Estado de Choque

Servicio de Ciruga General - Hospital General de Zona No. 11

Dr. Julio Csar Daz Barriga Residente de Primer Ao de Ciruga General

Objetivos

Definir choque y aplicar la definicin a la practica clnica Reconocer el sndrome de choque y correlacionar los signos agudos del paciente con el grado de volumen deficiente Conocer la importancia de la identificacin temprana y control de la causa de hemorragia. Comparar y contrastar la presentacin clnica de los diferentes tipos de choque Describir el manejo y evaluacin del choque Reconocer las respuestas fisiolgicas para reanimar al paciente y evitar complicaciones 3

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Antecedentes Histricos

El choque es la manifestacin del trastorno grave de la maquinaria de la vida, Samuel V. Gross, 1872 El organismo intenta mantener la constancia del ambiente interno contra las fuerzas externas que alteran el medio interno, Claude Bernard, 1865

4 Samuel D. Gross, M.D., A Bibliography (1834-1887); Claude Bernard, M.D., A Bibliography (1813-1878)

Antecedentes Histricos

Es la caracterstica de un organismo vivo de regular las funciones internas para mantener una condicin estable y constante: homeostasis, Walter B. Cannon, 1872

Claude Bernard, M.D., A Bibliography (1813-1878)

Crea en un factor txico el cual condicionaba vasodilatacin e hipotensin.

Antecedentes Histricos

Alfred Blalock, propuso que el estado de choque se acompaaba de un gasto cardaco reducido por perdida de volumen y no por un factor txico.

Propuso: choque hipovolmico (1927), vasgeno, cardigeno y neurgeno.

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Alfred Blalock, M.D., A Bibliography (1899-1964)

Antecedentes Histricos

Mayores avances en el siglo XX dilucidando la respuesta metablica y celular.

Conceptos Actuales

Conceptos Actuales

Consiste en la perfusin inadecuada de los tejidos, marcada por descenso en el aporte de los sustratos metablicos requeridos y eliminacin insuficiente de los productos de desecho celular. Implicando falla del metabolismo oxidativo que puede incluir defectos en el aporte, transporte y utilizacin del oxgeno
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Conceptos Actuales

Choque circulatorio significa de manera general, un inadecuado flujo sanguneo a traves del cuerpo, propiciando dao tisular debido a un aporte bajo de nutrientes y oxgeno a las celulas.

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generalidades

Generalidades

Paso Inicial: Reconocer Su Presencia. Segundo Paso: Identificar la Probable Causa del Estado de Choque.

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Generalidades

Choque? No existen laboratorios para su diagnostico. Basado en apreciacin clnica.

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Generalidades

Que lo propicia?
Relacionado al mecanismo de lesin. Hipovolmico el ms frecuente. Identificando el proceso, inicia la responsabilidad del tratamiento aunado a la identificacin de la causa.

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clasificacin

Clasificacin

Hipovolmico Consecuencia de prdida de volumen sanguneo circulante: prdida de sangre entera, plasma, lquido intersticial o una combinacin.

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Clasificacin

Vasgeno Atenuacin de la resistencia dentro de los vasos de capacitancia, observado a menudo en la septicemia.

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Clasificacin

Neurgeno Lesin medular o anestesia raqudea que favorecen perdida de tono vascular simptico.

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Clasificacin

Cardigeno Se atribuye a falla del corazn como bomba. (Arritmias o IAM)

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Clasificacin

Obstructivo Disminucin del llenado de los (Tanponalle, Neumotorax a Tensin) ventrculos.

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FISIOPATOLOGA

Fisiopatologa

Inician por la hipoperfusin hstica y el dficit de energa celular. Respuesta proporcional a duracin y grado del choque. El objetivo primario es mantener la perfusin cerebral y coronaria. La respuesta se basa en seales aferentes y eferentes (neuroendocrinas, metablicas, inflamatorias e inmunitarias)

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Fisiopatologa

Respuesta Neuroendocrina: Fase Compensanda Persiste Hipoperfusin: Fase de Descompensacin Colapso Cardiovascular: Fase Irreversible

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Fisiopatologa

Seales Aferentes:

Recibidos en el SNC, activan las respuestas efectoras: expandir, conservar volumen, mantener requerimientos de oxgeno y homeostasis.

Origen:
Sensacin de dolor vas espinotalmicas, baroreceptores (aurcula, cayado artico y cuerpos carotdeos)

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Fisiopatologa

Seales Eferentes: Respuesta Cardiovascular:

Reduccin del retorno venoso y disminucin del gasto cardaco: Cronotropismo y Inotropismo (+) / Vasoconstriccin Venosa y Arterial Redistribucin: Intestino, Riones y Piel (-) / Corazn y Cerebro (+)

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Fisiopatologa

Seales Eferentes: Respuesta Hormonal:

Activacin del SNA y el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenales. (Cortisol estado catablico) Sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Respuesta hipovolemica: ADH (Vasoconstrictor Mesentrico Potente).

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Fisiopatologa

Homeostasis Circulatoria Precarga:

El retorno venoso al corazn genera tensin telediastlica en la pared ventricular, determinante importante en el gasto cardaco.
Flujo Arteriolar (-) = Contraccin Msculo Liso Venoso = Retorno Venoso (+) = Aumento Llenado Ventricular.

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Fisiopatologa

Homeostasis Circulatoria Contraccin Ventricular:

Frank-Starling: Fuerza=Precarga. (Alterado en enfermedades cardacas)

Poscarga:
Fuerza de resistencia al trabajo del miocardio durante la contraccin.

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Fisiopatologa

Homeostasis Circulatoria Microcirculacin:

En caso de hemorragia las arteriolas se constrien. En caso de choque neurgeno o septicemia se dilatan.

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Fisiopatologa

Homeostasis Circulatoria

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Fisiopatologa

Efectos Metablicos La mayor parte de ATP se genera mediante metabolismo

aerbico

Migracin a metabolismo anaerobico y gluclisis.

Aumento del lactato = Acidosis Intracelular.

Todos estos mecanismo pueden conducir a la lesin irreversible y muerte celular.

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formas de choque

Mortalidad

Choque Sptico - 35 - 40% Choque Cardiognico - 80 -90% Hipovolmico - Variable

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Choque Hipovolmico

Hemorrgico Trauma STDA Y STDB Ruptura o diseccin artica Pancreatitis hemorrgica Prdida de lquidos Diarrea / Vmito Quemados Inadecuada reposicin de prdidas insensibles
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Choque Hipovolmico

Cambios Clnicos (25-30% perdida): Paciente agitado Extremidades fras, pegajosas Taquicardia Ausencia de pulso o debilidad de estos Hipotensin En los jvenes es variable la tensin arterial.
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Choque Hipovolmico

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Choque Hipovolmico

Objetivos de Tratamiento: Asegurar las vas respiratorias. Controlar origen de la hemorragia. Reanimacin del volumen intravenoso.

(Hemoderivados son esenciales = Hb 7 -9g) Iniciar 1-2L en Bolo Adultos y Nios 20ml x Kg. (Isotonica adultos y Ringer Lactato Nios)

En los jvenes es variable la tensin arterial.

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Choque Hipovolmico

Volumen Circulante: 60cc x kg 70kg = 4200cc

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Choque Hipovolmico

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Choque Hipovolmico

SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLMEN CIRCULANTE

(en paciente con sangrado activo)

HEMODILUCION
COAGULOPATIA HIPOPERFUSION TISULAR

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Choque Sptico

Es un resultado de la disfuncin del endotelio y la vasculatura

secundaria a mediadores y clulas inflamatorias circulantes.

Desequilibrio entre microbio = hospedador.

Aumentan los mediadores histicos y endoteliales: flujo sanguneo

(+), efectos de macrfagos y neutrfilos (+)

Oxdo Ntrico.
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Choque Sptico

Es el ms frecuente De 700,000 casos de sepsis en U.S.A hay 210,00 defunciones. (30-50% mortalidad) SRIS = Temp > 38C o < 36C FC > 90xmin FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg Leucocitos > 12,000cells/mm3 < 4,000cells/mm3 > 10% bandas SEPSIS = Sitio de Infeccin Identificado
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Choque Sptico

Diagnostico:

SRIS + Hipotensin. Identificar paciente con riesgo. Fiebre Valoracin de heridas. Catteres intravasculares y/o cuerpos extraos.

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Choque Sptico

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Choque Sptico
Objetivos de Tratamiento: Asegurar las vas respiratorias. Evitar colapso respiratorio. Reanimacin del volumen intravenoso. Antibiticos empricos. Control de la fuente u origen. (Drenaje, quirrgico, desbridacin, etc.) Vasopresores. Corticoides? Anticuerpos antiendotoxina y citocinas, antagonistas de receptores de citocinas? = Respuesta inmunitaria.
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Choque Cardigeno
CARDIOGENICO Complicacin del IAM 80 90% mortalidad CAUSAS: Miopatas: IAM, Sepsis Arritmias: FA, FV, TV, BAV-III Alteraciones mecnicas: valvulopatas, ruptura de msculo miocardico, papilares y o cuerdas tendinosas, contusin miocrdica, insuficiencia mitral aguda, comunicacin interventricular, Obstructivas: TEP masiva, neumotrax a tensin, tamponade, pericarditis, hipertensin pulmonar severa.
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Choque Cardiogenico
Objetivos de Tratamiento: Asegurar las vas respiratorias. Evitar colapso respiratorio. Apoyo a circulacin. Administracin razonable de lquidos. Corregir anormalidades de electrolitos. Farmacos inotrpicos. (Gasto Cardaco) = Apoyo circulatorio mecnico con bomba con globo intraartico. IAM = Reducir impulsos simpaticos del dolor para mejorar funcin cardiaca.
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Choque Cardiogenico

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Choque Cardiogenico
AMINAS VASOACTIVAS

Dopamina

5 15 mcg/kg/min/iv

Dopa: 1-5 mcgr/kg/min (Flujo Renal (+)) Beta: 5-10 mcgr/kg/min (Resistencias Perifricas (+)) Alfa: >10 mcgr/kg/min (Falla de Bomba)

Dobutamina

2 20 mcg/kg/min/iv (Gasto Cardaco (+) y Vasodilatacin) Norepinefrina - 0.5 30 mcg/min/iv Nitroglicerina - 10 20 mcg/min/iv Nitroprusiato 0.5 5 mcg/min/iv (c)StartYourDoc.com

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Choque Cardiogenico

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Choque Cardiogenico
TAMPONADE Acumulacin de liquido pericardico a baja presin AGUDO ruptura de aorta, trauma, por invasin Hipotensin severa, disnea, PVC, RsCs velados SUBAGUDO neoplasias, uremia, idiopatico Asintomatico o presentar disnea, dolor torcico, edema perifrico, fatiga Trada de Beck Ingurguitacin Yugular, Hipotensin y Ruidos Cardacos Velado o Matdez
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Choque Cardiogenico

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Choque Distributivo
DISTRIBUTIVO (RVS)

SEPSIS SRIS: pancreatitis, quemaduras, trauma. ANAFILACTICO TOXICO : picaduras de insectos, reacciones transfusionales, medicamentos NEUROGENICO

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Choque Anafilactico
CHOQUE ANAFILACTICO Es una respuesta inflamatoria sistemica a un estimulo exgeno

ETIOLOGIA: DROGAS: antibiticos, antiinflamatorios, anticancergenos, IECAS. Veneno de insectos Medio de contraste Productos sanguineoas Alimentos: mariscos, lcteos, nueces
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Choque Anafilactico
CHOQUE ANAFILACTICO Que pone en riesgo la vida? BRONCOESPASMO

ASFIXIA POR EDEMA DE LA VIA AEREA SUP.

COLAPSO CARDIOVASCULAR

Aumento de la permeabilidad capilar Alteraciones en las resistencias vasculares perifricas Depresin miocrdica
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Choque Anafilactico
TRATAMIENTO CHOQUE ANAFILACTICO MANEJO INICIAL Epinefrina - 0.5 1 ml / IV o endotraqueal Glucagon - 1 mg / IV Lquidos intravenosos (cristaloides) Difenhidramina - 25-50 mg / IV / 4-6hrs Cimetidina u otro bloqueador H2 - 300mg / IV / 8hrs Hidrocortisona - 100mg / IV / 6 hrs Beta agonistas en MNB Vasopresores

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monitoreo clnico

Manejo Adecuado?
Tensin arterial regresa a la normalidad Disminuye la FC Aumenta la cantidad de orina El cido - base es normal Lactato en niveles normales
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Conclusiones
TRATAMIENTO
HIPOVOLEMICO CARDIOGENICO DISTRIBUTIVO

VOLUMEN + PRODUCTOS HEMATICOS

VOLUMEN + INOTROPICOS

VOLUMEN + AMINAS VASOACTIVAS