Hipertension secundaria

Medicamentos: estrogenos, esteroides, ciclosporina, AINES Enfermedad renal crnica Aldosteronismo primario Enfermedad renovascular Sndrome de Cushing Feocromocitoma Coartacin de la aorta Enfermedad tiroidea Hipertensin asociada al embarazo

Clasificacin de la HTA

Sptimo reporte de la Reunin Nacional del Comit de Prevencin, Deteccin y Tratamiento de la HTA. Adultos mayores de 18. Agosto 2004.

Estratificacin de los factores de riesgo cardiovascular

Hipertensin * Diabetes *: >=126 mg/dl. Normoglicemia: 110 mg/dl Fumar Sedentarismo Obesidad* :ndice de masa corporal >30kg/m2 Dislipidemias* Microalbuminuria Edad >55 hombre y 65 mujer Sexo masculino y mujer posmenopusica Historia familiar: mujer <65 aos y hombre <55 aos

** Sndrome Metablico

Modificaciones en el estilo de vida

Peder peso si hay sobrepeso (IMC 18,525Kg/m2 Limitar el alcohol (15-30ml de etanol)/da Aumentar el ejercicio aerbico Reducir el consumo de Na+ (6g de ClNa+) Aumentar la ingesta de K+ Adecuada ingesta de Ca++ y Mg++ Dejar de fumar y reducir las grasas saturadas y colesterol en la dieta

Antipertensivos. Clasificacin segn su sitio o mecanismo de accin

Diurticos:

Tiazidas: hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida Diurticos de asa: furosemida, bumetamida Diurticos ahorradores de potasio: amilorida, triamtireno, espironolactona, eplerenona Centrales : metildopa, clonidina Perifricos: bloqueantes alfa, beta y mixtos. Arteriales: hidralizina, minoxidil, diazoxido, fenoldopam Arterial y venoso: nitroprusiato

Simpticolticos:

Vasodilatadores directos:

Antipertensivos. Clasificacin segn su sitio o mecanismo de accin

Bloqueadores de canales de calcio:

verapamil, diltiazem, nifedipino, amlodipino, felodipino, etc.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina:

captopril, enalapril, lisinopril, etc.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II:

telmisartan, valsartan, irbesartan, candesartan, etc.

Inhibidores de la endopeptidasa: Omapaprilat
Antagonistas de la Endotelina-1: Bosentan

Futuros:

Metildopa
Prodroga, se metaboliza a alfa metildopamina alfa metilnorepinefrina (falso neurotransmisor) con actividad agonista alfa 2 a nivel central. Disminucion del flujo simpatico Reduccin de la RVP, la FC en ancianos. Puede haber retencin de Na+ y agua

Cintica: oral. Efecto mximo 6-8h. Transporte activo al SNC. T1/2 de 2 h. Excrecin renal como metabolitos. Duracin de accin de 24h.

Metildopa

Efectos Adversos: sedacin, astenia mental, depresin, boca seca, disminucin de la libido, hiperprolactinemia (ginecomastia y galactorrea), bradicardia severa (en disfuncion SA), colestasis y hepatotoxicidad (incluso hepatitis necrosante fatal), desarrollo de Ab contra GR(coombs+) en un 20% de los pacientes, anemia hemoltica (1-5%), leucopenia, trombocitopenia, sind. Tipo lupus, erupciones de piel, edema, fiebre con eosinofilia miocarditis, pancreatitis, parestesias, diarrea, mal absorcin.

Usos: HTA leve a moderada. HTA en embarazo. 250 mg-500 mg c/8-12 h.

ALFA BLOQUEANTES

Efectos Alfa:

1.-Receptores 1: Contraccin del msculo liso arterial y venoso. 2.- Receptores 2: Supresin de la emisin de impulsos simpticos, aumento del tono vagal, facilitacin de la agregacin plaquetaria, regulacin (supresin ) de la descarga de insulina e inhibicin de la liplisis y contraccin de algunas arterias y venas

ANTAGONISTAS ADRENERGICOS

Consecuencias del bloqueo 1 Cardiovascular: vasodilatacin arterial y venosa. de la Frecuencia cardiaca Tracto genitourinario masculino Relajacin del msculo liso en el trgono, esfnter de la vejiga urinaria y la prstata. Bloqueo de la sudoracin simptica Mucosa nasal: Congestin Consecuencias del bloqueo 2: Liberacin de NA y serotonina >Vasculatura perifrica Aumento de la secrecin de insulina.

Clasificacin:

Selectivos o no selectivos segn su afinidad por los receptores 1 y 2 Reversibles e irreversibles , segn la fuerza del enlace que forman con el receptor.

Betabloqueantes
Propiedades farmacolgicas: Especificidad:

Inotrpicos y cronotrpicos sobre el corazn y en todos tejidos que tienen receptores . Labetalol y carvedilol tienen efecto bloqueante. Independiente de la accin bloqueante. Inhiben la conductancia al sodio. Depresin directa de las fibras cardiacas. Efecto anestsico local.

Actividad estabilizadora de membrana:

Betabloqueantes

Actividad agonista parcial:

Acebutolol, pindolol. Modifican menos el metabolismo glucdico y lipdico?. Usos en Asma, ICC, Enf. Vascular perifrica?

Bloqueo 1 selectivo: Atenolol, metoprolol, acebutolol, esmolol, bisoprolol. Ventajas:

Menos alteracin del tono bronquial, vascular o uterino. Menos alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono y mantener Mejor efecto antihipertensivo al no bloquear la accin vasodilatadora 2

Betabloqueantes

Bloqueantes 1 selectivos con actividad agonista: Celiprolol, produce bloqueo 1 y efecto agonista en 2, con reduccin del gasto cardiaco y vasodilatacin perifrica.Util en broncopata o enfermedad vasoespstica o vasooclusiva.

Betabloqueantes
Farmacocintica: Buena absorcin VO. concentraciones mximas en 1 a 3 horas Metabolismo de primer paso variable. Buena distribucin Propranolol es el mas liposoluble y atraviesa bien la BHE. Vidas medias entre 2 y 5 horas, no reflejan bien sus efectos teraputicos. Pueden administrarse 1 o 2 veces al da. Propranolol y metoprolol son metabolizados por hgado, celiprolol, pindolol y atenolol se metabolizan menos y nadolol es excretado por orina sin cambios. Su t1/2 puede prolongarse en casos de IR.

Compuesto

ISA

Biodisp

Solub lipidica

Estabiliz membrana

T1/2 hrs

No selectivos
PROPRANOLOL NADOLOL PINDOLOL LABETALOL* TIMOLOL CARVEDILOL*, ** 0 0 + 0 0 0 25 35 75 20 50 25-35 +++ 0 +/+/0 ND ++ 0 +/+/0 0 3-5 10-20 3-4 4-6 3-5 7-10

* Bloqueo alfa 1, ** antioxidante

Selectivos
METOPROLOL ACEBUTOLOL ATENOLOL CELIPROLOL NEBIVOLOL ESMOLOL BISOPROLOL 0 + 0 +B2 + 0 0 40 10 50 30-70 12-96 80 ++ +/0 0/+ +++ + + +/+ 0 0 0 0 +/3-4 2-4 5-8 4-8 8-27 0,15 9-12

Betabloqueantes
.- Efectos metabolicos y endocrinos: Inhiben la liplisis y la glucogenolisis heptica. Potencian el efecto hipoglicemiante de la insulina y las sulfonilueras y enmascaran los sntomas de la hipoglicemia. las VLDL y HDL, modificando poco las LDL (menos los ISA+). Trigliceridos. Carvedilol mejora dicho perfil, posiblemente debido su efecto bloqueante y antioxidante Los ISA+ pudieran ser mas tiles en pacientes con bradicardia sintomtica y en pacientes con trastornos de los lpidos

Betabloqueantes
Aparato respiratorio: .- en la resistencia de las vas respiratorias, en pacientes susceptibles, incluso los 1 selectivos.
Ojos: reducen la presin intraocular, por disminucin de la produccin del humor acuoso Efectos varios: Por sus efectos sobre el msculo estriado, hacen desaparecer el temblor. Sus efectos sobre el SNC dependen de la solubilidad lipdica, pero muchos de ellos producen depresin.

Betabloqueantes
Usos teraputicos: HTA: eficaces y bien tolerados, solos o combinados con un diurtico o un vasodilatador, especialmente en blancos y jvenes. Cardiopatia isqumica: reducen las crisis y mejoran la tolerancia al ejercicio en la angina sobrevida del paciente con IM y limitan el tamao del infarto (metoprolol,atenolol, propranolol). Arritmias: supraventriculares y ventriculares. la respuesta ventricular en casos de flutter y fibrilacin. latidos ectopicos ventriculares si son precipitadas por catecolaminas (sotalol y propranolol) Otras afecciones cardiovaculares: volumen sistlico en cardiomiopatia obstructiva. Utiles en la diseccin del aneurisma artico (propranolol) .

Betabloqueantes

IC leve a moderada( grados I y II de la Clasificacin NYHA) .(carvedilol, metoprolol y bisoprolol) Glaucoma de ngulo abierto por va sistmica o tpica. El timolol es el mas usado por ser antagonista puro y no tener propiedades anestsicas locales Hipertiroidismo: por bloqueo de los adrenoreceptores y por inhibicin de la conversin perifrica de T4 a T3. El propranolol es especialmente eficaz

Betabloqueantes
Enfermedades neurolgicas: Propranolol la frecuencia e intensidad de los episodios de migraa. (bloqueo noradrenrgico, antagonismo 5HT1, efecto antiplaquetario). Otros: metoprolol y timolol) Temblor muscular espontneo y supresin alcohlica (propranolol). las manifestaciones somticas de la ansiedad Otro usos: la presin de la vena porta en pacientes con cirrosis. Propranolol y Nadolol la incidencia del primer episodio de varices esofgicas y la mortalidad asociada con hemorragias en los pacientes cirrticos.

Betabloqueantes
Reacciones adversas: El bloqueo 2 emperorar el asma o enfermedad broncoobstructiva. Crisis de insuficiencia vascular en enfermedad vascular perifrica. En IC o con IM deben utilizarse con precaucin Interacciones con verapamil: hipotensin grave, ICC, bradicardia y anormalidades de la conduccin. Efectos en SNC: sedacin, trastornos del sueo y depresin, raramente reacciones psicticas (compuestos mas liposolubles). Se preferirn los menos liposolubles ( atenolol o nadolol) . Modificacin de los lpidos plasmticos y aumento de la glicemia.

Betabloqueantes

Raros: exantema, fiebre y manifestaciones alrgicas y trastornos en la funcin heptica. Disfuncin sexual y alteraciones gastrointestinales. No se recomienda en pacientes diabticos insulino dependientes NUNCA deben suspenderse de manera sbita luego del uso crnico, pueden producirse ataques de angina e incluso IM en pacientes con cardiopatia isqumica.

regulacin en alza del nmero de receptores, por lo que si es necesario, debe hacerse una disminucin gradual de la dosis

Betabloqueantes
Precauciones y contraindicaciones:
Pacientes con asma bronquial o enfermedades

broncoespsticas IC descompensada Enfermedad heptica severa Bloqueo auriculoventricular de II y III grado Enfermedad del nodo sinusal Shock cardiognico Bradicardia severa

Betabloqueantes

Pacientes con trastornos de los lpidos plasmticos Pacientes diabticos o con hipertiroidismo ( por enmascarar los sntomas de la hipoglicemia y del hipertiroidismo Pacientes con enfermedad vascular perifrica: pueden precipitar o agravar los sntomas de la insuficiencia arterial, provocando claudicacin vascular, calambres y sensacin de frio o cansancio en las extremidades. Pacientes con sntomas de SNC: depresin, pesadillas, confusin, fatiga.

Vasodilatadores directos

Hidralazina Minoxidil Diazxido Nitroprusiato de sodio

Hidralazina

Derivado ftalazinico. Activa Guanilciclasa GMPc. Ca++ citosolico desde el reticulo sarcoplsmico, por IP3. Vasodilatacin arterial exclusivamente Activacin de mecanismos compensatorios: Taquicardia, retencin hidrosalina. Uso combinado con un beta bloqueante y un diurtico Cintica: oral. Metabolismo por acetilacin heptica (diferencias genticas). T1/2 2-4h, efecto por 8 h. Usos: HTA en combinacin. HTA en embarazo

Efectos adversos: Cefalea, nauseas, vmitos, taquicardia, hipotensin, edema. Angina en pacientes susceptibles (CARDIOPATIA ISQUEMICA). Sndrome tipo lupus (dosis altas). Anemia hemolitica, agranulocitosis, hepatitis.

Minoxidil

Prodroga: se metaboliza a sulfato de minoxidil en higado (forma activa) Mecanismo de accin: apertura de canales de K+, hiperpolarizacin de membrana e inhibicin de la entrada de Ca++. Vasodilatacin arterial exclusivamente muy potente (mas que hidralazina y diazoxido). Efectos compensatorios intensos. Cintica: oral BID, T1/2 4h, efecto por 24-48 h (se acumula en la pared vascular). Metabolismo heptico (conjugacin), excrecin renal. Usos: HTA severa y resistente a otros tratamientos, siempre combinada.

Efectos adversos: cefalea, enrojecimiento, taquicardia, edema, hipertricosis (reversible al suspender), derrame pericardico.

Diazoxido

Mecanismo de accin: apertura de canales de K+, hiperpolarizacion de membrana e inhibicin de la entrada de Ca++. Vasodilatacion arterial exclusivamente. Tambin inhibe la liberacin de insulina. Efectos compensatorios intensos.

Cintica: exclusivo EV. Unin a pp 90% (uso en bolo). T1/2 de 4-20h. Metabolismo heptico, excrecin renal.
Efectos adversos: taquicardia, edema, trastornos GI (nauseas, vmitos), hiperglicemia, hiperuricemia (inhibe la excrecin tubular), relajacin de msculo uterino. Usos: Emergencias hipertensivas, siempre combinada.

Nitroprusiato de sodio

Nitroferricianuro sdico. Vasodilatador arterial y venoso. Acta como donador de ONGMPc (estimulacin de la guanilciclasa) Ca++ intracelular. Disminuye pre y post carga, poca taquicardia Cintica: Uso exclusivo EV, muy potente, fugaz, T1/2 230min (bomba de infusin). Sensible a la luz. Captado por eritrocitos con formacin de Cianuro en higado se metaboliza con tiosulfato y produce tiocianato, eliminado por rin (t1/2 de 3 das).

Usos: De eleccin en emergencias HTA: ICC, encefalopata HTA, isquemia o hemorragia cerebral, aneurisma de aorta.
Toxicidad: hipotensin, nauseas, cefalea, mareos, sudoracion, palpitaciones. Luego de 24 h de uso, intoxicacin por CN y tiocianato: fatiga, anorexia, erupcion cutanea, alucinaciones, psicosis. Se remueve con hemodialisis

Estructura de la Angiotensina

Prorenina

endopeptidasa

Angiotensina 1-7

Angiotensina III

Angiotensina IV

Suprarrenal, Rin, SNC, SNP, Arterias, Corazn

Rin, Arterias, Corazn

NATRIURESIS

CRECIMIENTO Y DESARROLLO EMBRIONARIO

ANGIOTENSINA II AT 1

Suprarenal
Aldosterona

Rin

SNC

SNP

Arterias

Corazn

Descarga simptica
Vasopresina Constriccion Agua y Na+ Sed Apetito por sal

Frecuencia Contractilidad Remodelado

Agua y Na+

volumen circulante

RP

GC

ANGIOTENSINA II
RESISTENCIA PERIFERICA ALTERADA FUNCION RENAL ALTERADA

Efectos mediados por AT1

ESTRUCTURA CARDIOVASCULAR ALTERADA

.-vasoconstriccin directa.> neurotransmisicin noradrenrgica:> liberacin de NA< Recaptacin de NA> capacidad de respuesta vascular.- > descarga simptica en SNC.- Libercin de catecolaminas en medula suprarrenal Resultado: Respuesta presora rpida

.- Aumenta reabsorcin de Na.- Liberacin de Aldosterona.Hemodinamia renal alterada:Vasoconstriccin renal> neurotransmisin adrenrgica> tono simptico renal.-

Efectos no hemodinamicos:> Expresin de oncogenes> produccin de factores de crecimiento> sintesis de proteinas de matriz extracelular.- Efectos hemodinmicos:> postcarga> tensin de la pared Resultado:Hipertrofia y remodelamiento vascular y cardiaco

Resultado: Respuesta presora lenta

Sistema Calicrenas - Cininas

Pre-Calicrenas Calicrenas Plasmticas

HMW

ECA Bradicinina Calidina Pptidos inactivos

Ciningeno
LMW

Calicrenas Glandular o Tisular

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

Historia: Ferrerio y col. 1960 Pptidos o derivados. Inhiben sitio de accin de la Angiotensina II: AGN II y aldosterona y AGN I y renina y bradicininas. Clasificacin: Frmacos con grupo sulfidrilo: Captopril Frmacos con grupo dicarboxilo: enalapril, lisinopril, benazepril, quinapril, etc. Frmacos con fosforo: fosinopril.

Inhibidores de la ECA Estructura qumica

Angiotensina I
Endopeptidasa

IECA ECA

Productos inactivos

Angiotensina 1-7

Angiotensina II

Cininas

Oxido Factor Nitrico Prostaciclinas Hiperpolarizante

derivado de endotelio

SNS

Factores de crecimiento

Endotelina1 TXA2

Oxido Nitrico

Prostaciclina

Factor Hiperpolarizante derivado de endotelio

Relajacin Crecimiento

Contraccin Crecimiento

Relajacin Crecimiento

Inhibidores de la ECA. Cintica

Droga Captopril Enalapril Enalaprilat Fosinopril Cintica Usos Activo. Oral BID Prodroga. Oral OD. Activo,uso endovenoso OD. Oral. Excrecin heptica-renal Activo. Oral. OD Prodroga. Oral OD Droga Moexipril Perindopril Benazepril Trandopril Cintica Usos Prodroga Oral. OD Prodroga Oral. OD Prodroga Oral. OD Prodroga Oral. OD prodroga Oral. OD Comentarios VD elevado, las prodrogas se activan en hgado por hidroxilacin. Excrecin renal: captopril, enalaprilat, lisinopril, benazepril, imdaprilat. Exc. Renal y heptica: fosinopril y moexipril. Los alimentos disminuyen las concentraciones plasmticas de Captopril. Efecto acentuado en paciente con renina alta (ICC y dieta hiposdica).

Lisinopril

Quinapril

Ramipril

Captopril, enalapril, lisinopril y quinapril aprobados para ICC.

Inhibidores de la ECA. Efectos en ICC

ICC: hay aumento del eje RAA.Retencin de Na+ y agua Accin endo-para y autocrina de la Angiotensina hipertrofia patolgica, remodelado geomtrico
Efectos de los IECA: Los IECA disminuyen la mortalidad y evitan la progresin al mejorar la hemodinamia: Sistema simptico. FC postcarga y tensin sistlica GC. FSR Natriuresis aldosterona. Precarga por venodilatacin Revierten el remodelado ventricular por cambios en pre-postcarga y la fibrosis cardiaca inducida por aldosterona Indicados incluso en pacientes asintomticos

Inhibidores de la ECA. Efectos en IM

Cardiopata isqumica: Mejoran la hemodinamia. Prevencin del reinfarto Se atena el remodelado la mortalidad

Mejora la funcin endotelial. Estabiliza la rotura de la placa ateroesclertica

Efecto antitrombtico: aumenta el APT ( va bradicininas)

Inhibidores de la ECA. Efectos Adversos

Hipotensin , en casos de de ARP Tos-Edema angioneurtico Mareos Hiperkalemia: vigilar en IRC, diurticos ahorradores de K+ o suplementos, ancianos. IRA: pacientes con estenosis bilateral de la arterial renal o estenosis de rin nico. ICC grave Fetopticos: hipotensin fetal, anuria, IR, malformaciones, muerte fetal. Exantemas cutneos Proteinuria Disgeusia Neutropenia Glucosuria Hepatotoxicidad

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II (ARA II)

Receptores AT1: Ubicados en Miocardio, msculo liso vascular, unidad fetoplacentaria, rin, cerebro, zona glomerulosa suprarrenal, miometrio Responsable de los efectos de la Angiotensina II Frmacos: Losartan y Valsartan

Receptores AT2: Mdula adrenal, SNC y tejido fetal

Acciones de Angiotensina mediados por AT1

Vasoconstriccin Aldosterona: retencin de sodio y agua Crecimiento celular: hipertrofia patolgica Activacin de protooncogenes: c-fos y c-jun, FOS y JUN forman AP-1 expresin de genes de factores de crecimiento celular y protenas de matriz extracelular: remodelado de corazn y vasos. del Inhibidor del activador del plasmingeno (PAI-1) fibrinolisis defectuosa mayor riesgo de IM Aumenta la liberacin de catecolaminas

EFECTOS HORMONALES Y METABOLICOS DE IECA E INHIBIDORES AT1

IECA LOSARTAN RENINA Y ANGIOTENSINA

ALDOSTERONA

CALICREINAS Y PGs

TOS

HIPERKALEMIA

ACIDO URICO

Bloqueadores AT.

Mecanismo de accin: Bloqueo AT1 selectivo, sin efectos mediados por cininas. Equipotentes con IECA. Menos efectivos en negros. Disponibles tambin combinados con diurticos. Activos por VO. Metabolitos activos, ajuste renal (valsartan), ajuste heptico (losartan, valsartan). Dosificacin diaria. Usos: HTA en pacientes que desarrollen tos con IECA. Se esta estudiando su uso en ICC, IM y diabetes Efecto adversos: Hipotensin postural, vrtigo y erupciones cutneas. CONTRAINDICADOS EN EMBARAZO Y LACTANCIA por ser teratognicos. Hiperkalemia, disfuncin renal (idem IECA), angioedema (raro). Alto costo

Bloqueadores AT. Cintica

Droga Candesartancilexetil Eprosartan Metabolito activo candesartan no biodisponi bilidad 15% 13% alimentos no mnimo T1/2(h) 9 5-9 % union a proteinas 99 98 Dosis (mg) 16-32 300600

Irbesartan
Losartan Telmisartan Valsartan Olmesartanmedoxomil

no
exp3174 No No Olmesartan

60-80%
33% 30-60% 25% 26%

no
mnimo mnimo

11-15
2(6-9) 24 6 16

90
99 98 95 99

75-300
25-100 40-80 80-320 20-40

< 4050% no

CANALES DE CALCIO

VOLTAJE DEPENDIENTES: TIPOS L, N YT La mayora de las dihidropiridinas actan en los tipo L (lentos) Los tipo t estn relacionados con la actividad espontanea, crecimiento y remodelacin de corazn y vasos sanguneos. Ubicados en paredes arteriales y en el nodo AV y en sitios de liberacin de neurohormonas En el adulto se relacionan con hipertrofia, proliferacin subendotelial y engrosamiento del vaso sanguneo.

CANALES DE CALCIO

CANALES UNIDOS A LIGANDOS DE LA NEUROTRANSMISION (RECEPTORES ): Con formacin de ITP, liberacin de Ca++ intracelular, lo que produce mas entrada de Ca++ extracelular

RECEPTORES DEPENDIENTES: permiten la entrada de Ca++ extracelular en respuesta a la ocupacin del receptor
COTRANSPORTE DE NA+.

Bloqueadores de los canales de calcio

Bloquean la entrada de calcio a travs de los canales dependientes de voltaje tipo L en las membranas del msculo liso. En el msculo cardiaco bloquean la entrada de Ca++ en la fase 2 (meseta) del potencial del accin actando en el sistema de conduccin (nodos SN y AV). Vasodilatan coronarias

Antianginosos, antihipertensivos, antiarritmicos.

Clasificacin: Derivados fenilalquilaminas: verapamil Benzotiazepinas: diltiazem Dihidropiridinas: nifedipina, Amlodipina, felodipina, isradipina, nitrendipina, nimodipina, nisoldipina, lacidipina.

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS CALCIOANTAGONISTAS

Disminuyen la RP y la PA, son antihipertensivos potentes Mejores en HTA de renina baja Tienen efecto diurtico y natriurtico, no modifican K+ FC: dihidropiridinas de accin corta la . Los de accin prolongada no la modifican Efecto nefroprotector: mejoran FSR y FG, protegen el rin contra efectos de vasoconstrictores Estimulan Calicreinas, PGs y ON

EFECTOS FARMACOLOGICOS DE LOS CALCIOANTAGONISTAS

Vasodilatan coronarias y oferta de 02 (uso como antianginosos). Prolongan el PR refractario del nodo AV (verapamil). Efecto cronotrpico negativo: FC: uso como antiarritmicos. Efecto inotrpico negativo(verapamil) Disminuyen postcarga por disminucin de la RP. Disminucin de actividad plaquetaria

Bloqueadores de los canales de calcio

Cintica: diferencias en t1/2, VO, biodisponibilidad variable, metabolismo heptico. Preparaciones de liberacin prolongada (nifedipina, isradipina, felodipina, lacidipina). Verapamil y dialtiazem uso EV-oral. Nifedipina: comienzo 20 min, max 1 h y dura 6 h. tiles en HTA leve-moderada como monoterapia
Mas sensibles ancianos y HTA renina baja: negros y latinos. No alteran lpidos, aldosterona ni glicemia No afectan la funcin bronquial.

Farmacocintica de los Calcioantagonistas

Verapamil Diltiazem Nifedipina Amlodipina Nitrendipina Felodipina

Absorcin% Biodispi Nibilidad % T1/2 horas Unin a pp

>90 10-30

>90 30-60

>90 30-60

>95 50-90

>80-90 20

>90 20

3-7 >90

3-6 >90

2-3 >90

35-50 99

8 >90

11-16 99

Metabolismo heptico
Metabolitos activos

+++
si

+++
si

+++
si

+++
no

`+++
?

+++
si

Efectos de los calcioantagonistas

Droga FC y catecol Contracti lidad Conduccin y automaticidd Vasodilatacion Usos y efectos adversos

Verapamil
Diltiazem

/
/

++
++

Edema, cefalea, bradicardia, constipacin, bloqueo AV, ICC, frecuencia urinaria .Uso en angina y arritmias (verapamil) Edema, mareos, cefalea, hipotensin, taquicardia, trastornos gastrointestinales, empeoramiento de la ICC (menos felodipinaamlodipina). Amlodipina, nicardipina y nifedipina aprobadas para angina

Nifedipina
Nitrendipina Nicardipina Amlodipina Felodipina

/
/ / / /

+++
+++ +++ +++ +++

Bloqueadores de los canales de calcio

Interacciones: Verapamil aumenta niveles de digoxina (40-50%). Otros: diltiazem, nifedipina, nitrendipina, felodipina. Verapamilbetabloqueantes: efecto de 1er paso, desplaza de pp. Verapamil y nifedipina aumentan la t1/2 de quinidina. Cimetidina: biodisponibilidad de verapamil, dialtiazem, nifedipina. Efectos adversos: V/D: inotropismo negativo y conduccin AV: bradicardia, bloqueo AV, ICC. Constipacin (verapamil). Dihidropiridinas: cefalea, taquicardia, edema de miembros inferiores. Vigilar dosis en ancianos (metabolismo hepatico <)

USOS DE LOS CALCIOANTAGONISTAS

ANTIHIPERTENSIVOS: Muy efectivos en HTA leve a moderada, solos o combinados. Nitrendipina en HTA severa. Particularmente tiles en la HTA sistlica aislada, pacientes ancianos, negros y latinos. Antiarrtmicos: verapamil y diltiazem. Antianginosos Fenomeno de Raynaud Profilaxis de la migraa ( nimodipina) Su uso en situaciones como IM, ICC y cardiomiopatia hipertrfica es discutido

USOS DE CALCIOANTAGONISTAS
Hipertensin Verapamil, diltiazem, nifedipina, almodipina, nicardipina

Angina Taquiarritmias supraventriculares ICC leve a moderada

Verapamil, diltiazem, amlodipina, nicardipina

Verapamil, diltiazem

Felodipina, amlodipina

Combinables con B bLoqueantes

Diltiazem, nifedipina, amlodipina, nicardipina

DIURETICOS
Los

mas utilizados Son derivados de las benzotiazidas (hidroclorotiazida) o de las sulfonamidas (clortalidona, metolazona, indapamida), con cierta actividad tipo inhibidores de la anhidrasa carbnica Mecanismo de accin:Actan a nivel del tbulo distal: inhiben el cotransporte Na+/Cl- en la membrana luminal. Secundariamente en el contorneado proximal: DIURESIS, NATRIURESIS Y CLORURESIS. Solo disponibles para uso oral

DIURETICOS TIAZIDICOS

Acciones: Aumentan la excrecin de Na+/Cl- y Mg+, produciendo orina hiperosmolar. HIPOKALEMIA: Inducen prdida de potasio: por intercambio con Na+, efecto adverso mas temido Disminuyen excrecin de Ca++ Disminuyen la RVP ( aumentan PGs) Efecto antihipertensivo:

Inicial: deplecin de volumen. Crnico: vasodilatacin Mayor efecto a dosis bajas: 12,5-25 mg de HTZ. Administracin diaria o interdiaria Mas potentes en negros, ancianos, obesos, fumadores, HTA sistlica aislada, HTA de renina baja o sobrecarga de volumen. Efectivos solos en el 50% de los pacientes HTA leve-moderada

DIURETICOS TIAZIDICOS

Cintica:
Absorcin oral Biodisponibilidad y Volumen de distribucin variable Larga duracin de accin. Eliminacin por filtracin y secrecin tubular (compiten por la secrecin con cido rico y otras drogas) Disminuyen la filtracin glomerular por efecto directo sobre vasos renales Otros efectos: Atenan la perdida de hueso en la mujer postmenopausica Parecen ser mas efectivos que los BB en prevenir el IM Diminuyen la sensibilidad a la insulina: aumento de la glicemia Aumento del cido rico en sangre Aumento de lpidos sanguneos: LDL, triglicridos

DIURETICOS, USOS TERAPUTICOS

Hipertensin: baratos, bien tolerados, efectivos ICC Hipercalciuria, pacientes con clculos por oxalato de calcio Diabetes inspida: por producir orina hiperosmolar Hidroclorotiazida: el mas usado. Metolazona: funciona incluso en IR Indapamida: tiene larga duracin de accin, til en IR, no produce hipomagnesemia y no afecta los lpidos sricos. Aumenta las PGs y disminuye los TX (efecto vasodilatador directo). Muchas veces combinados con BB, CCB, IECA y BAT.

DIURETICOS. EFECTOS ADVERSOS

Hipotensin Hiponatremia/hipocloremia Hipokalemia: precaucin en pacientes tomando digitlicos Hiperuricemia: por disminucin de la excrecin de cido rico Hipercalcemia Alcalosis metablica Hiperglicemia. Aumento de lipidos (LDL, triglicridos) Hipersensibilidad: erupciones de piel, fotosensibilidad Disfuncin erctil

Otros diurticos

Diurticos de asa: Furosemida, bumetanida, torsemida, Mecanismo de accin: Inhiben cotransporte de Na+/2Cl+/K+ en la rama ascendente de Henle. Producen deplecin de volumen muy acentuada y son de corta duracin de accin, por lo que no se usan en HTA, excepto si creatinina >2.5mg/dl. Aumentan la excrecin de Ca++. Uso oral-EV. Toxicidad: hipovolemia y desequilibrio hidroelectrolitico. Riesgo de ototoxicidad.

Ahorradores de potasio:

Otros diurticos

Inhibidores de canales de Na de tubulo distal y colectores: Triamtireno, amilorida (antagonismo

competitivo).

Antagonistas de la aldosterona: espirinolactona,

eplerenona.

Interfieren con la reabsorcin de Na en el tbulo distal y colectores, excretando Na y conservando K+. Poco efectivos solos. Se usan combinados con tiazidas. Va oral. Efectos adversos: Hiperkalemia. Hiperuricemia. Formacin de clculos renales y nefritis con triamtireno, trastornos gastrointestinales. Ginecomastia con amilorida. No deben combinarse con IECA ni BAT ni deben usarse en pacientes con IR.

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES

ANGINA BLOQUEANTES, CALCIOANTAGONISTAS, DIURETICOS, IECA IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS, DIURETICOS, BLOQUEANTES IECA, BAT, CALCIOANTAGONISTAS DIURETICOS, IECA, BLOQUEANTES, BAT, ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA BLOQUEANTES (no ISA), IECA ANTAGONISTAS DE ALDOSTERONA, CALCIOANTAGONISTAS IECA, BAT, BLOQUEANTES, DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS DIURETICOS,CALCIOANTAGONISTAS IECA

DIABETES

HIPERLIPIDEMIA

ICC

IM

ENF. RENAL

ASMA-EBOC

HTA sistlica aislada

DIURETICOS, CALCIOANTAGONISTAS

Tratamiento de la Hipertension
Modificaciones en el estilo de vida Objetivo:<140/90 mmHg <130/80 diabeticos y enf. renal Eleccion inicial de drogas

Sin enfermedad concomitante

Con enfermedad concomitante

Estadio 1 140-159/90-99 Tiazidas, IECA, BAT CCB, BB o combinaciones

Estadio 2 >160/100 2 drogas combinadas Tiazida + IECA o BB, etc

Droga para enf. Otra droga antihipertensiva, segun se necesite

No se logra objetivo Optimizar las dosis Considerar un especialista en HTA

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES. Efecto favorable

Angina Enf. Vascular ateroesclerotica Fibrilacin, taquicardia sinusal Diabetes tipo 2 Temblor espontneo Migraa Osteoporosis HTA preoperativa Hiperplasia prosttica IR (creatinina no >3mg/dl)

BB, CCB IECA BB, CCB (no dihidropiridinas) IECA BB no selectivos BB no selectivos, CCB (no dihidropiridinas Diurticos tiazidicos BB Alfa bloqueantes IECA, BAT

DROGAS USADAS EN HTA Y ENFERMEDADES CONCOMITANTES. Efecto desfavorable

Enf. Broncoespastica Depresin Diabetes Dislipidemia Gota Bloqueo 2do-3er grado ICC Enf. Heptica Enf. Vascular perifrica Embarazo IRC Enf. renovascular

BB bloq., agonistas centrales BB BB (no ISA), diureticos (alta dosis) Diureticos BB, CCB (no dihidropiridinas) CCB (exp. Amlodipina), bloq, BB Labetalol, metildopa BB IECA, BAT Diureticos ahorradores de K IECA (en estenosis bilateral de art. Renal), BAT.

Urgencia y Emergencia Hipertensiva

Urgencia: la PA debe ser reducida en horas. Paciente asintomtico con HTA severa (PAS>220mmhg o PAD>125mmhg). Generalmente no requiere tto endovenoso Emergencia: reduccin en 1 hora para evitar alta morbilidad o muerte. Paciente sintomtico: encefalopatia hipertensiva, nefropatia hipertensiva, hemorragia intracraneal, diseccin de aorta, edema pulmonar, angina inestable o IM y preeclampsia-eclampsia. Tratamiento Endovenoso Objetivo: bajar la PA no mas del 25% en 1-2 horas y luego a 160/100 mmhg en 2-6horas. Evitar nifedipina sublingual. Medicamentos: nitroprusiato, labetalol, esmolol, nicardipina, fenoldopam, enalaprilat, diazoxido, clonidina, captopril.

Drogas usadas en urgencias y emergencias

Droga Nitroprusiato Dosis 0.25-10 ug/kg/min Comienz o accin segundos Duracion de accion 3-5 min Comentarios El mas efectivo y facil de controlar.

Labetalol
Esmolol Enalaprilat

20-40mg c/10min (300mg)

500ug/min bolo, 25-200ug/kg/min 1.25 mg c/6h

5-10min
1-2min 15 min

3-6 h
<10 min 6h

Evitar en ICC y asma. Bradicardia, bloqueo. Hipotension

Efecto debil Evitar en ICC Hipotension excesiva, continuar oral

Furosemida
Diazoxido Nifedipina Clonidina Captopril

10-80 mg
50-150mg c/5-15 min (600 mg) 10 mg, puede repetirse en 30 min 0.1-0.2 mg c/h hasta 0.8mg 12.5-25mg

15 min
1-2 min 15 min 30-60 min 15-30 min

4h
4-24 h 2-6 h 6-8 h 4-6 h

Junto con un vasodilatador

Hipotension excesiva. Taquicardia, IM, hiperglicemia. Necrosis si extravasa Excesiva hipotension. IM, ACV, angina Puede ocurrir rebote Hipotension excesiva