g
As mg
ver g
ver kg
da
ver g
ver kg
As g
ED
20
000 , 1
1
. 000 , 1
. 1 .
60
.
80
|
|
.
|

\
|
|
|
.
|

\
|
|
.
|

\
|
|
|
.
|

\
|
=

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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 29
Solucin: Exposicin en nios
Va Dosis (mg/kg/da) Porcentaje del total
Ingestin de tierra 0.00040 0.8%
Agua potable 0.045 86.0%
Ingestin de arroz 0.0030 5.7%
Ingestin de verduras 0.00024 0.5%
Ingestin de otros
granos
0.00050 1.0%
Ingestin de pescado 0.0032 6.1%
Dosis total 0.052 100%
Nota: Pueden ocurrir exposiciones adicionales de otras fuentes y/o alimentos.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 30
Solucin: Exposicin en adultos
Va Dosis (mg/kg/da) Porcentaje del total
Ingestin de tierra 0.000057 0.2%
Agua potable 0.026 86.5%
Ingestin de arroz 0.0017 5.8%
Ingestin de verduras 0.00011 0.4%
Ingestin de otros granos 0.00029 1.0%
Ingestin de pescado 0.0018 6.2%
Dosis total 0.030 100%
Nota: Pueden ocurrir exposiciones adicionales de otras fuentes y/o alimentos
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 31
Pregunta #1
Un responsable local te pide que le describas
cul es la va de exposicin al arsnico ms
importante en esta comunidad. Escribe una
frase o dos diciendo cmo les responderas.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 32
Respuesta #1
Muchas respuestas son aceptables, tales como:
El 86% de la exposicin total al arsnico se
produce a travs del agua potable. Este arsnico
tiene un origen natural.
El 86% del arsnico que ingieren los residentes
proviene del agua potable y tiene un origen natural.
El 86% de la exposicin total al arsnico proviene
del agua potable. La cantidad de arsnico
proveniente del resto de las vas de exposicin
suponen menos del 15%.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 33
Pregunta #2
Algunos miembros de la comunidad
preocupados por la exposicin al arsnico te
preguntan por tu opinin sobre el papel que
juega la ingestin de pescado en comparacin
con la que juega la ingestin de arroz, a la
exposicin total. Qu les diras?.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 34
Respuesta #2
Las dosis de exposicin por ingestin de arroz y
por ingestin de pescado son comparables.
El arsnico en el pescado es
predominantemente orgnico y generalmente
no-txico.
Por lo tanto, ingerir arroz contribuye ms que
ingerir pescado a la exposicin global a las
formas de arsnico de mayor inters para la
salud.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 35
Pregunta #3
Las autoridades locales estn conscientes de
que, para la caracterizacin de la exposicin al
arsnico en esta comunidad, no se han recogido
muestras de aire ambiental. Te preguntan si
muestrear el aire es un gasto que merezca la
pena. Cmo les responderas? Apoya tu
respuesta con los clculos que consideres
adecuados.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 36
Respuesta #3
Una aproximacin es asumir una concentracin
promedio en el aire de 28 ng/m
3
; el lmite superior de la
gama de valores encontrados usualmente en el aire de
un entorno rural.
Bajo esta hiptesis, la exposicin por inhalacin para
adultos debera ser slo 0.0000088 mg/kg/da (<0.1%
de la dosis de exposicin total al arsnico).
En este caso, el muestreo del aire no sera una manera
eficiente de usar los recursos, dado que tenemos la
seguridad de que no hay fuentes importantes de
emisin en el rea.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 37
Pregunta #4
Suponga que un estudio realizado en esta
comunidad identifica un medicamento
particular tradicional que es usado slo para
adultos y que contiene arsnico en una
concentracin de 600 mg/kg. Qu tasa de
ingestin causara la dosis de exposicin del
medicamento tradicional que fuese igual a la
dosis de exposicin del agua potable? Crees
que es concebible que personas adultas sean
capaces de ingerir medicamentos tradicionales
en estas cantidades?.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 38
Respuesta #4
Los adultos necesitaran ingerir 3 g/da del
medicamento para alcanzar esa dosis.
No es una tasa de ingestin alta:
Se sabe que los adultos en algunas poblaciones de
Asia meridional ingieren 10 gramos de especias por
da en su dieta.
Es posible que los adultos puedan alcanzar esta tasa
de ingestin por cortos periodos de tiempo.
La concentracin de arsnico en este ejemplo
(600 mg/kg) ha sido observada en medicinas
homeopticas.
World
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 39
Pregunta #5
Una mdico local est preocupada por los efectos del
arsnico que ha observado en los miembros de la
comunidad. La mdico obtiene una copia de los
resultados de los muestreos ambientales llevados a
cabo y comprueba que, de todos los alimentos
analizados, el pescado es el que tiene los niveles de
arsnico ms altos. Te pregunta sobre la necesidad
de editar un folleto con consejos sobre el consumo del
pescado del ro local con el objeto de reducir la
exposicin al arsnico. Qu le responderas? Qu
factores deberan ser tenidos en cuenta de cara a
llevar a cabo tal accin?.
World
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 40
Respuesta #5
Dos aproximaciones podran servir para
responder a esta pregunta.
Clculo de la dosis estimada de exposicin:
Slo se reducira el 6% de la exposicin.
Se reducira la exposicin para la menos txica de
las formas - la orgnica.
Otros factores a considerar:
Beneficios nutricionales de comer pescado.
Costos sociales y econmicos de poner en prctica
consejos sobre el consumo de pescados.
World
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 41
Pregunta #6
Una nueva tecnologa basada en la filtracin
est disponible en el mercado y es capaz de
reducir en un 60% el arsnico del agua
potable. Qu reduccin en exposicin total al
arsnico se obtendr en los adultos si esta
tecnologa es puesta en prctica en la
localidad?
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 42
Respuesta #6
Esta tecnologa de filtracin debera reducir la
exposicin total al arsnico en adultos de 0.030
mg/kg/da a 0.014 mg/kg/da.
Se obtiene un 53% de disminucin en la
exposicin total al arsnico.
En este caso, el agua potable presenta las
mayores posibilidades para reducir la
exposicin.
World
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 43
Pregunta #7
Comente sobre las exposiciones a travs de la
ingestin aguda de tierra que puede
experimentar un nio con pica. Cul es la
ingesta diaria (g/da) de arsnico a travs de la
va de exposicin de Ingestin de tierra de un
nio con pica? Qu proporcin representa
esta ruta de exposicin respecto a la ingesta
diaria total de este nio? Considerando todos
los factores mencionados en este curso,
apoyaras el desarrollo de ms investigaciones
sobre los nios con pica en esta comunidad?
World
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 44
Respuesta #7
Usamos la tasa de ingestin habitual de 5,000 mg/da.
Para una exposicin aguda, el nio con pica tiene una
ingesta por esta va de 200 g/da, que es 25 veces
ms alta que la de los nios sin este comportamiento.
En este caso, la ingesta procedente de la ingestin de
tierra (0.2 g/da) representa el 16% del total de la
ingesta diaria de arsnico para los nios con pica (1.2
g/da).
Esta ruta es relativamente poco importante en este
caso, porque slo una pequea fraccin del arsnico
del suelo est biodisponible.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 45
Pregunta #8
Calcula la ingesta media diaria (en unidades
de g/da) para nios y adultos. Compara
estas ingestas diarias con el rango de las
ingestas diarias normales publicadas por la
OMS. Explica por qu los nios tienen una
ingesta menor que la de los adultos a pesar de
que tienen una mayor dosis de exposicin que
los adultos.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 46
Respuesta #8
Ingestas medias diarias
Nios = 1,050 g/da
Adultos = 2,080 g/da
Considerablemente ms alta que la gama tpica de
ingestas diarias (30 a 200 g/da) establecidas por
OMS
Los nios tienen una dosis de exposicin ms
alta porque se expresan en relacin al peso
corporal que en ellos es ms pequeo.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 47
Pregunta #9
Un funcionario del gobierno con
responsabilidades en la toma de decisiones
sobre la gestin de riesgo te solicita un breve
resumen escrito que describa tus clculos de
las dosis de exposicin y su significado.
Escribe una respuesta de 3 4 frases para
esta solicitud.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 48
Respuestas #9
Pueden ser aceptadas diferentes respuestas
Un ejemplo:
Los residentes estn expuestos al arsnico de
origen natural en el aire que respiran, el agua que
beben y los alimentos que comen. La mayor parte de
la exposicin (86%) procede de las fuentes de agua
potable. Hacer frente a la contaminacin del agua
potable representa la mejor oportunidad para reducir
la exposicin total. Se debern evaluar las
implicaciones para la salud pblica de los niveles
actuales y futuros antes de decidir qu exposiciones
deben ser reducidas.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 49
Estudio de caso: Perspectiva
Dosis de exposicin total al arsnico:
Nios = 0.052 mg/kg/da
Adultos = 0.030 mg/kg/da
Han sido observados efectos en la salud en
humanos a estos niveles, entre los que se
encuentran los siguientes:
Efectos cutneos
Efectos neurolgicos
Efectos cardiovasculares
Cncer
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 50
Qu es lo siguiente?
Este estudio de un caso prctico ha evaluado la
exposicin en un lugar perfecto (ideal)
Las evaluaciones reales tienen muchas otras
consideraciones:
Calidad y representatividad de las muestras.
Sensibilidad de los mtodos analticos.
Evaluacin de los efectos en salud.
Identificacin de los datos que faltan.
IMPORTANTE:
Las decisiones finales sobre las condiciones del lugar no deberan tomarse
exclusivamente a partir de la evaluacin de la exposicin. Otros factores han
de ser considerados.
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 51
Objetivos del curso: Revisin
Caracterizar la exposicin al arsnico, en sus
diferentes formas, proveniente de las diferentes
vas de exposicin, incluyendo la inhalacin del
aire ambiente y la ingestin de agua potable,
suelo, alimentos y uso de medicamentos
tradicionales.
Entender el clculo de la dosis estimada de
exposicin.
Comprobar cmo la evaluacin de la exposicin se
relaciona con los procesos de evaluacin de la salud
pblica.
World
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 52
Ecuacin de dosis de exposicin
estimada
ED =
C x IR x CF x EF
BW
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 53
Qu hemos aprendido?
Informacin sobre el arsnico:
Orgnico vs. Inorgnico.
Niveles tpicos en el medio ambiente.
General:
Cuantificar la dosis de exposicin.
Ecuaciones para cada una de las vas de exposicin.
Caracterizar la dosis absorbida (biodisponibilidad).
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Exposicin total al arsnico: Estudio de un caso 54
Cmo pueden ser usados los datos
de exposicin?
Evaluando las implicaciones en salud de la
exposicin.
Pueden ser necesarias acciones en materia de
salud pblica, como:
Medidas de reduccin de la exposicin.
Educacin para la Salud.
Participacin de la comunidad.